孫 健，南 征

(1. 長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117； 2. 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能進(jìn)行性損害，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一[1]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“消腎”“白濁”“下消”“尿濁”等范疇，但無獨(dú)立病名記載。南征教授系首屆全國名中醫(yī)，長春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，從醫(yī)50余載，長期從事中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)、臨床、科研，學(xué)驗(yàn)俱豐。尤其對(duì)于糖尿病及其并發(fā)癥的治療和研究頗有建樹，對(duì)糖尿病腎病率先提出了“消渴腎病”的中醫(yī)病名，并被全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)審核通過并列入《中醫(yī)藥學(xué)名詞》一書中。南征主張從“毒”論治糖尿病腎病，創(chuàng)立了“毒損腎絡(luò)”的病機(jī)理論，確立了益腎解毒通絡(luò)導(dǎo)邪的治療法則。其創(chuàng)立的治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)方“消渴腎安湯”，在臨床中取得了較好的療效。筆者有幸?guī)煆哪险鹘淌冢F(xiàn)將其運(yùn)用消渴腎安湯治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 “毒損腎絡(luò)”與糖尿病腎病

1.1 “毒邪”與“腎絡(luò)”

中醫(yī)學(xué)中毒邪含義十分廣泛，除“熱盛化火成毒”的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)毒邪含義之外，凡是對(duì)機(jī)體生理功能有不良影響的物質(zhì)均可稱之為“毒”。毒邪不僅僅指一種單一、具體的致病因素，更代表著一種病勢(shì)膠著、頑固不愈的致病因素。糖尿病患病日久，機(jī)體產(chǎn)生的痰濁、濕熱、瘀滯、水飲等病理產(chǎn)物在體內(nèi)堆積日久，互結(jié)成毒，此時(shí)這些物質(zhì)即是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素。此種毒邪可以隨經(jīng)脈侵入腎絡(luò)，損傷腎臟。南征提出糖尿病腎病的致病毒邪可以細(xì)分為熱毒、濕毒、瘀毒、濁毒，臨床中可單獨(dú)或相兼出現(xiàn)。

“腎絡(luò)”是絡(luò)脈由經(jīng)脈支衡別出又逐層細(xì)分，縱橫交錯(cuò)并遍布全身，分布在腎臟組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[2]，屬于絡(luò)脈系統(tǒng)的一部分。葉天士言：“凡人臟腑之外，必有脈絡(luò)拘絆、絡(luò)中乃聚血之地”。國醫(yī)大師任繼學(xué)指出，絡(luò)脈有陰絡(luò)、陽絡(luò)、系絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)、纏絡(luò)等，是一個(gè)遍布全身內(nèi)外如環(huán)無端、流注不已的循環(huán)系統(tǒng)，是臟腑內(nèi)外整體性協(xié)調(diào)聯(lián)系的重要組織結(jié)構(gòu)。糖尿病腎病引起腎小球彌散性硬化，腎小球是由無數(shù)的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)組成，這種結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)與中醫(yī)學(xué)中絡(luò)脈沿經(jīng)布散、縱橫交錯(cuò)、從大至小成樹狀、網(wǎng)狀分布的特點(diǎn)極其類似，提示腎小球病變與絡(luò)病的關(guān)系密不可分[2]。

1.2 “毒損腎絡(luò)”可導(dǎo)致糖尿病腎病

糖尿病演變數(shù)年后，從腎小球、腎血管到腎間質(zhì)，幾乎均有腎臟受累。一旦發(fā)生腎損害，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿則病情不可逆轉(zhuǎn)，往往進(jìn)行性發(fā)展到中末期腎衰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病因及發(fā)病機(jī)理目前尚未完全闡明[3]。中醫(yī)學(xué)兩千年來積累了豐富的有關(guān)消渴及其并發(fā)癥的文獻(xiàn)資料，如清·陳士鐸《石室秘錄》云：“消渴之證，雖有上中下之分，其實(shí)皆腎水不足也”。隋·巢元方《諸病源候論》中言：“消渴其久病變，或發(fā)癰疽，或發(fā)水疾”。宋·趙佶《圣濟(jì)總錄》曰：“消渴病久，腎氣受傷。腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”。南征認(rèn)為，糖尿病腎病的病機(jī)關(guān)鍵是“毒損腎絡(luò)”，并貫穿于本病的始終。其具體演變過程為素體腎虛，糖尿病病變?nèi)站?，痰濁、濕熱、瘀滯等病理產(chǎn)物在體內(nèi)日久互結(jié)成毒，毒性攻沖走竄，耗人津血，“久病入絡(luò)”“久病及腎”，循經(jīng)入絡(luò)波及腎臟，依附、結(jié)聚、蘊(yùn)結(jié)于局部，蠶蝕損傷腎絡(luò)，同時(shí)又聚集為患，導(dǎo)致毒邪再生形成惡性循環(huán)，影響腎絡(luò)的氣血運(yùn)行和津液的輸布，致腎之血絡(luò)痰結(jié)腫脹，腎體受傷，腎用失職，從而形成糖尿病腎病。

