胡鉅濤 周冬梅 陳紅霞 鄔佳妮 施 宇

歐洲跌倒預(yù)防協(xié)作網(wǎng)(Prevention of Falls Network Europe,ProFaNE)將跌倒定義為患者因突發(fā)、不自主、非故意的體位改變而倒在地面或比初始位置更低的平面上的狀態(tài)[1]。跌倒對(duì)我國(guó)乃至全球老齡化人口的生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，是發(fā)病和死亡的主要原因。老年人意外跌倒和跌倒損傷的概率會(huì)隨著年齡的增加而增加，會(huì)導(dǎo)致死亡、殘疾、生活質(zhì)量下降、個(gè)人及社會(huì)醫(yī)療支出增加等問(wèn)題。老年人群跌倒的高發(fā)生率、高疾病負(fù)擔(dān)和可預(yù)防性特點(diǎn)使得開(kāi)展一系列的預(yù)防干預(yù)措施顯得尤為重要和必要。跌倒預(yù)防已成為一個(gè)迫切需要解決的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。

2017年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)老年康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)專(zhuān)家共識(shí)組、上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)組發(fā)布了《預(yù)防老年人跌倒康復(fù)綜合干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)》，共識(shí)指出預(yù)防老年跌倒的主要手段包括認(rèn)知訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡、步態(tài)功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉、維生素D的補(bǔ)充、藥物的合理應(yīng)用、改善居住環(huán)境等[2]。除此以外，近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，許多新興的預(yù)防老年人跌倒的產(chǎn)品紛紛涌現(xiàn)，以其一定的可行性大大降低了老年人的跌倒率。

1.運(yùn)動(dòng)干預(yù)和活動(dòng)訓(xùn)練

肌力，尤其是下肢肌力的下降是引起老年人跌倒具有臨床與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的最重要也是最直接的危險(xiǎn)因素[3]，肌力下降與老年人耐力差、身體不活動(dòng)、步態(tài)過(guò)緩和行動(dòng)不足有關(guān)，下肢肌肉無(wú)力會(huì)使老年人跌倒的概率增加2～3倍[4]。除此以外，平衡能力不足是跌倒的主要危險(xiǎn)因素之一，平衡功能障礙大大增加了老年患者跌倒的概率。世界衛(wèi)生組織建議65歲以上的老年人每周應(yīng)該進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度或75分鐘高等強(qiáng)度的體力活動(dòng)[5]，這樣有利于提高老人的下肢肌力與平衡能力，從而有效預(yù)防跌倒。

1.1 八段錦 根據(jù)周晶[6]的相關(guān)研究顯示，八段錦在提高老年人平衡能力和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。劉曉云等[7]研究也表明，八段錦鍛煉可加強(qiáng)老年人在人體前后方向的運(yùn)動(dòng)控制能力,增強(qiáng)老年人動(dòng)態(tài)平衡中的身體協(xié)調(diào)性。在經(jīng)過(guò)干預(yù)后,八段錦組股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、脛前肌、腓腸肌肌力明顯增強(qiáng),且高于常規(guī)鍛煉組,提示八段錦訓(xùn)練在增強(qiáng)下肢肌力方面具有明顯優(yōu)勢(shì)?？傊硕五\訓(xùn)練可顯著改善老年人平衡能力,提高下肢肌力,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn),優(yōu)于常規(guī)鍛煉,且是一種簡(jiǎn)單易學(xué)的鍛煉方法,具有推廣的可行性和科學(xué)性,值得臨床推廣。

1.2 太極拳 屬于有氧運(yùn)動(dòng)的太極拳作為傳統(tǒng)功法之一，對(duì)鍛煉者自身體能要求不高，在鍛煉過(guò)程中既可“外煉筋骨，內(nèi)煉五臟”，又能夠改善鍛煉者的平衡及協(xié)調(diào)功能，對(duì)于易跌倒、平衡協(xié)調(diào)能力存在一定問(wèn)題的中老年人來(lái)說(shuō)，是較為理想的運(yùn)動(dòng)方式之一[8]。2013年趙媛等[9]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，傳統(tǒng)功法太極拳在改善受試者平衡功能、預(yù)防跌倒方面效果較好。積極普及太極拳這一傳統(tǒng)功法，符合中醫(yī)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”理念，對(duì)于預(yù)防中老年人群跌倒及其進(jìn)一步損傷有重要意義。

