何曉艷 張立 張穎 王麗平 王靖琪 張智勇

作者單位：063000 河北 唐山，唐山市第二醫(yī)院手術(shù)室

腰方肌阻滯是近年來所開展的一種多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，已被成功應用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中[1]。然而，關(guān)于該項技術(shù)應用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的效果研究并不多見。因此，筆者研究超聲引導下腰方肌阻滯在髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月—2019年12月于我院擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的84例股骨頭壞死患者納入研究。經(jīng)我院倫理委員會批準并取得患者知情同意后，將其以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各42例，兩組基線資料指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級；年齡＞20歲；均擇期擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。排除標準：合并凝血功能障礙和(或)穿刺部位發(fā)生感染者；既往有腰椎手術(shù)治療史者；對相關(guān)藥物過敏者；心、肝、腎等重要臟器發(fā)生嚴重病變者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組處理 觀察組均取側(cè)臥位，操作者站于患者的背側(cè)，阻滯由同一名主治醫(yī)生完成。首先以低頻凸陣超聲探頭置于腋中線上髂嵴與肋緣之間，隨后緩慢朝背側(cè)移動，直至“三葉草”結(jié)構(gòu)。通過短軸平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針直至腰方肌與腰大肌之間，首先注入1～2 mL的生理鹽水明確針尖部位，隨后注入30 mL濃度為0.375%的羅哌卡因。對照組均取仰臥位，以高頻線陣探頭平行放置在腹股溝部位，首先明確股動脈部位，再朝外側(cè)移動，尋找股神經(jīng)、闊筋膜張肌、縫匠肌、髂棘、髂筋膜，明確合適的部位后以平面內(nèi)技術(shù)于髂筋膜間隙注入30 mL濃度為0.375%的羅哌卡因。

1.2.2 麻醉方式 所有受試者入室后常規(guī)檢測各項生命體征情況以及心電圖，選取橈動脈穿刺置管實現(xiàn)血壓的有創(chuàng)監(jiān)測，并開放上肢靜脈通道，予以面罩吸氧處理?；颊呔?cè)臥位，以L4～5為穿刺點，常規(guī)消毒后實施蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液回流后注入2 m L濃度為5%的布比卡因重比重液。仰臥位后調(diào)整麻醉平面于T10左右實施手術(shù)。術(shù)中予以咪達唑侖與舒芬太尼輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。術(shù)中予以托烷司瓊4.5 mg預防惡心嘔吐。均實施病人自控鎮(zhèn)痛(P C I A)，方案如下：舒芬太尼150 μg，托烷司瓊8.96 mg，加生理鹽水直至300 mL，背景劑量4 mL/h，自控劑量4 mL，鎖定時間20 min，最大量20 mL/h。

1.3 觀察指標 比較兩組術(shù)后不同時間點(6 h、12 h、24 h及48 h)的舒芬太尼使用劑量，靜息、運動時的疼痛程度。其中疼痛程度主要是通過視覺模擬評分法(VAS)進行評估，總分0～10分，得分越高預示患者疼痛程度越明顯[2]。

1.4 統(tǒng)計處理 數(shù)據(jù)分析通過SPSS 22.0軟件實現(xiàn)，計數(shù)資料的表示方式為均成比，組間比較采用χ2檢驗；計量資料的表示方式為均數(shù)±標準差，本研究計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間點舒芬太尼使用劑量對比 觀察組術(shù)后12 h、24 h及48 h時的舒芬太尼使用劑量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后不同時間點靜息、運動時的VAS評分對比 觀察組術(shù)后24 h、48 h時的靜息VAS評分均低于對照組，且觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h時的運動V A S評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括深靜脈血栓、肺部感染以及關(guān)節(jié)粘連、僵硬等，為了有效促進患者的術(shù)后康復和預防并發(fā)癥，要求患者術(shù)后早期開展主動和被動功能鍛煉[3-4]。然而，對于患者而言，術(shù)后恢復以及功能鍛煉是否順利，在一定程度上有賴于術(shù)后的積極有效鎮(zhèn)痛。隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，人們對于術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求日益增高，因此，麻醉醫(yī)師應特別重視髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[5-6]。長期以來，臨床上應用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛方式為舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，該鎮(zhèn)痛方式會引發(fā)惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制以及過度鎮(zhèn)靜等一系列不良反應[7]。近年來，隨著相關(guān)研究的不斷深入，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)區(qū)域阻滯麻醉因具備良好的鎮(zhèn)痛效果以及較少的不良反應，作為多模式鎮(zhèn)痛的部分之一，獲得了越來越多的認可[8]。然而，迄今為止臨床上尚無一種神經(jīng)阻滯方式可作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的標準方案。

表1 對照組和觀察組一般資料比較

表2 對照組和觀察組術(shù)后不同時間點舒芬太尼使用劑量對比( g)

表3 對照組和觀察組術(shù)后不同時間點靜息、運動時的VAS評分對比(分)

本文結(jié)果表明了超聲引導下腰方肌阻滯在髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果顯著。分析原因，腰方肌阻滯可通過胸腰筋膜擴散至椎旁間隙，可有效阻斷部分交感神經(jīng)，從而可促進側(cè)支循環(huán)的建立，增加血供，促進了組織的修復，同時可降低炎癥介質(zhì)的敏化作用，促使持續(xù)性疼痛獲得一定程度的緩解[9]。此外，觀察組術(shù)后12 h、24 h及48 h的舒芬太尼使用劑量均少于對照組。究其原因，可能是因為觀察組干預方式可有效提高鎮(zhèn)痛效果，繼而達到了減少舒芬太尼使用劑量的目的。相關(guān)研究指出，觀察組阻滯范圍可達到胸8-L2～3水平，該范圍足以覆蓋髖部骨折絕大部分的手術(shù)部位，所以理論上這種方法如果成功可以滿足髖部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要[10]。

綜上所述，超聲引導下腰方肌阻滯應用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，可獲得較為理想的效果，有助于減少舒芬太尼使用劑量。