2 消渴腎安湯的組成與架構(gòu)

消渴腎安湯是南征在“毒損腎絡(luò)”病機(jī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合多年臨床實(shí)踐創(chuàng)立的1首治療糖尿病腎病的有效經(jīng)驗(yàn)方。其藥物組成為榛花、大黃、土茯苓、黃芪、黃精、覆盆子、金蕎麥、紫荊皮、木蝴蝶、穿山甲、血竭、丹參、檳榔、草果、厚樸。本方由15味中藥組成，結(jié)合“毒損腎絡(luò)”病機(jī)理論及消渴腎病的發(fā)病過程，本方大體可以分為以下四類。

2.1 解毒通絡(luò)類

糖尿病腎病之致病因素為“毒”。中醫(yī)之“毒”泛指對(duì)機(jī)體生理功能有不良影響的物質(zhì)。糖尿病日久，痰、濕、瘀、郁、熱等各種病邪不能及時(shí)化解，便會(huì)循經(jīng)入絡(luò)波及腎臟。有鑒于此，南征應(yīng)用榛花解毒消腫止痛；大黃清熱解毒，推陳致新；土茯苓解毒除濕、通利關(guān)節(jié)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，榛花具有降低血糖的作用；大黃能顯著降低尿素氮，促進(jìn)尿素和肌酐排除體外，糾正其脂代謝紊亂并減少尿蛋白；土茯苓能降低血肌酐及尿素氮，減輕高尿酸血癥的腎損傷[4]，三藥相伍為君。

2.2 扶正益腎類

腎為先天之本、水火之宅，又為一身陰陽之根本，百病所由生。先天稟賦不足，腎元虛疲，加之后天調(diào)攝失宜、毒邪伐正則病勢(shì)日深。南征認(rèn)為糖尿病腎病為本虛標(biāo)實(shí)之病，毒邪互結(jié)為標(biāo)，腎體不足為本。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用黃芪益氣升陽、扶正抗毒；黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益腎生血；覆盆子益腎固精、平補(bǔ)肝腎?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪對(duì)緩解尿蛋白有一定療效，黃精能顯著抑制血糖過高，覆盆子能抗炎、抗氧化、降血糖[5]，三者共用為臣。

2.3 化瘀通絡(luò)類

葉天士言：“百日久恙，血絡(luò)必傷……經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)……久則血傷入絡(luò)?！鼻濉ぬ迫荽ā堆C論》中提到“凡血證，總以祛瘀為要”，糖尿病腎病為糖尿病日久造成腎絡(luò)損傷，其必有瘀血盤踞成毒損傷腎絡(luò)，因此，南征應(yīng)用丹參活血化瘀通絡(luò)，穿山甲以“搜剔”腎絡(luò)，血竭以散瘀毒?！端貑枴贰靶翱陀谧闵訇幹j(luò)，令人咽痛”，毒邪侵犯咽喉，循經(jīng)至腎絡(luò)，瘀久化熱，故又用紫荊皮活血消腫通經(jīng)，木蝴蝶利咽解毒，金蕎麥清熱祛瘀解毒，此6味共用為佐使。

2.4 導(dǎo)邪通絡(luò)類

南征認(rèn)為，造成糖尿病腎病纏綿不愈的原因是毒邪盤伏腎絡(luò)，深滯于腎之浮絡(luò)、孫絡(luò)、纏絡(luò)，其病位最深最下，猶如鳥之棲巢、獸之藏穴，非一般藥石所能及，因此治療本病需要加入導(dǎo)邪一環(huán)。明·吳又可《溫疫論》提到：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，厚樸破戾氣所結(jié)，草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗”。南征借用此3味加入方中，為導(dǎo)引之藥，諸藥配伍共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、解毒通絡(luò)、益腎達(dá)邪之效，共解糖尿病腎病血瘀、痰飲、郁濁等互結(jié)之毒。攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，協(xié)調(diào)五臟氣血陰陽，通腎絡(luò)、解腎毒起到標(biāo)本兼治的作用。

