丁永學 房雨

作者單位：111000 遼寧 遼陽，遼陽市中心醫(yī)院泌尿外科

陰莖折斷又稱為閉合性陰莖海綿體破裂，是指陰莖在勃起狀態(tài)下，外在暴力導致陰莖海綿體白膜破裂，是一種少見但較為嚴重的泌尿外科急癥，診治不當會造成患者性功能障礙及排尿障礙。2008年9月—2018年9月，我院共收治陰莖折斷患者16例，術(shù)后經(jīng)密切隨診，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年9月—2018年9月我院收治的陰莖折斷患者16例，年齡16～68歲，平均35.5歲，16例患者均在陰莖勃起狀態(tài)下折斷。折斷原因：性交失誤12例(性交時用力過猛，陰莖頂撞在女方恥骨聯(lián)合或會陰部，其中性交方式男上位4例、女上位8例)，手淫折曲勃起陰莖3例，1例患者拒絕敘述折斷原因。就診時間：傷后0.5～22 h。16例患者均有陰莖折斷的典型臨床表現(xiàn)：受傷時聽到陰莖折斷清脆的“喀嚓”音，隨之陰莖迅速疲軟，繼而陰莖折斷處出現(xiàn)淤血腫脹，遠端彎向健側(cè)，皮膚青紫。損傷程度：血腫局限于陰莖者12例；4例淤血范圍延及陰囊及下腹部，其中伴尿道口滴血及排尿困難1例。

1.2 治療方法 本組16例患者發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體單側(cè)破裂12例、雙側(cè)破裂4例，其中合并尿道挫傷1例。16例患者均于連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下行急診手術(shù)治療，常規(guī)皮膚消毒后留置F16或F18雙腔Foley氣囊導尿管，依據(jù)陰莖觸摸和彩超探查結(jié)果實施手術(shù)，具體如下。陰莖腫脹不明顯的患者，選擇在血腫或海綿體破裂處行陰莖局部縱行切口，同時注意保護陰莖背部神經(jīng)和血管，暴露陰莖白膜，在白膜及海綿體破裂處擠出積血，使用溫鹽水清除血腫并清洗創(chuàng)面；陰莖腫脹明顯、難以確定海綿體損傷部位的患者，在腫脹明顯部位行半環(huán)形切口或在距冠狀溝0.8～1.0 cm處行環(huán)形切口，采用套袖法使其翻轉(zhuǎn)至陰莖根部，清除血腫，顯露損傷部位。本組11例患者采取縱行切口，5例患者采取環(huán)形切口。海綿體破裂長度約4～26 mm，平均14 mm。破裂的海綿體白膜及Buck筋膜均采用4-0可吸收線間斷縫合，4例淤血腫脹明顯者均于陰莖根部另行切口放置膠片引流，將翻轉(zhuǎn)的皮膚復位后間斷絲線縫合；陰莖加壓包扎2～3 d并固定于與軀體垂直部位以促進血液回流和血腫吸收。所有患者術(shù)后均予臥床休息，并行抗炎、止血、雌激素治療；24 h拔除膠片引流，單純海綿體白膜破裂者5～8 d拔除導尿管，尿道挫傷者14 d拔除，8～10 d拆線，平均住院日11 d。所有患者出院時均填寫隨訪登記表并囑咐出院后禁止性生活1～2個月，病情變化隨診。

2 結(jié)果

16例患者均治愈出院，出院時無切口感染及陰莖彎曲等畸形，排尿正常。所有患者隨訪1～3年。14例患者陰莖勃起后無彎曲或偏斜，無疼痛及皮下結(jié)節(jié)，其中8例勃起堅硬與折斷前無明顯差異；4例患者術(shù)后出現(xiàn)勃起困難、勃起不堅，給予心理輔導及口服西地那非后，癥狀逐漸得以改善，可正常進行性生活；1例合并尿道挫傷者無尿道狹窄，排尿正常。2例患者術(shù)后在白膜破裂口處局部可捫及硬結(jié)，但性生活基本正常。

3 討論

陰莖折斷是指陰莖在勃起狀態(tài)下受直接外力作用造成白膜和海綿體的破裂伴或不伴有尿道損傷，多見于性活動旺盛的青壯年(本組平均年齡35.5歲)。本病的最常見致傷原因是性交不慎，多為性交過程中陰莖滑出突然撞擊到女性大腿根部、會陰部或恥骨聯(lián)合處，尤其以女性上位性交時更多見，粗暴手淫亦可導致本病的發(fā)生[1]。

陰莖在勃起狀態(tài)下易于損傷，非勃起時白膜正常厚度為2 m m，勃起狀態(tài)下海綿體充血膨大，白膜面積增大且明顯變薄，僅厚0.2～0.5 mm，而且白膜失去彈性，脆性增加，此時如陰莖遭遇鈍性外力，如陰莖抽動中突然遇到撞擊或人為暴力強力彎曲陰莖，就會產(chǎn)生作用于陰莖某一部位的合力，這種合力具有極大的剪力效應(yīng)，使白膜裂開，白膜破裂后海綿體腔隙內(nèi)的血液迅速涌出，壓力降低，陰莖變軟；從白膜破裂口漏出的血液滲入到軟組織并在破裂口周圍凝固形成血腫，導致陰莖腫脹和皮下瘀血。由于血腫的壓迫和損傷側(cè)白膜牽拉支撐力減弱，陰莖向健側(cè)偏斜。隨著病程進展，血腫可蔓延至整個陰莖，如陰莖筋膜破裂，血腫可沿陰莖筋膜擴展至陰囊、會陰及下腹。由于陰莖勃起時尿道海綿體充血少，較陰莖海綿體硬度差、壓力低，因而破裂多發(fā)生于陰莖海綿體[2]。

