遼寧省丹東市中心醫(yī)院消化內(nèi)科 （遼寧 丹東 118002）

內(nèi)容提要： 結(jié)腸鏡是一項(xiàng)非常重要且常用的結(jié)腸檢查，在早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌等胃腸道疾病發(fā)揮著重要作用，文章重點(diǎn)介紹過(guò)去5年結(jié)腸鏡檢查發(fā)生變化的領(lǐng)域，包括患者準(zhǔn)備、創(chuàng)新層面、活檢取材、質(zhì)量評(píng)估及安全性的總結(jié)。

結(jié)直腸癌是全球第二大常見(jiàn)惡性腫瘤，各國(guó)篩查策略略有不同，大多數(shù)采用非侵入性檢查，例如便潛血試驗(yàn)，已確定需要接受結(jié)腸鏡檢查的高風(fēng)險(xiǎn)患者，糞便免疫化學(xué)檢查（FIT）或糞便DNA檢測(cè)，這些手段與腸道腺瘤、結(jié)直腸癌的檢測(cè)率直接相關(guān)，正逐漸應(yīng)用于非侵入篩查。結(jié)腸鏡檢查是目前結(jié)腸癌、腺瘤或炎癥等疾病的首選檢查，鏡下可取樣做樣本病理，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)，在許多情況下，其他成像方式如計(jì)算機(jī)斷層掃面（CT）成像或鋇餐灌腸仍然有著不可替代的優(yōu)勢(shì)。過(guò)去5年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)使得結(jié)腸鏡檢查多個(gè)領(lǐng)域發(fā)生了重大變化，本文將從結(jié)腸鏡前準(zhǔn)備、創(chuàng)新層面、活檢取材、質(zhì)量評(píng)估及安全性的總結(jié)。

1.結(jié)腸鏡前準(zhǔn)備

1.1 腸道準(zhǔn)備

足夠的腸道清潔水平對(duì)于結(jié)腸鏡檢查至關(guān)重要，充分的腸道準(zhǔn)備可提高盲腸插管率和腺瘤檢出率（ADR），此外，與準(zhǔn)備不充分的患者相比，近端結(jié)腸內(nèi)扁平病變的檢出率也將提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，多達(dá)1/5的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量并不滿(mǎn)意，所導(dǎo)致的ADR降低甚至漏診，也會(huì)導(dǎo)致二次檢查的發(fā)生、增加成本。

近年來(lái)腸道清潔劑的發(fā)展也慢慢被患者接受，制劑已經(jīng)從含有高滲鹽水的大劑量（7～12L）溶液發(fā)展成含有聚乙二醇（PEG）和電解質(zhì)的等滲溶液。并且引入分次腸道準(zhǔn)備方案，其中一半劑量在檢查前一天給藥，另一半在當(dāng)天給藥，顯著提高了腸道的清潔程度，已被證實(shí)提高了ADR和扁平病變的檢出率[1]。人們對(duì)磷酸鈉制劑可能引起的慢性腎病提出了擔(dān)憂(yōu)，使它不適合成為一線腸道準(zhǔn)備藥物，在使用前需評(píng)估患者腎臟功能，在腎功能衰竭患者中，推薦應(yīng)用PEG。上述的變化提高了藥物準(zhǔn)備的安全性和耐受性，改善了腸道清潔以及檢查質(zhì)量。

1.2 鎮(zhèn)靜

目前國(guó)外好多國(guó)家在結(jié)腸鏡檢查中的做法是使用清醒鎮(zhèn)靜或不使用鎮(zhèn)靜，常用藥物的最大劑量包括咪達(dá)唑侖（最多5mg），芬太尼（最多100mg）或哌替啶（最多50mg）[2]。在我國(guó)，全麻進(jìn)行更深層鎮(zhèn)靜是首選方法，部分學(xué)者證實(shí)可改善病變檢出率，患者體驗(yàn)或成本均與清醒鎮(zhèn)靜差異不顯著，但已經(jīng)證實(shí)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.水輔助結(jié)腸鏡檢查

水輔助結(jié)腸鏡檢查（WAC）關(guān)鍵在于在示波器插入期間注入水，而不是傳統(tǒng)的空氣或CO吹入，F(xiàn)alchuk在腸鏡檢查中注入100～300mL水?dāng)U張、拉直乙狀結(jié)腸，以識(shí)別管腔，是水輔助結(jié)腸鏡檢查的首創(chuàng)[3]。最近報(bào)告顯示，WAC，可提高患者的舒適度，減少鎮(zhèn)靜藥用量，以及提高ADR。延長(zhǎng)盲腸插管時(shí)間（CIT）是WAC的主要限制因素，一些研究提出WAC使得CIT顯著延長(zhǎng)，部分研究則證實(shí)無(wú)顯著改變。關(guān)于安全性，迄今為止數(shù)據(jù)表明該操作是安全的，并且不會(huì)干擾患者的體液及電解質(zhì)平衡。