3 典型病案

趙某某，女，42歲，自述口干口渴4年，口服二甲雙胍等各種降糖藥物，2年前發(fā)現(xiàn)蛋白尿，開始使用胰島素，近半年發(fā)現(xiàn)腎功改變。現(xiàn)癥見腰膝酸軟，惡心欲吐，腹脹，手足心熱，氣短神疲，浮腫，消瘦，起夜2-3次，舌紅隱青，苔黃膩，脈沉細(xì)無力?？崭寡?.90 mmol/L，餐后2 h血糖12.10 mmol/L，尿蛋白(+2)，隱血(+2)，血尿素氮14.6 mmol/L,肌酐300 μmol/L，血壓130/90 mmHg。診斷消渴腎病(糖尿病腎病)、氮質(zhì)血癥期、腎臟病第4期，治宜益氣養(yǎng)陰、解毒通絡(luò)。處方：消渴腎安湯加減:榛花、大黃、覆盆子、金蕎麥、紫荊皮、木蝴蝶、丹參、檳榔、草果、厚樸、蘇葉、黃連、車前子、澤瀉各10 g，黃芪、黃精、土茯苓各50 g，藿香30 g，穿山甲8 g，血竭3 g(沖)，水煎服14劑，每日1劑，早午晚及睡前分4次溫服。

二診：服藥后患者浮腫、腹脹、惡心等癥狀明顯改善，乏力略減，舌暗紅，苔黃膩?？崭寡?.8 mmol/L，餐后2 h血糖10.80 mmol/L，尿蛋白(+2)，隱血(±)，血尿素氮7.0 mmol/L，肌酐320 μmol/L，上方加澤蘭30 g，黃柏、西洋參各10 g，炒蒼術(shù)15 g，14劑水煎服。

三診：患者諸癥減退，療效顯著?？崭寡?.60 mmol/L，餐后2 h血糖8.90 mmol/L，尿蛋白(-)，隱血(-)，血尿素氮7.0 mmol/L，肌酐140 μmol/L。上藥3劑研末每次3 g，每日3次，溫水沖服。

按：糖尿病腎病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全闡明其病因及發(fā)病機(jī)制的背景下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病腎病的治療主要采取限制蛋白飲食、血糖、控制血壓、糾正脂代謝紊亂、抗氧化應(yīng)激等措施，以及應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)等藥物，然而尚無可以完全阻斷DN發(fā)生發(fā)展的有效手段[6]。糖尿病日久不愈出現(xiàn)蛋白尿，雖用胰島素但仍不能阻止疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)了腎功的改變。此為糖尿病腎病中較嚴(yán)重的階段，是由于久病及腎，久病入絡(luò)，濕熱瘀久成毒，演變?yōu)槎緭p腎絡(luò)階段，故解毒保腎為治療關(guān)鍵，治療應(yīng)用消渴腎安湯。南征在緊握辨病治療的同時(shí)靈活隨癥加減：浮腫故加澤瀉、茯苓，腹脹加厚樸、藿香，惡心加蘇葉、黃連，最終使患者病退癥消，獲得滿意的療效。

4 結(jié)語

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病的基本病因多以稟賦不足、勞倦內(nèi)傷、情志不節(jié)、飲食不節(jié)、勞欲過度、失治誤治等[7]，病變主要波及肺脾腎三臟，以脾腎為中心，以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為病機(jī)關(guān)鍵，其中本虛指陰陽、氣血、脾腎之虛，標(biāo)實(shí)指濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物形成。目前,多數(shù)中醫(yī)學(xué)者都認(rèn)同糖尿病腎病的基本病機(jī)是氣陰兩虧為本、燥熱耗血為標(biāo),氣虛血耗貫穿始終[8]。因此,糖尿病腎病的治療也多采用益氣養(yǎng)陰、活血清熱的主要治療原則。南征在繼承前人成果的基礎(chǔ)上，通過不斷的臨床實(shí)踐與思考，提出了毒邪與糖尿病腎病的密切關(guān)系，認(rèn)為貫穿本病始終的病機(jī)關(guān)鍵為“毒損腎絡(luò)”。在本理論的指導(dǎo)下，臨床上以解毒、通絡(luò)、益腎、導(dǎo)邪為主要治療原則，創(chuàng)立了消渴腎安湯經(jīng)驗(yàn)方劑，臨床應(yīng)用效果良好，豐富了糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)理論，為中醫(yī)藥治療糖尿病腎病提供了新的思路。