陰莖折斷依據(jù)其典型的發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)不難診斷。超聲為無創(chuàng)性檢查且簡單快捷，可作為本病診斷的首選檢查方法。陰莖折斷時超聲檢查可見陰莖海綿體白膜有缺損，失去連續(xù)性，海綿體內(nèi)回聲不均勻，膜下可見液性暗區(qū)，對海綿體裂口定位較準確[3-6]。少數(shù)患者超聲檢查不能明確診斷者需行陰莖海綿體造影，但造影時外漏的造影劑有造成陰莖海綿體纖維化的可能，還有一定的假陰性和假陽性率，不應(yīng)作為常規(guī)檢查[7]。本組患者均行超聲檢查，未行造影檢查。故筆者認為，對有明確病史體征的患者即使超聲檢查不能明確診斷，亦不能盲目行海綿體造影檢查，而應(yīng)采取手術(shù)探查。Armenakas等[8]指出，陰莖折斷要與陰莖皮膚、血管撕裂傷鑒別，以免發(fā)生誤診。本組16例陰莖折斷患者均依據(jù)病史、體征及超聲檢查在術(shù)前得到確診。陰莖折斷患者如伴發(fā)尿道損傷，可表現(xiàn)為尿道滴血及排尿困難，且尿道損傷會顯著延長恢復時間，雙側(cè)海綿體斷裂易并發(fā)尿道損傷，發(fā)生率為38%[9]。本組1例合并尿道挫傷患者，術(shù)后經(jīng)留置導尿管，拔除尿管后無排尿異常。

絕大部分學者認為陰莖折斷應(yīng)盡早行急診手術(shù)治療。Muentener等[10]對29例陰莖折斷患者的回顧分析發(fā)現(xiàn)，12例行手術(shù)修復患者的有效率為92%，17例行保守治療的有效率僅為59%，因而認為立即手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于保守治療，但對于病情簡單病例，保守治療也能達到相似的效果。筆者認為，陰莖折斷的保守治療可能會使血腫擴大，繼發(fā)感染，形成瘢痕及硬結(jié)，導致陰莖勃起疼痛和(或)陰莖成角畸形而影響性生活。有研究顯示，陰莖折斷保守治療的遠期并發(fā)癥可高達10%～53%[11]。本組16例陰莖折斷患者均經(jīng)積極有效地手術(shù)治療，術(shù)后效果滿意。目前，較為常用的陰莖折斷手術(shù)治療方法為冠狀溝上方環(huán)狀切口套袖式翻轉(zhuǎn)法，此法可將陰莖皮膚呈袖筒狀退至陰莖根部，充分探查兩側(cè)陰莖海綿體和尿道海綿體，且能充分清除血腫，可避免術(shù)前為進一步確定損傷部位和程度而進行復雜的影像學檢查[12]；對于診斷明確的單側(cè)單處海綿體破裂，亦可采用陰莖一側(cè)縱行切口，可簡化手術(shù)程序，減輕手術(shù)損傷，但應(yīng)注意清除血腫，避免遺漏損傷。有研究認為，對術(shù)前能準確定位海綿體白膜裂口的患者可行改良小切口修補術(shù)式(即在折斷部位行半環(huán)形切口或縱行小切口)，且本術(shù)式具有簡單、安全、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，克服了傳統(tǒng)環(huán)形冠狀溝切口術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長的缺點，值得推廣應(yīng)用。本組11例患者采用了縱行小切口，海綿體白膜裂口均采用4-0可吸收縫線縫合，術(shù)后均未出現(xiàn)感染、出血、陰莖硬結(jié)等。對于陰莖折斷患者，手術(shù)時應(yīng)常規(guī)留置導尿管，既可以使手術(shù)操作方便，避免術(shù)中損傷尿道，又可以處理合并的輕微尿道挫裂傷[13]。

陰莖折斷經(jīng)過準確診斷和及時合理的處理，患者陰莖形態(tài)一般不會出現(xiàn)明顯異常，但本病患者術(shù)后共有且最常見的并發(fā)癥為勃起功能障礙，其可能原因為海綿體血管損傷導致海綿體纖維化、勃起順應(yīng)性下降等，但與此對應(yīng)的精神心理因素也不可忽略。由于該病具有一定的私密性及難言性，患者傷后均有一定的心理負擔，術(shù)后給予患者合理的解釋及安慰，盡量消除患者的思想顧慮及負擔，對其術(shù)后遠期性功能的恢復具有重要臨床意義。本組患者在術(shù)后均給予反復的解釋及安慰，在術(shù)后隨訪過程中亦不斷的給予強化，增強患者勃起的信心，減少焦慮不安情緒，術(shù)后絕大部分患者可以正常進行性生活，部分患者出現(xiàn)勃起困難、勃起不堅，但經(jīng)過一段時間的藥物治療，亦可正常進行性生活。因此，筆者認為，患者陰莖折斷后其性功能的恢復也是評價手術(shù)是否成功的要點，心理因素作為影響男性勃起的重要方面，手術(shù)前后合理的解釋，妥當?shù)男睦硎鑼Ъ鞍参?，可最大程度地降低心理因素對患者勃起的影響，同時輔以合理的藥物治療，能顯著提高此類患者術(shù)后勃起功能。

總之，陰莖折斷患者可根據(jù)外傷史和典型的臨床表現(xiàn)做出正確診斷，超聲檢查有助于損傷的定位診斷，應(yīng)成為陰莖折斷患者重要的術(shù)前檢查項目。陰莖折斷的早期急診手術(shù)清除血腫、完善修補海綿體白膜裂口可以減少并發(fā)癥，效果良好。手術(shù)前后充分合理的溝通與心理疏導，配合藥物治療，可以有效改善患者術(shù)后勃起功能。