3.病理學(xué)管理

3.1 活檢適應(yīng)癥

內(nèi)鏡下切除較大的癌前病變是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，分期評(píng)估和完整切除及進(jìn)一步治療是重點(diǎn)。傳統(tǒng)上，EMR是一種黏膜下注射后進(jìn)行圈套切除的技術(shù)，已被應(yīng)用于此類(lèi)病變的活檢，然而，EMR應(yīng)用于較大的病變時(shí)，會(huì)增加黏膜下層侵犯的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要達(dá)到更多的腫瘤學(xué)意義上的整塊切除，以便進(jìn)行充分的分期評(píng)估。不充分的EMR使得復(fù)發(fā)率增加，但在大多數(shù)情況下，內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)病變常是可隨訪的。最近日本內(nèi)鏡醫(yī)師開(kāi)發(fā)的內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）成為有效的替代方案，該技術(shù)基于使用內(nèi)窺鏡刀進(jìn)行深層黏膜下整塊切除，可進(jìn)行準(zhǔn)確的組織病理學(xué)分期，根據(jù)大小、形態(tài)、病變表面情況，保證有效切除前病變?cè)u(píng)估[4]。結(jié)直腸中ESD的治療適應(yīng)癥包括內(nèi)鏡下外觀（局灶性凹陷病變，表面不規(guī)則或黏膜下層不良），大于2cm的息肉以及可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤黏膜下受累的息肉。

3.2 鋸齒狀病變

以往大多數(shù)結(jié)直腸癌被認(rèn)為是由多基因突變累積導(dǎo)致的“腺瘤-癌”序列，這個(gè)過(guò)程緩慢，正常黏膜需要10～15年才能發(fā)展成惡性腫瘤，從而給良性病變提供了足夠長(zhǎng)的潛伏期，早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。

現(xiàn)在認(rèn)為鋸齒狀病變通過(guò)BRAF突變，CpG島甲基化以及隨后的MLH1甲基化帶邊結(jié)直腸癌的惡變途徑，增生性息肉是常見(jiàn)的，發(fā)生在高達(dá)95%的個(gè)體中，進(jìn)展為無(wú)柄鋸齒狀腺瘤（SSA），其中一部分可能具有細(xì)胞學(xué)異常增生。一種特殊的、形態(tài)學(xué)和組織學(xué)上不同的息肉被稱(chēng)為鋸齒狀腺瘤（TSA），SSA和TSA在結(jié)腸鏡檢查中可能很難鑒別，因?yàn)閮烧咴谕庥^上均平坦且與周?chē)つげ町惒淮螅０l(fā)生于近端結(jié)腸。由于鋸齒狀病變與晚期惡性腫瘤存在相關(guān)性，因此臨床上應(yīng)予以重視，腸鏡檢查后晚期結(jié)直腸惡性腫瘤的發(fā)生，可能是未發(fā)現(xiàn)早期病灶或病變的加速進(jìn)展。

4.并發(fā)癥管理

結(jié)腸鏡檢查中最常見(jiàn)并發(fā)癥是出血和穿孔，結(jié)腸穿孔與鎮(zhèn)靜或麻醉劑的使用相關(guān)。相關(guān)因素還包括患者自身合并癥（肝硬化、凝血障礙、血管變異）、是否取活檢、病變位置、大小以及操作者的技術(shù)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，就內(nèi)窺鏡技術(shù)而言，需要專(zhuān)門(mén)的技術(shù)培訓(xùn)和嚴(yán)格的治療控制。穿孔是該技術(shù)的潛在嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)直腸病變檢查中發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)為0.04%，穿孔風(fēng)險(xiǎn)0.06%，內(nèi)鏡致出血或穿孔，包括放置夾子、閉合裝置和鏡下縫合技術(shù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生后外科手術(shù)的干預(yù)。

5.質(zhì)量評(píng)估

篩查和監(jiān)測(cè)結(jié)腸鏡檢查的一個(gè)重要指標(biāo)是腺瘤的檢出率。Corley等證實(shí)，ADR與結(jié)直腸癌發(fā)病率的反比關(guān)系，根據(jù)136名胃腸道疾病專(zhuān)家進(jìn)行的314872例結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，ADR每增加1.0%，結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)減低3.0%（風(fēng)險(xiǎn)比0.97，95%置信區(qū)間，0.96～0.98）[5]。所以，ADR被認(rèn)為是結(jié)腸鏡檢查的關(guān)鍵性指標(biāo)，也是檢查質(zhì)量改善的標(biāo)桿所在，正如本文后面所述。

黏膜在直腸瓣、回盲瓣、和彎曲處的暴露較難，帽輔助結(jié)腸鏡檢查、ThirdEye Retroscope、更廣角的結(jié)腸鏡和Endocuff設(shè)備正逐漸解決這些難題、提高ADR檢出率，特別是小而扁平的病變[6]。色素內(nèi)鏡檢查是使用黏膜染料來(lái)增強(qiáng)黏膜檢查的技術(shù)，常用染料包括靛藍(lán)胭脂紅和亞甲藍(lán)，與普通直腸鏡相比，染料噴霧染色內(nèi)鏡已成為結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)炎癥性腸病發(fā)育不良的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，減少不必要的組織檢查。

ADR的局限性在于僅計(jì)數(shù)一個(gè)腺瘤，沒(méi)有反映多個(gè)腺瘤的檢測(cè)能力，在腺瘤發(fā)病率高的樣本中，例如高風(fēng)險(xiǎn)篩查人群，腺瘤總數(shù)的測(cè)量值就變得更有意義。評(píng)估結(jié)腸鏡性能的其他技術(shù)措施，包括盲腸插管率，并發(fā)癥發(fā)生率和鎮(zhèn)靜率，這些指標(biāo)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證后可以調(diào)高測(cè)量和改善患者體驗(yàn)的能力，現(xiàn)已被廣泛使用。

6.結(jié)論

在大規(guī)模篩查結(jié)直腸癌的時(shí)代，結(jié)腸鏡作為一項(xiàng)常見(jiàn)檢查，比以往任何時(shí)候更被大眾認(rèn)可。檢查前準(zhǔn)備的完善、新技術(shù)新理念的提出以及病理學(xué)管理將有助于提高檢查質(zhì)量、降低并發(fā)癥。