王麗紅，錢齊宏，楊子良，閔 瑋，王 蓉，王玫玲

作者單位：215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科（王麗紅，錢齊宏，楊子良，閔瑋，王蓉，王玫玲）

銀屑病是一種慢性炎癥性、增生性皮膚病，以紅色丘疹或覆銀白色鱗屑的斑塊為特征，病程遷延，復(fù)發(fā)率高。目前我國(guó)銀屑病的發(fā)病率近年已上升至0.72%，給患者的生理和心理都造成極大傷害，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。研究發(fā)現(xiàn)銀屑病是一種身心疾病，心理和情緒因素可能對(duì)銀屑病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起著不可忽視的作用[2,3]。筆者觀察了以心理支持為主的綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)尋常性銀屑病臨床療效的影響，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014 年1 月—2017 年12 月 收 治 入 我 科 的78例中重度尋常性銀屑病患者作為研究對(duì)象，年齡23 ～68 歲。隨機(jī)平均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各39 例。試驗(yàn)組男16 例，女23 例，平均年齡（43.27±4.27）歲，平均病程（10.27±4.31）年；對(duì)照組男20 例，女19 例，平均年齡（45.06±2.16）歲，平均病程（8.27±4.25）年。所有患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》尋常性銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者的皮損面積均＞20%；②銀屑病皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（psoriasis area severity index，PASI）＞10分；③均為首次住院治療；④所有患者均知情并自愿參與試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重類型的銀屑病，包括關(guān)節(jié)病性、膿皰性、紅皮病性銀屑??；②并發(fā)心、肝、腎等重要器官功能障礙者；③有精神疾患者；④自行退出或不按時(shí)就診以致未完成整個(gè)療程者。

1.2 治療

入院后所有患者根據(jù)《中國(guó)銀屑病治療指南（2014 年版）》予以常規(guī)治療。

1.3 常規(guī)護(hù)理和健康教育

1.3.1 護(hù)理 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理措施和健康教育，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療護(hù)理基礎(chǔ)上，采用以心理支持為主的綜合護(hù)理干預(yù)，具體包括：積極心理治療、組織銀屑病之友活動(dòng)、社會(huì)家庭情感支持等，以此達(dá)到使患者重拾自信、回歸社會(huì)的目的。①加強(qiáng)溝通交流：入院后護(hù)理人員主動(dòng)與患者交流，介紹住院環(huán)境，消除其陌生感。②保持病房整潔溫馨，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)及治療，增加患者對(duì)疾病知識(shí)的了解。③合理規(guī)劃患者飲食，給予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，避免進(jìn)食牛羊肉、濃茶、煙酒等強(qiáng)刺激性食品，多食新鮮果蔬。④指導(dǎo)患者進(jìn)行合理鍛煉；宜穿寬松全棉內(nèi)衣并勤洗、勤換，注意衛(wèi)生，保持皮膚清潔。⑤指導(dǎo)患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度正確用藥。⑥回訪：以電話、門診隨訪等形式，予出院后2 周，1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月定期回訪患者，了解一般情況、用藥情況及家庭情感支持等，預(yù)約復(fù)診。

1.3.2 積極心理治療 ①深度訪談：試驗(yàn)組患者由具有心理咨詢師資格的主管護(hù)師及以上職稱護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，根據(jù)銀屑病特點(diǎn)制定溝通提綱，了解患者的個(gè)人生活、社會(huì)支持、疾病認(rèn)知和個(gè)人應(yīng)對(duì)方式等，制定個(gè)性化心理護(hù)理方案。護(hù)理人員多與患者交流溝通，建立和諧護(hù)患關(guān)系，評(píng)估患者內(nèi)在健康需求；對(duì)其給予耐心傾聽(tīng)，認(rèn)真細(xì)致解答疑惑，運(yùn)用森田療法理念使其盡快適應(yīng)患者角色及住院生活[5]。②正念訓(xùn)練：使患者認(rèn)識(shí)到不良情緒及不合理信念會(huì)誘發(fā)或加重病情，對(duì)治療無(wú)益，而樂(lè)觀健康的心理可預(yù)防銀屑病的復(fù)發(fā)及病情的加重，從而切斷銀屑病患者因精神因素造成皮膚代謝紊亂的途徑，幫助患者建立正向情緒，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，提升自我效能感。高水平的自我接納有助于情緒保持平衡和內(nèi)心平靜的狀態(tài)。③

