馮 雪 孫 萍 高 翔 史曉光 周柯鑫 張 娟 汪唐順指導(dǎo) 李乃卿

近年來(lái)，女性患者乳腺、甲狀腺、性腺(子宮、卵巢)增生性疾病及黃褐斑發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)30%以上的女性存在不同程度的乳腺囊性增生和乳腺纖維腺瘤[1]，乳腺疾病的發(fā)病率呈每年0.5%遞增[2]。乳腺疾病的高發(fā)病率主要集中在31～40歲及41～50歲兩個(gè)年齡階段，發(fā)病率分別為88.79%與93.84%，其中乳腺增生高檢出年齡段為 31～60歲，乳腺囊腫和乳腺囊性增生高檢出年齡段為31～50歲，乳腺纖維瘤高檢出年齡段在30歲以下，其他的檢出率較高段在50歲以下，這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相似[3～5]。我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為32%，其中男性患病率為26%，女性患病率為39%,且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)及工作壓力而增加，女性高于男性。不同省份中河北、遼寧、北京的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率偏高[6]。子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)良性腫瘤，育齡期女性發(fā)病率為20%～40%，50歲以上女性發(fā)病率高達(dá)70%～80%[7]。黃褐斑好發(fā)于青中年女性，流行病學(xué)研究顯示，黃褐斑的發(fā)病率高達(dá)50%～70%[8]。

1.“四聯(lián)效應(yīng)”概念

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)乳腺、甲狀腺、子宮(卵巢)、面部皮膚四個(gè)不同部位常兩者、三者甚至四者聯(lián)合或相繼發(fā)生病變，而且呈高發(fā)病率趨勢(shì)[9～13]；乳腺、甲狀腺、子宮(卵巢)表現(xiàn)為增生性病變，面部皮膚表現(xiàn)為黃褐斑，四者常呈同時(shí)或者相繼發(fā)病，存在密切關(guān)聯(lián)性，李乃卿主任稱(chēng)之為“四聯(lián)效應(yīng)”?！八穆?lián)效應(yīng)”所包含疾病雖分屬于不同系統(tǒng)，但病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)高度相似，李乃卿教授以中醫(yī)整體學(xué)說(shuō)、經(jīng)絡(luò)辨證及異病同治理論為基礎(chǔ)，提出從肝論治“四聯(lián)效應(yīng)”，并取得了顯著的臨床療效。

2.“四聯(lián)效應(yīng)”理論基礎(chǔ)

人體是一個(gè)整體，經(jīng)絡(luò)受病邪侵襲，在經(jīng)絡(luò)循行經(jīng)過(guò)的實(shí)質(zhì)器官會(huì)有相應(yīng)的不良表現(xiàn)，“四聯(lián)效應(yīng)”涉及臟器在經(jīng)絡(luò)走行上屬于同一經(jīng)絡(luò)，足厥陰肝經(jīng)受病邪影響時(shí)，容易體現(xiàn)在面部皮膚、乳腺、甲狀腺、性腺等臟器；“四聯(lián)效應(yīng)”的發(fā)病機(jī)理同時(shí)符合情志為病和臟腑學(xué)說(shuō)理論。

2.1 經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō) 經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)氣血運(yùn)行、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的通路，也是內(nèi)部的臟腑同外部的各種組織、器官聯(lián)系成一個(gè)有機(jī)整體的樞紐。經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)全身各部的機(jī)能，維持機(jī)體陰平陽(yáng)秘，從而達(dá)到機(jī)體協(xié)調(diào)和相對(duì)平衡。當(dāng)機(jī)體感受內(nèi)外邪氣侵襲時(shí)，病邪亦可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)在體內(nèi)傳播，并表現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)循行之處及絡(luò)屬臟腑之上，即“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”?！鹅`樞·經(jīng)脈》:“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔;其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi);其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺。足厥陰肝經(jīng)從足到頭，循行經(jīng)過(guò)性腺、乳腺、甲狀腺、面部皮膚，而且與四者密切相關(guān)的下丘腦-(腺)垂體-靶腺軸也處于肝經(jīng)循行部位，當(dāng)肝經(jīng)運(yùn)行受病邪影響時(shí)，機(jī)體在病理因素影響下，乳腺-甲狀腺-性腺-面部皮膚必然陸續(xù)或同時(shí)發(fā)生病變，即“有諸內(nèi)，必形諸外”。

