苑廣潔 劉春英

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

外來(lái)醫(yī)療器械是指由器械經(jīng)銷(xiāo)商提供給醫(yī)院臨時(shí)使用的手術(shù)器械，可在多家醫(yī)院流動(dòng)使用，并且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，若手術(shù)后未能及時(shí)有效清洗加之存放條件差，可導(dǎo)致生物膜形成，增加了再次清洗處理的難度[1]。髖關(guān)節(jié)置換器械在外來(lái)器械中數(shù)量多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，較難清洗，是消毒供應(yīng)中心工作的難點(diǎn)。其他省市的調(diào)研結(jié)果也顯示有37%的消毒供應(yīng)中心存在外來(lái)醫(yī)療器械清洗流程不規(guī)范的現(xiàn)象[2]。品管圈是指在同一個(gè)場(chǎng)所內(nèi)工作的個(gè)人為了解決問(wèn)題，提高工作效率，自發(fā)組成一個(gè)團(tuán)體，通過(guò)全員參與的形式，在工作中獲得滿(mǎn)足感與成就感。近年來(lái)，品管圈的引入對(duì)醫(yī)院的工作質(zhì)量提高起了很大的效果[3、4]。為了降低外來(lái)醫(yī)療器械的返洗率，提高其清洗質(zhì)量，我院于2017 年10 月至2018 年7 月運(yùn)用品管圈的管理方法對(duì)造成器械返洗的原因進(jìn)行分析并改進(jìn)，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 成立品管圈活動(dòng)小組 成立品管圈，圈名為“藍(lán)水圈”。由6 名工作人員組成，圈員投票選出圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)僅擔(dān)任輔導(dǎo)員工作，圈員自行設(shè)計(jì)并投票確定圈名、圈徽。圈員按計(jì)劃、組織、實(shí)施、記錄、整理、協(xié)調(diào)等步驟實(shí)施工作。

1.2 主題選定 使用評(píng)價(jià)法，由品管圈全體成員通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”的方式提出工作中存在的問(wèn)題，再?gòu)膯?wèn)題的可行性、上級(jí)政策、迫切性、圈能力方面進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)為 5 分、3 分、1 分。分?jǐn)?shù)最高為降低外來(lái)醫(yī)療器械返洗率。

1.3 計(jì)劃擬定 擬定活動(dòng)計(jì)劃使用的是甘特圖。從2017 年 10 月—2018 年 7 月，以圖示的方式通過(guò)活動(dòng)列表和時(shí)間刻度表示出活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間。以虛線畫(huà)上計(jì)劃線，以實(shí)線畫(huà)上實(shí)施線，以便把握項(xiàng)目進(jìn)度，按期完成改善活動(dòng)。

1.4 現(xiàn)況把握 制定外來(lái)醫(yī)療器械清洗質(zhì)量調(diào)查表，進(jìn)行清洗質(zhì)量數(shù)據(jù)收集。記錄器械是否拆分、刷洗時(shí)間、酶洗時(shí)間、超聲時(shí)間、清洗機(jī)號(hào)碼、擺放方法、清洗時(shí)間、清洗者、檢查方法、檢查者、備注。通過(guò)對(duì)2017 年10 月起為時(shí)4 個(gè)月的調(diào)查，共調(diào)查全髖置換器械210 件，清洗合格數(shù)為183 件，不合格數(shù)為27件，返洗率為12.86%。

1.5 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值 （現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力）=12.86%-（12.86%×77%×75%）=7.42%

1.6 原因分析 根據(jù)外來(lái)醫(yī)療器械清洗質(zhì)量調(diào)查的情況，全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、物、法、環(huán)五個(gè)方面進(jìn)行分析，繪制魚(yú)骨圖逐層深入查找可能的原因，見(jiàn)圖1。

圖1 外來(lái)醫(yī)療器械返洗原因分析圖

1.7 要因確定 運(yùn)用投票法進(jìn)行要因確定見(jiàn)表2，再次分析資料進(jìn)行真因驗(yàn)證，根據(jù)80/20 原則，最終確定需要解決的原因?yàn)槌晻r(shí)間不足、刷洗時(shí)間不足、拆分不當(dāng)。

表2 器械返洗原因頻數(shù)表

2 對(duì)策制定與實(shí)施

2.1 針對(duì)超聲時(shí)間不足 首先制定培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)崗位的特殊性進(jìn)行培訓(xùn)，使工作人員詳細(xì)掌握每件外來(lái)醫(yī)療器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、拆分方法、清洗過(guò)程中的注意事項(xiàng)，還要掌握不同外來(lái)醫(yī)療器械每個(gè)清洗步驟所需要的時(shí)間，培訓(xùn)后進(jìn)行考核；嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)制定詳細(xì)的清洗流程，不能按照普通器械的清洗流程進(jìn)行清洗。流程圖張貼在工作區(qū)，方便工作人員查看；規(guī)定外來(lái)醫(yī)療器械清洗由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，記錄超聲清洗時(shí)間，檢查工作由專(zhuān)人負(fù)責(zé)；護(hù)士長(zhǎng)定期檢查清洗質(zhì)量。

2.2 針對(duì)刷洗時(shí)間不足的具體措施 合理安排工作人員的上班時(shí)間，避免為了按時(shí)下班而不遵守操作規(guī)程。增加刷洗人員，避免因?yàn)楣ぷ髁看蠖s短刷洗時(shí)間。刷洗崗專(zhuān)人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格培訓(xùn)后考核；配備預(yù)處理專(zhuān)用清洗酶，保證酶液的浸泡時(shí)間及刷洗時(shí)間提高清洗效果；配備專(zhuān)用清洗刷并定期更換。

