王鶴

作者單位：121001 遼寧 錦州，錦州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

在我國，老年人是高血壓主要患病群體，而且高血壓患病率呈逐年增高趨勢[1]。有資料顯示，我國老年門診高血壓患者42.6%合并其他疾病，90%存在≥1個高血壓患病危險因素，多數(shù)患者處于高危及極高危狀態(tài)[2]。近年來，隨著國家對高血壓防控工作的強化，家庭干預的作用得到越來越多的重視。因此，如何能夠提高患者家庭自我護理效果，成為擺在護理工作者面前的難題。P D C A循環(huán)(又稱戴明環(huán))是美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，并經(jīng)戴明進行推廣，最初被用于在院各科室患者的管理，旨在通過多循環(huán)管理改善護理效果[3]。近年來我們在高血壓護理干預過程中，嘗試將P D C A循環(huán)用于老年高血壓患者家庭自我護理，取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1—12月我院收治的老年高血壓患者200例，高血壓診斷參照《內(nèi)科學》相關標準：收縮壓≥140 m m H g和(或)舒張壓≥90 mmHg[4]。納入條件：首次確診為高血壓，既往未接受規(guī)律降壓治療；采用世界衛(wèi)生組織(WHO)標準，年齡≥65歲；納入研究期間能基本遵照醫(yī)囑服藥和隨診；能配合P D C A循環(huán)中的隨訪工作。排除條件：單純繼發(fā)性高血壓或伴發(fā)繼發(fā)性高血壓；單純收縮期或舒張期高血壓；無法自行完成日常家庭血壓監(jiān)測；不同意參與本調查。采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為P D C A組和常規(guī)組各100例。本研究充分履行告知義務，全部入組患者均知情情況下同意入組研究；并且本研究已經(jīng)我院倫理委員會審查批準。

1.2 護理方法 常規(guī)組采用常規(guī)家庭護理干預措施，包括矯正患者不良飲食起居習慣；叮囑患者遵醫(yī)囑服藥；自行于家中進行血壓監(jiān)測；根據(jù)整體治療方案和血壓監(jiān)測結果進行復診；對存在不良情緒患者進行適當心理干預等[5]。PDCA組采用PDCA循環(huán)(每個循環(huán)周期為2周)作為家庭護理干預模式，具體如下[6-8]。

1.2.1 計劃階段 首先，根據(jù)《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2017版)》制定符合老年人實際情況的治療目標；然后，根據(jù)我院人員業(yè)務水平、醫(yī)療資源配置情況和患者自身病情、經(jīng)濟條件、文化程度、治療意愿設定相應的護理目標；最后，以上述醫(yī)療和護理目標作為考核依據(jù)，制定每個PDCA循環(huán)評估方法、反饋方式和改進渠道。

1.2.2 執(zhí)行階段 采用在院與院外相結合、入戶調查和電話隨訪相結合的“兩結合”模式執(zhí)行護理干預。患者在院階段，依據(jù)制定初始治療方案和干預方法，這一階段主要目標在于通過系統(tǒng)教育使患者建立對于自我護理的基本認知?；颊叱鲈汉?，護理人員通過定期隨訪和(或)電話隨訪方式檢查患者自我護理內(nèi)容執(zhí)行情況。

1.2.3 檢查階段 檢查階段的評估工作要嚴格依照計劃階段設定方案來執(zhí)行，這一階段評估的對象不僅是患者，還包括護理人員。對在執(zhí)行階段存在的問題進行深入的分析，辨別問題來源；如果問題來源于教育深度不足，則對護理人員的教育方案進行調整；如果問題來源于患者自身認知問題，則對患者進行院外強化教育。

1.2.4 處理階段 對存在的問題提出客觀解決方案，力爭將問題在本次P D C A循環(huán)中解決；如果下一個P D C A循環(huán)中同樣問題仍存在，則重新對計劃階段設立的方案進行評估，必要時對計劃進行修改。