2.2 臟腑理論 《素問(wèn)·舉痛論篇》云:“百病生于氣也”，清代林佩琴《類(lèi)證治裁》：“凡病無(wú)不起于郁者”，肝主疏泄以調(diào)暢氣機(jī)，維持全身氣機(jī)通而不滯、散而不郁、逸而不逆。肝臟的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，情志活動(dòng)正常；若肝氣的疏泄功能不及，肝氣郁結(jié)，則心情抑郁不樂(lè)，稍受刺激則抑郁難解，或悲憂(yōu)善慮，患得患失；若肝氣郁而化火，或大怒傷肝，“怒則氣上”，肝氣上逆，肝的升泄太過(guò)，可見(jiàn)煩躁易怒、亢奮激動(dòng)的表現(xiàn)。唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》中所說(shuō):“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”氣能行血行津，肝氣的疏泄功能正常，津血才運(yùn)行暢達(dá)而無(wú)瘀滯。若氣機(jī)郁滯，津血運(yùn)行障礙，血液瘀滯聚而為瘀，津液代謝不利凝而為痰飲，氣滯、痰凝、血瘀互阻，積聚于乳房、頸前和胞宮而為瘤、為結(jié)；血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上而為斑。

3.“四聯(lián)效應(yīng)”病因病機(jī)

李乃卿教授通過(guò)多年的臨床觀(guān)察，認(rèn)為情志因素是甲狀腺、乳腺、性腺增生性疾病及黃褐斑發(fā)生的主要誘因，氣滯、痰凝、血瘀是發(fā)展過(guò)程的共同病理產(chǎn)物，也是促進(jìn)疾病發(fā)展的病理因素，在“四聯(lián)效應(yīng)”發(fā)生、發(fā)展階段均起著舉足輕重的作用。肝為剛臟，性屬木，喜條達(dá)而惡抑郁。肝臟疏泄失調(diào)，氣滯郁結(jié)、津凝痰聚、血脈瘀阻，氣滯、痰凝、血瘀三者相互搏結(jié)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，是引發(fā)“四聯(lián)效應(yīng)”的重要病因病機(jī)。

3.1 中醫(yī)病因病機(jī)

3.1.1 甲狀腺增生性病變：包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺惡性腫瘤等疾病，中醫(yī)學(xué)稱(chēng)為癭病、癭瘤、石癭、肉癭?！妒?jì)總錄·癭瘤門(mén)·諸癭統(tǒng)論》亦云:“憂(yōu)恚勞氣，郁而不散，若或嬰之，此癭所為作也……婦人多有之，緣憂(yōu)恚有甚于男子也。”《嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》曰:“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂(yōu)思過(guò)度而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)留滯之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，氣滯郁而不散是甲狀腺增生性疾病的主要病因病機(jī)。

3.1.2 乳腺增生性疾?。喊ìF(xiàn)代醫(yī)學(xué)乳腺增生癥、乳腺囊腫、乳腺結(jié)節(jié)、乳腺纖維腺瘤、乳腺惡性腫瘤等疾病，中醫(yī)學(xué)稱(chēng)為乳癖、乳核、乳痞、乳巖。陳實(shí)功曰：“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜垂作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長(zhǎng)”，“多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結(jié)而成也”?！锻庾C醫(yī)案匯編》：“乳癥，皆云肝脾郁結(jié)，則為癖核?！薄杜耸贤饪泼乇揪欧N·瘍癥歌訣》：“乳癖厥陰郁積成，喜消怒長(zhǎng)卵之形”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝氣郁結(jié)是乳腺增增生性疾病的關(guān)鍵致病因素。