1.3 感知訓(xùn)練 當(dāng)老年人的姿勢(shì)控制能力下降，可增加跌倒和跌倒相關(guān)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[10]。目前改善姿勢(shì)控制能力的措施包括平衡訓(xùn)練和感知訓(xùn)練，其中感知訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)是其可以應(yīng)用于身體機(jī)能低下的人群。CALLESE等人的[11]報(bào)告稱，老年人平衡能力的改善可以減少對(duì)跌倒的恐懼，進(jìn)而減少跌倒。劉凱[12]等關(guān)于足底感知訓(xùn)練的研究結(jié)果表明：足底感知訓(xùn)練不僅改善了站立狀態(tài)下的靜態(tài)平衡，而且改善了行走過(guò)程中的動(dòng)態(tài)平衡，從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 核心力量訓(xùn)練 隨著年齡的增加,下肢肌肉力量特別是股四頭肌肌力降低,膝關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶、肌腱強(qiáng)度減弱導(dǎo)致關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到影響,誘發(fā)老年人平衡能力下降[13]。通過(guò)核心力量訓(xùn)練,有助于改善老年人平衡能力,提高老年人抗跌倒水平。Hess等[14]報(bào)道,通過(guò)一段時(shí)間力量訓(xùn)練后,與對(duì)照組相比試驗(yàn)組的各項(xiàng)平衡能力顯著提高,表明針對(duì)性的核心力量訓(xùn)練可以有效提高老年人的平衡能力，有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 步態(tài)平衡訓(xùn)練 步態(tài)平衡訓(xùn)練共包括睜眼站立、閉眼站立、重心轉(zhuǎn)移、屈膝微蹲、轉(zhuǎn)體動(dòng)作、側(cè)方起步、站位提踵七個(gè)動(dòng)作,重點(diǎn)鍛煉腰背部肌肉、腹肌、髖部肌群及下肢肌肉等,即核心肌群[15]。高潤(rùn)等[16]研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)訓(xùn)練核心肌群的力量,可以增強(qiáng)對(duì)脊柱、軀干等部位的有效感覺(jué)輸入,重塑下肢肌腱、關(guān)節(jié)等的本體感覺(jué),從而增加核心肌群的穩(wěn)定性,改善運(yùn)動(dòng)功能。張軍等[17]的研究結(jié)論同樣也提示,通過(guò)平衡訓(xùn)練可以提高平衡能力,是預(yù)防跌倒的有效干預(yù)措施。劉文偉等[18]采用平衡姿勢(shì)控制功能訓(xùn)練、核心肌群平衡訓(xùn)練的方法,結(jié)合PDCA循環(huán)管理模式,可提高老年人對(duì)姿勢(shì)的控制,改善平衡能力,降低跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此通過(guò)步態(tài)平衡訓(xùn)練可以顯著增加核心肌群力量，改善平衡能力,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