2.3 針對(duì)拆分不當(dāng)?shù)木唧w措施 加強(qiáng)外來(lái)醫(yī)療器械的規(guī)范化培訓(xùn)，考核合格方可上崗；制作拆分圖譜，方便工作人員學(xué)習(xí)和操作；將復(fù)雜的手術(shù)器械拆分方法制成視頻，方便學(xué)習(xí)；配備合適的拆分工具，方便拆卸。

2.4 實(shí)行績(jī)效考核制度 運(yùn)用競(jìng)聘機(jī)制，依據(jù)個(gè)人的意愿及能力競(jìng)聘外來(lái)醫(yī)療器械檢查崗及清洗崗，建立績(jī)效分配方案。將考核項(xiàng)目分為基本考核項(xiàng)目、獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)目及扣除項(xiàng)目，返洗率納入考核項(xiàng)目，提高工作積極性和工作質(zhì)量。建立崗位考核登記制度和層級(jí)檢查制度，嚴(yán)格監(jiān)督工作質(zhì)量。

3 改進(jìn)成果

3.1 有形成果 改進(jìn)措施落實(shí)后，再次對(duì)2018 年3月起連續(xù)5 個(gè)月的外來(lái)醫(yī)療器械清洗質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查相同廠家、相同數(shù)目、相同種類(lèi)全髖置換手術(shù)器械210 件，返洗數(shù)0 件，達(dá)到目標(biāo)值。

目標(biāo)達(dá)成率=（改善后返洗率—改善前返洗率）/（目標(biāo)值—改善前返洗率）=（0%—12.86%）/（7.42%—12.86%）=236%；進(jìn)步率=（改善前返洗率—改善后返洗率）/改善前返洗率=（12.86%—0%）/12.86%=100%。

3.2 無(wú)形成果 品管圈活動(dòng)使小組成員能夠主動(dòng)參與科室質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)了全員參與科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。消毒供應(yīng)中心的工作人員可以熟練使用品管圈這種管理方法提高工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。每個(gè)圈員在解決問(wèn)題的能力、責(zé)任心、溝通能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法和和諧度方面都有了顯著的提高[5]。

4 討論

4.1 規(guī)范外來(lái)醫(yī)療器械清洗流程 美國(guó)在10 年前就已頒布指南，明確經(jīng)銷(xiāo)商向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供清洗滅菌等相關(guān)說(shuō)明文件。我國(guó)消毒供應(yīng)中心相關(guān)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中也已提及，外來(lái)醫(yī)療器械經(jīng)銷(xiāo)商應(yīng)為醫(yī)院提供詳細(xì)的外來(lái)器械處理說(shuō)明書(shū)。說(shuō)明書(shū)中應(yīng)包括清洗、消毒、包裝及滅菌的方法與參數(shù)。消毒供應(yīng)中心應(yīng)嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)提供的方法對(duì)外來(lái)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗，并進(jìn)行清洗效果的驗(yàn)證，而不能簡(jiǎn)單使用普通器械的清洗流程。器械清洗不徹底，會(huì)直接影響滅菌效果。本研究顯示品管圈活動(dòng)前后清洗方法不同，清洗效果也不同。

4.2 加強(qiáng)相關(guān)人員的培訓(xùn) 消毒供應(yīng)中心應(yīng)定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，使其熟悉不同外來(lái)醫(yī)療器械的用途、拆分方法、清洗流程及檢查的注意事項(xiàng)，學(xué)習(xí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)外來(lái)醫(yī)療器械的相應(yīng)規(guī)范。本研究顯示，培訓(xùn)后器械的返洗率下降。

4.3 應(yīng)用管理工具進(jìn)行科學(xué)管理 應(yīng)用品管圈等管理工具，可以精準(zhǔn)解決問(wèn)題。建立外來(lái)醫(yī)療器械的管理流程，注重細(xì)節(jié)管理和質(zhì)量控制。外來(lái)醫(yī)療器械應(yīng)采用全程可追溯的管理方式，從準(zhǔn)入、接收、清洗、消毒、包裝、滅菌、監(jiān)測(cè)、使用，每一個(gè)環(huán)節(jié)的信息都要完整保存，以便隨時(shí)查詢(xún)。各環(huán)節(jié)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，提高工作質(zhì)量和效率。應(yīng)用PDCA 循環(huán)持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。

5 小結(jié)

外來(lái)醫(yī)療器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，消毒供應(yīng)中心應(yīng)嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)提供的方法對(duì)外來(lái)器械進(jìn)行清洗，并進(jìn)行清洗流程的驗(yàn)證，而不能簡(jiǎn)單使用普通器械的清洗流程。器械清洗不徹底，會(huì)直接影響滅菌效果。對(duì)處理外來(lái)醫(yī)療器械的工作人員要做好培訓(xùn)和考核工作。品管圈活動(dòng)在消毒供應(yīng)中心開(kāi)展，通過(guò)全體人員共同努力，按照特定的活動(dòng)程序，遵循PDCA循環(huán)，解決工作中的實(shí)際問(wèn)題。此項(xiàng)活動(dòng)激發(fā)工作人員的士氣與潛能，提高科室凝聚力，有效改善了消毒供應(yīng)中心的工作質(zhì)量。