劉 娟，龐敬濤，田 立

(濰坊市中醫(yī)院腦病二科，山東 濰坊 261041)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦血管意外常見的并發(fā)癥。國外文獻報道，PSD發(fā)生率多在 40%～50%甚至高達70%[1]，我國PSD發(fā)病率報道為28%～67%[2]。近年來的研究證明，早期診斷與治療PSD，不僅能提高卒中患者的生活質(zhì)量，而且有助于卒中后神經(jīng)功能的恢復。目前許多文獻報道了卒中與卒中后抑郁的相關性，但較少涉及卒中后抑郁患者中醫(yī)證型與抑郁情緒表現(xiàn)特點的研究。本文通過對318例首發(fā)缺血性卒中患者進行漢密爾頓抑郁量表測試，并對PSD患者進行中醫(yī)證型辨識及抑郁情緒表現(xiàn)特點分析，發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁與中醫(yī)證型、抑郁情緒表現(xiàn)特點的關系，為早期干預PSD提供一定的理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 中風病診斷標準及中醫(yī)辨證分型 采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組起草制訂的《中風病診斷療效評定標準(試行)》關于中風病的診斷[3]。

1.1.2 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中有關缺血性腦卒中的相關標準[4]。

1.1.3 抑郁診斷標準 采用中華精神科學會修訂的《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版中抑郁發(fā)作標準[5]。

1.2 納入標準

符合中風病、腦梗死、抑郁發(fā)作的診斷標準；中風病程在2周～6個月之間首次發(fā)作；取得患者的知情同意。

1.3 排除標準

伴有意識障礙、言語不清或嚴重認知障礙、智能障礙等不能配合量表測定者；既往有可能影響抑郁狀態(tài)評分的癡呆、帕金森病等疾病者；既往有各種精神障礙病史或家族史；近1年內(nèi)有重大精神創(chuàng)傷史者；近1年內(nèi)有酒精和藥物依賴者；目前用或者以前服用導致抑郁障礙藥物的病例；伴發(fā)疾病造成日常生活活動能力嚴重低下者。

2 方法

2.1 研究方法

本研究調(diào)查的病例為2017年1月至2018年3月在濰坊市中醫(yī)院腦病科住院的首發(fā)缺血性卒中患者318例，由3名腦病科醫(yī)師經(jīng)7 d規(guī)范培訓后組成調(diào)查組，按照統(tǒng)一的調(diào)查方案收集整理符合標準的住院患者，共收集合格病例318例。本研究簽署知情同意書，研究過程中無病例脫落。

經(jīng)過培訓的3名評定醫(yī)師對研究對象行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)檢查，3名評估醫(yī)師做獨立評分?？偡帧?4分為重度抑郁；≥17分<24分為中度抑郁；≥7分<17分為輕度抑郁；<7分為無抑郁。將318例患者分為PSD組和非PSD組，對PSD組患者進行中醫(yī)證型辨識及抑郁情緒表現(xiàn)特點分析。

2.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、率等描述，二分類變量資料采用二元非條件Logistic 回歸分析，多因素分析采用多元無序Logistic回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 一般資料

選取2017年1月至2018年3月濰坊市中醫(yī)院腦病科住院的318例首發(fā)缺血性卒中患者，年齡在40～80歲，平均年齡(62.4±9.5)歲，年齡段主要集中在60～69歲，男165例，女153例。

3.2 首發(fā)缺血性卒中后抑郁患者發(fā)病率

表1示，本研究收集的318例首發(fā)缺血性卒中患者中，有137例合并抑郁障礙，發(fā)生率 43.08%。

表1 首發(fā)缺血性卒中后抑郁患者發(fā)病率(%)

3.3 中醫(yī)證型與首發(fā)缺血性卒中后抑郁關系

表2、3示，對318例首發(fā)缺血性卒中患者進行中醫(yī)證型分析。 經(jīng)非條件Logistics回歸分析顯示，卒中后辨證風火上擾證、風痰瘀阻證患者更容易伴發(fā)PSD。

表2 中醫(yī)證型與PSD關系(例)