2.老年人室內(nèi)跌倒預(yù)防監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

目前已經(jīng)有基于紅外線的圖像監(jiān)控系統(tǒng),這是一種熱釋電紅外線感應(yīng)器,將它引入圖像監(jiān)控系統(tǒng)的攝像頭通道中,利用它能以遙測(cè)的形式感應(yīng)出移動(dòng)人體發(fā)出的微量紅外線的特點(diǎn),使得圖像監(jiān)控系統(tǒng)在有人出現(xiàn)或走動(dòng)時(shí)觸發(fā)監(jiān)控拍攝,并能發(fā)出報(bào)警。由于設(shè)備的工作原理是紅外線感知到變化,再觸發(fā)攝像,從而可以從技術(shù)上達(dá)到既監(jiān)控高危跌倒患者離床,又避免長(zhǎng)時(shí)間對(duì)患者攝像,最大限度地保護(hù)了所監(jiān)控對(duì)象的隱私[19]。利用紅外線感應(yīng)裝置并連接圖像及報(bào)警系統(tǒng),既解決了夜間人員不夠、護(hù)理力量薄弱的問(wèn)題,又解決了因?yàn)榄h(huán)境設(shè)施因素導(dǎo)致的對(duì)高危跌倒患者監(jiān)護(hù)盲區(qū)的問(wèn)題,在高危跌倒患者離床的第一時(shí)間通知當(dāng)班護(hù)士并做出相應(yīng)預(yù)防跌倒的措施，從而有效降低老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.基于VR的運(yùn)動(dòng)干預(yù)

VR系統(tǒng)包括運(yùn)動(dòng)捕捉攝像機(jī)和計(jì)算機(jī)仿真投影，虛擬場(chǎng)景是專(zhuān)門(mén)為降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的，內(nèi)容是日常生活中的各種障礙物，老年人需要不斷調(diào)整步伐才可躲避干擾物。干預(yù)主要通過(guò)調(diào)節(jié)虛擬障礙物的尺寸和出現(xiàn)的頻率、跑步機(jī)的速度、訓(xùn)練持續(xù)的時(shí)間等實(shí)現(xiàn)，參與者行走時(shí)戴安全帶防止在訓(xùn)練中跌倒?；赩R的運(yùn)動(dòng)干預(yù)手段主要有行走訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、平衡加有氧訓(xùn)練等[20]。根據(jù)Mirelman等[21]在五個(gè)國(guó)家的五個(gè)臨床中心進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，與僅跑步機(jī)訓(xùn)練相比，同時(shí)改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙的非沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)聯(lián)合跑步機(jī)訓(xùn)練身體跌倒的發(fā)生概率更低。目前，雖然VR技術(shù)對(duì)預(yù)防老年人跌倒的效果顯著，但考慮到其技術(shù)本身的優(yōu)越性及先進(jìn)性，必然導(dǎo)致價(jià)格昂貴，因此這一方面的產(chǎn)品并不具有普及性。

4. 3D打印保護(hù)服和氣囊式防摔功能服

考慮到目前市面上已有的髖部保護(hù)器在一定程度上并不適合日常衣物使用這一現(xiàn)狀，來(lái)自韓國(guó)釜山國(guó)立大學(xué)的Park和Lee提出了一種彎曲保護(hù)墊的設(shè)計(jì)[22]，該保護(hù)墊本質(zhì)上是一種經(jīng)過(guò)不斷優(yōu)化后的沖擊防護(hù)服，它充分考慮了老年人的身體特征和運(yùn)動(dòng)狀況，將沖擊防護(hù)服設(shè)計(jì)成適合人體形狀和運(yùn)動(dòng)的形式，同時(shí)保持其防護(hù)性能，來(lái)提高使用者的佩戴滿意度。首先，它的3D建模過(guò)程包括為人體掃描數(shù)據(jù)創(chuàng)建基線，繪制輪廓，然后沿患者身體使用墊輪廓-繪制曲線以模仿人體。之后，他們創(chuàng)建了一個(gè)六邊形的網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，并根據(jù)身體的曲線通過(guò)變換網(wǎng)格結(jié)構(gòu)來(lái)完成填充。其次，3D打印墊[22]是使用Cubicon Single 3D打印機(jī)通過(guò)FDM 3D打印制成的，這是基于其使用更靈活材料的能力而選擇的。因此，柔性TPU用于制作該產(chǎn)品氣墊可以在一定程度上可以保護(hù)老年人，降低跌倒后的傷害值。但考慮到在制作3D防護(hù)服的技術(shù)和資金等方面均存在較大的缺口，目前該產(chǎn)品暫時(shí)未大量生產(chǎn)進(jìn)入市場(chǎng)。