患者認(rèn)知療法：根據(jù)患者不同受教育程度，以其能接受的語(yǔ)言，客觀講解銀屑病的病因、臨床體征、病程、治療措施和預(yù)后情況等；教會(huì)患者一些基本的心理調(diào)適技術(shù)，學(xué)會(huì)與銀屑病和平相處，把它看成是經(jīng)常會(huì)面的“老朋友”，提升患者自我疾病管理能力，勇敢面對(duì)疾病，積極配合治療，最大可能的降低焦慮及抑郁等負(fù)性情緒對(duì)疾病的影響。

1.3.3 組織銀屑病之友活動(dòng) 將試驗(yàn)組患者納入銀屑病之友組織，并建立微信群，采用醫(yī)護(hù)合作模式，邀請(qǐng)銀屑病專家及資深護(hù)士加入，定期組織院內(nèi)患者日常活動(dòng)及疾病相關(guān)知識(shí)疑惑解答；不定期組織院外徒步、健康講座等活動(dòng)。院內(nèi)日?；顒?dòng)于每日下午15:00-16:00 由專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)，進(jìn)行八段錦、太極等項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)，每次15 min；采用音樂(lè)療法[6]，將健康教育內(nèi)容以世界名曲為背景音樂(lè)制成音樂(lè)帶，護(hù)士語(yǔ)氣語(yǔ)態(tài)柔和而溫暖，每日2 次，分別在清晨進(jìn)餐后和夜晚睡眠前播放，每次30 min，音量控制在50 分貝左右。護(hù)理人員以通俗易懂的語(yǔ)言及形象的漫畫形式將疾病相關(guān)知識(shí)制作成健康手冊(cè)或視頻（DVD），人手一冊(cè)。有氧運(yùn)動(dòng)、音樂(lè)可降低焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，促進(jìn)皮膚修復(fù)；形象的宣教知識(shí)可增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.4 社會(huì)家庭情感支持 建立銀屑病之友微信群，每例患者可允許一名家屬加入微信群，責(zé)任護(hù)士可通過(guò)當(dāng)面、電話或微信的方式向家屬講解銀屑病相關(guān)知識(shí)，每周2 次，鼓勵(lì)家屬積極參與患者疾病的護(hù)理，給予鼓勵(lì)與安慰，讓其感到溫暖，積極配合治療。鼓勵(lì)患者通過(guò)適當(dāng)修飾自己，穿長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲，注意個(gè)人清潔衛(wèi)生以及增加內(nèi)在氣質(zhì)、修養(yǎng)、學(xué)識(shí)及溝通能力來(lái)積極參與社會(huì)交往，從而增加社會(huì)支持。同時(shí)積極開(kāi)展科普宣教活動(dòng)，如微博、微信發(fā)布銀屑病科普文章等，糾正大眾的錯(cuò)誤認(rèn)知，如銀屑病會(huì)傳染、會(huì)遺傳、無(wú)法治愈等。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效評(píng)價(jià) 由主管醫(yī)生分別在治療前、治療后2 周對(duì)患者進(jìn)行PASI 評(píng)分。療效指數(shù)=（治療前PASI 評(píng)分-治療后PASI 評(píng)分）/治療前PASI 評(píng)分×100%。根據(jù)療效指數(shù)分別評(píng)定為基本痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效?；救函熜е笖?shù)≥90%，顯效：療效指數(shù)為60%～89%，好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)為20%～59%，無(wú)效：療效指數(shù)＜20%?？傆行剩?）=（基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/該組總例數(shù)×100%。

1.4.2 情緒評(píng)價(jià) 采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）在治療前、治療后2 周對(duì)最近1 周情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估2 組患者心理狀況，SAS ≥50 分，SDS ≥53 分分別表示患者存在焦慮、抑郁癥狀。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）分別在治療前、治療2 周對(duì)最近1周情況進(jìn)行評(píng)分，DLQI 總分0 ～30分，分為癥狀、感覺(jué)、日常活動(dòng)、業(yè)余休閑、工作或?qū)W習(xí)、社交、治療7 個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越低。