表3 中醫(yī)證型與PSD關系二元Logistic 回歸分析比較

3.4 首發(fā)缺血性卒中后抑郁患者中醫(yī)證型與抑郁情緒特點關系

HAMD可歸納為7類因子結構：一是焦慮/軀體化，由精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、疑病和自知力等5項組成；二是體質(zhì)量，即體質(zhì)量減輕1項；三是認識障礙，由自罪感、自殺、激越、人格解體和現(xiàn)實解體、偏執(zhí)癥狀和強迫癥狀等6項組成；四是日夜變化，僅日夜變化1項；五是阻滯，由抑郁情緒、工作和興趣、阻滯和性癥狀等4項組成；六是睡眠障礙，由入睡困難、睡眠不深和早醒等3項組成；七是絕望感，由能力減退感、絕望感和自卑感等3項組成，每項評分分為0、1、2、3、4。各項情緒評分與中醫(yī)證候經(jīng)多元無序Logistic 回歸分析后，結果顯示，風火上擾與焦慮/軀體化、絕望感有關(P<0.05)，風痰瘀阻與認識障礙、睡眠障礙、阻滯有關(P<0.05)。

4 討論

2010年全球疾病負擔研究(GBD 2010)結果顯示，腦卒中作為一個全球性的健康問題，是影響傷殘調(diào)整壽命年的第3位原因[6]。中國發(fā)布的《2016年腦卒中流行病學報告》指出，腦卒中已成為我國居民第一死亡原因。卒中后抑郁作為腦卒中最常見的并發(fā)癥，有增加死亡率、影響康復效果和機體功能恢復、影響社會功能恢復及患者生活質(zhì)量、影響認知功能、延長平均住院時間、增加卒中風險的危害。由于卒中后抑郁的發(fā)生是以腦卒中為基礎，若僅僅在發(fā)病之后才分析其中醫(yī)證候類型為時已晚。如若能在腦卒中后尚未抑郁之前，依據(jù)中醫(yī)證型與情緒表現(xiàn)特點的相關性及時加以干預，不僅可以減少或者避免PSD的發(fā)生，還能節(jié)約患者的醫(yī)療成本，為家庭及社會減輕負擔。

表4 中醫(yī)證型與抑郁情緒特點的關系多元無序Logistic 回歸分析

中風后抑郁是因病而郁的典型代表，既有中風病和郁證的證候特點，又具有其獨特的證候特征，而非中風病和郁證的簡單疊加。情志內(nèi)傷是中風后抑郁的重要病因[7]，氣郁、風火、痰瘀是中風后抑郁的病理變化。中風后患者對突如其來的生理功能障礙，往往產(chǎn)生憂愁、思慮、惱怒情緒?！端貑枴づe痛論篇》云：“思則氣結”，憂思、郁怒最易傷肝，影響肝的疏泄功能，使肝失條達、氣機郁結、郁久化熱、陽化風動、風火相扇、橫竄經(jīng)絡而上擾清竅。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》云：“因情志不遂，則郁而成病矣……皆因郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不疏，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞成沉疴。[8]”氣為血之帥，氣行則血行，若情志不遂、氣機失調(diào)、氣血運行受阻則氣滯血瘀。肝氣郁結、脾失健運、水濕不化則聚濕生痰。痰瘀之間亦能相互轉(zhuǎn)化。清·唐宗海在《血證論· 卷五·瘀血》中指出：“血積既久，亦能化為痰水。[9]”痰濁、瘀血為病理產(chǎn)物，一遇情志刺激、氣機紊亂隨氣上升，上擾腦竅，神明被擾而發(fā)生抑郁。

對中醫(yī)證型與抑郁情緒特點的關系進行多元無序Logistic 回歸分析得出結論，卒中后表現(xiàn)為焦慮/軀體化、絕望感癥狀；辨證為風火上擾證者，卒中后表現(xiàn)為認識障礙、睡眠障礙、阻滯癥狀，辨證為風痰瘀阻證者，對PSD有一定的預測意義，可為PSD的早期干預治療提供一定的臨床依據(jù)。今后應擴大樣本量，并據(jù)此立法進行早期干預，以期為 PSD的中西醫(yī)結合治療提供更加有力的理論支撐。