氣囊式防摔功能服屬于防護(hù)類(lèi)功能服裝范疇，是針對(duì)特定環(huán)境中的危害因素，通過(guò)手動(dòng)安全繩和自動(dòng)摔倒檢測(cè)系統(tǒng)觸發(fā)氣囊啟動(dòng)裝置，使氣囊迅速膨脹，保護(hù)人體頭頸部、肩部、胸部、腰部和臀部等部位，在危急時(shí)刻保護(hù)生命的一類(lèi)服裝。目前市面上的氣囊式防摔功能服品種繁多,它們共同的優(yōu)點(diǎn)是都可以在短時(shí)間內(nèi)檢測(cè)到老人即將跌倒的信息后完成自動(dòng)充氣膨脹，彈出氣囊保護(hù)老人，缺點(diǎn)是有的產(chǎn)品氣囊為一次性，每次使用過(guò)后都需要重新充氣，還有的產(chǎn)品存在的主要問(wèn)題是氣囊的保護(hù)范圍具有局限性，不可以全方位地保護(hù)老人。同時(shí)，還值得重視的一點(diǎn)是氣囊式防摔功能服不同于普通服裝，它的面料具有較高的耐磨和抗撕裂性能，該性能導(dǎo)致服裝多采用觸感較差的粗特紗面料，使服裝整體重量較重，增加了服裝對(duì)人體的重力壓迫感，影響穿著的舒適度。因此，研究新型的兼具輕薄和高耐磨性的功能面料也是未來(lái)防摔服裝的發(fā)展趨勢(shì)。

5.健康教育及環(huán)境評(píng)估和適當(dāng)?shù)乃幬镏委?/h2>

據(jù)姚玉華等人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[23]，通過(guò)教育、環(huán)境、評(píng)估等干預(yù)策略可以有效地預(yù)防老年人跌倒。通過(guò)這些干預(yù)，老年人對(duì)跌倒的認(rèn)知、對(duì)防跌倒采取的安全行為比例都大幅度提升，對(duì)跌倒的恐懼減少。因此可以得出的結(jié)論是，在環(huán)境評(píng)估的過(guò)程中老年人對(duì)環(huán)境安全性的警覺(jué)性提高了，對(duì)居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素的識(shí)別能力也增強(qiáng)了，使得評(píng)估后居室內(nèi)物品擺放更加合理，更愿意使用防滑設(shè)備，說(shuō)明環(huán)境評(píng)估的過(guò)程也是一個(gè)健康教育的過(guò)程，因此今后的防跌倒干預(yù)工作在進(jìn)行健康教育的同時(shí)，實(shí)施入戶環(huán)境評(píng)估，可以起到事半功倍的效果。

當(dāng)患者的健康狀況允許時(shí)，讓醫(yī)生和有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人合作，逐漸減少或停用與跌倒相關(guān)的藥物，包括以下操作：確定增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物；進(jìn)行藥物回顧，或咨詢適合的健康照護(hù)提供者或醫(yī)生；監(jiān)測(cè)已知的可能導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物不良反應(yīng)；參考適合的健康照護(hù)提供者的建議，有跌倒或跌倒傷害風(fēng)險(xiǎn)的老年患者補(bǔ)充維生素D[24]。

6.小結(jié)

我國(guó)目前預(yù)防老年人跌倒的干預(yù)措施種類(lèi)較多，但因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)或抽樣、分組方法的科學(xué)性有限，這些干預(yù)措施的臨床治療效果還需要結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有環(huán)境布局、文化建設(shè)、老人及其家屬的意愿、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素進(jìn)行綜合性分析。臨床實(shí)踐中需充分考慮每一項(xiàng)措施對(duì)老人是否具有可行性和適應(yīng)性，以便制定出個(gè)體化的防跌倒措施，最終保證干預(yù)措施的順利實(shí)施，從而解決實(shí)際問(wèn)題。