1.4.4 護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià) 采用自擬調(diào)查問(wèn)卷就住院環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理技能、護(hù)理態(tài)度4 個(gè)方面對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS16.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療后2 周試驗(yàn)組的總有效率為97.4%，對(duì)照組為84.6%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組銀屑病患者療效比較 （例）

2.2 兩組患者情緒比較

干預(yù)前，對(duì)照組SAS 評(píng)分為（53.64±7.25）分，試驗(yàn)組為（54.68±7.62）分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05。對(duì)照組SDS 評(píng)分為（54.86±8.54）分，試驗(yàn)組為（55.74±8.32）分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組SAS 評(píng)分為（49.56±9.58）分，試驗(yàn)組為（41.58±8.67）分；對(duì)照組SDS 評(píng)分為（48.58±9.35）分，試驗(yàn)組為（31.69±7.54）分，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的SAS 和SDS 評(píng)分均較干預(yù)前明顯下降，且試驗(yàn)組評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＜0.01）。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，對(duì)照組DLQI 評(píng)分為（17.68±6.32）分，試驗(yàn)組為（16.59±5.54）分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后對(duì)照組DLQI 評(píng)分為（12.65±6.38）分，試驗(yàn)組為（10.34±6.07）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

2.4 兩組患者的護(hù)理服務(wù)滿意度比較

通過(guò)調(diào)查表分別比較組間患者的護(hù)理服務(wù)滿意度，分別從住院環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理技能、護(hù)理態(tài)度4 個(gè)方面進(jìn)行打分，單項(xiàng)滿分為25 分，合計(jì)為100 分。結(jié)果顯示試驗(yàn)組的總滿意度為（86.29±4.54）分，顯著高于對(duì)照組的（72.13±4.27）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。

3 討論

尋常性銀屑病為臨床上常見(jiàn)的頑固性皮膚疾病，病程常反復(fù)遷延不愈。精神緊張、過(guò)度勞累、肥胖、吸煙、酗酒不良嗜好等可誘發(fā)或加重病情[7]。目前銀屑病屬于典型的心身性疾病范疇這一概念己得到普遍共識(shí)。銀屑病病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，易引起患者焦慮、煩躁等心理反應(yīng)而加重病情，因外在形象受損，患者常產(chǎn)生自卑心理，嚴(yán)重影響社交生活[8]。研究表明，銀屑病患者中有75.8%～89.7%存在中度焦慮和抑郁，重度焦慮和抑郁的比率甚至高達(dá)9.6%～14.7%[9]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和生活水平的不斷提高，人們對(duì)于臨床治療的心理預(yù)期也越來(lái)越高，已從以往的僅僅滿足于疾病的康復(fù)，變成更加注重身心健康及生活質(zhì)量的提高。研究顯示，通過(guò)對(duì)銀屑病患者實(shí)施針對(duì)性的心理支持、認(rèn)知治療、生活方式指導(dǎo)及皮膚護(hù)理等綜合護(hù)理干預(yù)，可提高臨床療效，改善患者的身心健康狀況，緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而提高患者的整體生活質(zhì)量[10]。筆者以蘇州市某三級(jí)醫(yī)院皮膚科病房2014 年1 月—2017 年12 月收治的78 例中重度尋常性銀屑病患者為研究對(duì)象，通過(guò)實(shí)施一對(duì)一深度溝通、積極心理治療、因人而異的認(rèn)知干預(yù)、適當(dāng)正念訓(xùn)練，以心理支持為主的綜合性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可顯著降低患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，樹(shù)立患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，積極應(yīng)對(duì)疾病，提升患者自我效能感及自我管理能力，從而提高臨床療效及患者生活質(zhì)量。此外，患者的護(hù)理服務(wù)滿意度也明顯提高。

綜上所述，銀屑病不僅危害患者健康，嚴(yán)重影響正常生活，還使患者承受著強(qiáng)烈的心理壓力。在臨床護(hù)理實(shí)踐工作中，對(duì)銀屑病患者實(shí)施以心理支持為主的綜合性護(hù)理干預(yù)，可以取得令人滿意的效果，促進(jìn)患者“生物-心理-社會(huì)”全面康復(fù)，從而提高患者整體生活質(zhì)量。