3.1.3 性腺增生性疾?。喊ìF(xiàn)代醫(yī)學(xué)子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮附件惡性腫瘤等，中醫(yī)學(xué)稱(chēng)為癥瘕、石瘕?！吨胁亟?jīng)》曰：“癥者，系于氣也；瘕者，系于血也；……癥有十二，瘕有八。”《景岳全書(shū)·婦人歸·癥瘕類(lèi)》言：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，恚怒傷肝，氣逆而血流，或憂(yōu)思傷脾，氣虛而血滯……留滯日積，而漸已成癥矣。”性腺增生性疾病多因情志內(nèi)傷、肝氣郁滯、氣聚不散，血瘀日久聚于子宮附件而發(fā)病。

3.1.4 黃褐斑：中醫(yī)稱(chēng)黧黑斑，《醫(yī)宗金鑒》云：“黧黑如塵久始暗,原于憂(yōu)思惱怒成?！泵鳌镀諠?jì)方》曰：“面上皯黯,此由凝血在臟?！标愌嗝萚14]有“無(wú)瘀不成斑”的觀(guān)點(diǎn)。黃褐斑發(fā)病與情緒有著密切相關(guān)性，發(fā)病主要責(zé)之于肝，情志失調(diào)，導(dǎo)致肝氣疏泄失調(diào)，氣機(jī)紊亂，氣血運(yùn)行不暢，不得上榮潤(rùn)澤于面而為斑[15，16]。

3.2 西醫(yī)病因病機(jī) 乳腺、甲狀腺及性腺疾病與內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān)。乳腺、甲狀腺、性腺、皮膚同屬于激素反應(yīng)性器官，受到下丘腦-垂體-靶腺軸調(diào)控，內(nèi)分泌系統(tǒng)通過(guò)分泌各種激素，維持組織細(xì)胞及機(jī)體正常功能活動(dòng)。內(nèi)分泌系統(tǒng)包括下丘腦—腺垂體-甲狀腺調(diào)節(jié)軸及下丘腦-腺垂體-性腺調(diào)節(jié)軸(靶腺器官包括乳腺、子宮及卵巢)。內(nèi)分泌異常是黃褐斑發(fā)病的首要原因，MSH、雌激素、孕激素、甲狀腺激素分泌異常時(shí)，導(dǎo)致黑素合成增多，形成黃褐斑[17～19]。

4.“四聯(lián)效應(yīng)”的治療理念

4.1 異病同治 異病同治起源于明代張仲景《傷寒論》：“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”，在《傷寒論》和《金匱要略》有其廣泛應(yīng)用于臨床的體現(xiàn)；至清代程文囿《醫(yī)述·方論》正式提出了異病同治的名稱(chēng)，“臨床疾病變化多端，病機(jī)復(fù)雜，證候多樣，病勢(shì)的輕重緩急各不相同，故治法須變化萬(wàn)千。人有強(qiáng)弱之異，病有新舊之分，時(shí)有四季之差，地有五方之別;有時(shí)同病須異治，有時(shí)異病須同治，而同一病的各個(gè)階段治法又不同。因此，只有隨證立方，隨病用藥，惟變所適，才能縱橫自如”[20]。異病同治理論逐漸被臨床廣泛應(yīng)用，取得了顯著的治療效果[21～23]。

異病同治是在中醫(yī)“整體學(xué)說(shuō)”及“辨證論治”的基礎(chǔ)上發(fā)展總結(jié)而來(lái)的，也是“治病求于本”的體現(xiàn)；人體是一個(gè)整體，不同的疾病在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)相同的病因病機(jī)，或者不同病因病機(jī)導(dǎo)致相同的病理變化，或者在某一階段被相同的體質(zhì)因素影響，出現(xiàn)相同的病機(jī)變化或證候時(shí)在治療上即可采用相同的方法進(jìn)行治療。