1.3 評估方法 比較兩組患者接受干預8周后(4個P D C A循環(huán))的血壓波動情況，數(shù)據(jù)來源于患者自身日常血壓測試儀監(jiān)測結果，包括收縮壓和舒張壓的波動值、谷峰比值和平滑指數(shù)。波動值：日間(早6：00—晚22：00)均值與夜間(晚22：00—次日早6：00)均值的差值。谷峰比值：一次劑量作用之末，下一次用藥之前的血壓降低值(谷值)與藥物作用高峰時間測得的血壓降低值(峰值)的比值，即降壓藥物最小與最大療效比率。平滑指數(shù)：指降壓藥物治療后24 h每小時血壓下降的均值與其標準差的比值[9]。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SAS 9.4版本軟件作為數(shù)據(jù)處理工具，計量資料以均數(shù)±標準差形式表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用四格表χ2檢驗，本研究檢驗水準統(tǒng)一設定為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、血壓、血糖、血脂、肝功能和腎功能等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者血壓波動情況比較 干預前兩組各血壓波動指標差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。干預后P D C A組收縮壓和舒張壓波動值均小于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而收縮壓和舒張壓谷峰比值、平滑指數(shù)均大于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2和表3。

3 討論

高血壓是一組以血壓慢性升高為基礎，并伴有各靶器官功能損害的一組癥候群。在我國，由于人口基數(shù)龐大，加之老年人高血壓患病率逐年增加，高血壓防控負擔較重。然而，讓人無奈的現(xiàn)實是我國老年高血壓知曉率僅為53.7%，治療率僅為48.8%，控制率僅為16.1%；而西方發(fā)達國家上述數(shù)字分別為86.1%、82.2%和50.5%，差距明顯[10]。

表1 常規(guī)組和PDCA組患者基線資料比較

表2 常規(guī)組和PDCA組患者收縮壓波動情況比較

表3 常規(guī)組和PDCA組患者舒張壓波動情況比較

由于目前高血壓尚無根治性治療方法，因此臨床上多采用以藥物治療為基礎的血壓控制措施，即在系統(tǒng)、科學用藥方案基礎上，進行生活方式干預，以期將血壓控制在合理范圍內(nèi)，并延緩晚期并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，醫(yī)務工作者不應僅重視院內(nèi)干預措施，還應加強院外干預。由于我國目前基層社區(qū)衛(wèi)生服務提供能力地區(qū)差異較大，沿海省份明顯高于西部邊遠省份，因此整體上看患者家庭自我干預措施仍然是院外干預的主體。然而，由于老年人文化程度普遍不高，加之日常執(zhí)行能力較差，因此如何改善其家庭自我護理能力是擺在護理工作者面前的難題。

近年來，我院嘗試在老年高血壓家庭自我護理中引入P D C A循環(huán)模式，取得了滿意的效果。P D C A包含四個基本步驟，即計劃(p l a n)、執(zhí)行(do)、檢查(check)和處理(act)。該模式首先在計劃階段對護理及其評估方案進行詳細的設置；然后嚴格遵照計劃實施護理方案；在檢查階段，通過計劃階段建立的系統(tǒng)的評估方法對護理效果進行評估，查找存在的問題及導致問題的原因；最后再處理階段對問題進行糾正，這是P D C A的一個循環(huán)內(nèi)的基本內(nèi)容。最終，通過多個循環(huán)逐漸提高整個護理工作的效果，最終完成既定護理目標。而我們在本研究中，將研究期限設定在8周(4個循環(huán))，從數(shù)據(jù)結果來看P D C A組血壓控制情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，即血壓波動值更小、谷峰比值和平滑指數(shù)更大。

綜上所述，我們認為P D C A循環(huán)護理模式在老年高血壓患者家庭自我護理中具有一定的應用價值，值得在院外護理中推廣應用。