4.2 從肝論治 “四聯(lián)效應(yīng)”源于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)及藏象學(xué)說(shuō)，足厥陰肝經(jīng)及肝臟疏泄功能受病邪侵襲，病理產(chǎn)物沿肝經(jīng)循行積聚，在不同部位發(fā)病?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云:“治病必求于本?！薄八穆?lián)效應(yīng)”產(chǎn)生的根本責(zé)之于肝，基于治病求本及異病同治的原則，應(yīng)從肝論治，以疏肝理氣為治療大法，又因?yàn)椤八穆?lián)效應(yīng)”屬于不同的病種，同中有異，在治療過(guò)程中李教授強(qiáng)調(diào)異病同治的同時(shí)，既注重證的相同性，又區(qū)分病的差異性，病證結(jié)合。

5.“四聯(lián)效應(yīng)”的治療用藥探討

“四聯(lián)效應(yīng)”的發(fā)生有著共同的病因病機(jī)及相同的病理產(chǎn)物，氣滯、瘀血、痰凝三者可相互搏結(jié)，可因瘀致痰，也可因痰致瘀，但早期多因氣滯誘發(fā)。

5.1 黃褐斑及性腺增生性疾病的發(fā)生與瘀血密切相關(guān) 《醫(yī)宗金鑒》云：“黧黑如塵久始暗,原于憂(yōu)思惱怒成?！泵鳌镀諠?jì)方》曰：“面上皯黯,此由凝血在臟?！标愌嗝忍岢觯骸盁o(wú)瘀不成斑”。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰:“瘀血留滯作衃血，惟婦人有之。其證或有經(jīng)期……或恚怒傷肝，氣逆而血留……總由血運(yùn)之時(shí)，余血未盡，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣。”《婦科玉尺》云:“婦人積聚之病皆血之所為，蓋婦人多郁怒，郁怒傷肝，而肝藏血者也。”

5.2 甲狀腺及乳腺增生性疾病的發(fā)生與痰凝密切相關(guān) 《外證醫(yī)案匯編》:“治乳癥，不出一氣字定之矣……痰氣凝結(jié)為癖、為核、為痞。顧世澄《瘍醫(yī)大全·卷二十·乳痞門(mén)主論》：“蓋以瓜萎、半夏專(zhuān)治胸中積痰，痰去腫尤易消也?！薄锻饪普凇ぐ`瘤論》云:“似瘰疬、痰注、氣痞、癭瘤之屬，治法不必發(fā)表攻里……行痰開(kāi)郁治之，法為最善”。《外科正宗·癭瘤論》：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”在氣滯、血瘀之外，指出痰濁在發(fā)病中的作用。

李乃卿教授通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)乳腺、甲狀腺、性腺的增生性疾病及黃褐斑發(fā)病多受情緒因素誘發(fā)，患者往往有心情抑郁、胸脅脹悶、善太息等癥狀，或肝氣郁而化火，肝氣上逆，常見(jiàn)急躁易怒、頭暈?zāi)垦?、失眠等。在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)大量的臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，“四聯(lián)效應(yīng)”病機(jī)雖相同，但在“痰和瘀”方面亦有偏重。李教授重視經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證相結(jié)合，臨床治療以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，結(jié)合甲狀腺及乳腺增生性疾病病機(jī)偏重于氣滯痰凝，所以用藥在疏肝理氣基礎(chǔ)上重視化痰軟堅(jiān)散結(jié)為主，加用夏枯草、浙貝母、半夏、生牡蠣、王不留行化痰軟堅(jiān)散結(jié)；性腺增生性疾病及黃褐斑以氣血瘀滯為主，治療在疏肝理氣基礎(chǔ)上重視活血化瘀，處方加用三七、桃仁、三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲(chóng)活血化瘀，臨床治療效果顯著。