王湘 郭玉芳

【摘要】現(xiàn)階段，國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教學(xué)模式改革如火如荼地開展，以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向的教學(xué)改革風(fēng)氣盛行，其將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試設(shè)為目標(biāo)，全力倡導(dǎo)促進(jìn)醫(yī)學(xué)理念轉(zhuǎn)型過程，在實(shí)踐過程中，以疾病的發(fā)展變化為支撐，打造和諧型醫(yī)患關(guān)系，將病理生理學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)兩者之間發(fā)揮樞紐作用，最終實(shí)現(xiàn)有效培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)療人才的目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】病理生理學(xué)? 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試? 轉(zhuǎn)型醫(yī)學(xué)理念? 醫(yī)患關(guān)系

【中圖分類號(hào)】R-4;G642 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2020）50-0123-02

新時(shí)代下，促進(jìn)學(xué)校教學(xué)模式改革進(jìn)程，是促進(jìn)其健康、持續(xù)發(fā)展的利刃。各大醫(yī)學(xué)院在建校期間就確定了培養(yǎng)“應(yīng)用型”人才的辦學(xué)宗旨，將“應(yīng)用型”作為教育指導(dǎo)思想穿插到教改全過程中。培養(yǎng)臨床“應(yīng)用型”人才是眾多醫(yī)學(xué)教育者在實(shí)踐中持續(xù)探究的話題之一。病例生理學(xué)是一門理論性很強(qiáng)的學(xué)科，生澀難懂，理解過程費(fèi)時(shí)費(fèi)力，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性偏差。在教學(xué)改革進(jìn)程中，應(yīng)以臨床應(yīng)用導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)，協(xié)助學(xué)生優(yōu)化知識(shí)學(xué)習(xí)效果，為臨床實(shí)習(xí)與工作奠定基礎(chǔ)。

1.基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，組織教學(xué)

21世紀(jì)中，醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速及“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式推廣，對(duì)臨床醫(yī)生提出更高要求。為迎合時(shí)代發(fā)展需求，我國推行了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（簡稱醫(yī)考）制度，其目的在于更有效的規(guī)范醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。目前推行的醫(yī)考大綱由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文、預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)四大構(gòu)成，病理生理學(xué)并未被列為必考科目，但在考試時(shí)卻涉及與本學(xué)科相關(guān)的諸多題目。例如，2012、2013年醫(yī)考均為600道題，和病理生理學(xué)相關(guān)的題目分別有32道、30道，明顯多于與病理學(xué)、藥理學(xué)等學(xué)科相關(guān)的試題。有人將病理生理學(xué)叫作醫(yī)考的“影子學(xué)科”。由此可見，病理生理學(xué)是醫(yī)考的主要內(nèi)容，在教學(xué)期間應(yīng)滲入與醫(yī)考相關(guān)的因素，調(diào)整教學(xué)方法與內(nèi)容，強(qiáng)化其和執(zhí)業(yè)醫(yī)師教育的適用性[1]。

具體教學(xué)實(shí)踐中，教師可以歸納分析近5年醫(yī)考真題內(nèi)的病例生理部分，統(tǒng)計(jì)各個(gè)章節(jié)的出題數(shù)量，測(cè)算其所占比例，明確每一個(gè)章節(jié)內(nèi)某一知識(shí)點(diǎn)的出題頻次、出題形式等，依此為基礎(chǔ)設(shè)定課程教學(xué)階段的重點(diǎn)章節(jié)，設(shè)定各章節(jié)內(nèi)需扎實(shí)掌握、熟悉及了解的具體內(nèi)容，借此方式使病理生理學(xué)教學(xué)大綱內(nèi)的教學(xué)內(nèi)容、重難點(diǎn)知識(shí)等有效覆蓋醫(yī)考試題，為學(xué)生扎實(shí)掌握醫(yī)考出題側(cè)重點(diǎn)、科學(xué)預(yù)測(cè)方向等創(chuàng)造便利條件，為醫(yī)學(xué)生準(zhǔn)備醫(yī)考奠定良好基礎(chǔ)。比如，在某年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，考試試卷分由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)與婦產(chǎn)科學(xué)4個(gè)單位為主，其中囊括了少量的公共衛(wèi)生專業(yè)試題，共計(jì)有640多道選題。對(duì)本年度醫(yī)考試題綜合分析后，我們能發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)部分共計(jì)有30道題目和病理生理學(xué)之間存在明確的相關(guān)性，在總題量中占比為4.7%，比如有試題：1型呼吸衰竭的血?dú)夥治鲲@示為：A.PaO2

在每一堂新課教學(xué)結(jié)束后，教師可以為學(xué)生提供和醫(yī)考相關(guān)的真題進(jìn)行練習(xí)、檢測(cè)，協(xié)助學(xué)生有如下感知：只有在課堂上能做到認(rèn)真聽講，方能精確掌握課程教學(xué)的重難點(diǎn)、準(zhǔn)確解答相關(guān)問題，在平時(shí)練習(xí)醫(yī)考題目過程中形成良好心態(tài)，確立學(xué)好本科目課程知識(shí)的自信心，為順利通過醫(yī)考奠定基礎(chǔ)。

2.積極轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念，開展教學(xué)活動(dòng)

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，也被稱之為轉(zhuǎn)化研究，是指把基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究期間獲得的成果快速轉(zhuǎn)型為臨床現(xiàn)實(shí)應(yīng)用的學(xué)科。病理生理學(xué)作為銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的樞紐型學(xué)科，將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念滲透于課程教學(xué)中，把最基礎(chǔ)研究和中國病例資源有機(jī)結(jié)合，有效地填充了過往臨床研究和基礎(chǔ)研究兩者形成的空隙，助力于病理生理學(xué)朝向更深層次發(fā)展過程，有益于激發(fā)學(xué)生對(duì)知識(shí)學(xué)習(xí)的積極性，也是培養(yǎng)21世紀(jì)中醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才的重要基礎(chǔ)。

首先，過往國內(nèi)諸多醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)理論課程教學(xué)多采用“分階段式”教學(xué)方法，等同于先進(jìn)行基礎(chǔ)教學(xué)后進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)。盡管該種傳統(tǒng)教學(xué)模式在實(shí)施階段具有較高的條理性、系統(tǒng)性也較強(qiáng)，但不難發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床“兩張皮”，脫節(jié)問題極為明顯。故而為強(qiáng)化病例生理教學(xué)與臨床學(xué)科之間的關(guān)聯(lián)性，可以開展基于“病例”的教學(xué)活動(dòng)，等同于將病案式教學(xué)法整合至理論教學(xué)進(jìn)程中，以典型病案為基礎(chǔ)，教師協(xié)助學(xué)生深度解讀病例，在課程教學(xué)結(jié)束時(shí)歸納病例，協(xié)助處于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段的學(xué)生能更深入地了解疾病的病理過程、發(fā)病機(jī)制、主要臨床表現(xiàn)及其內(nèi)在的本質(zhì)性關(guān)聯(lián)等，力爭使過往索然無味的“病理過程”在病案的支撐下以具體化、形象的形式呈現(xiàn)出來，通過深度分析病例過程，促進(jìn)病例生理學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床學(xué)科知識(shí)兩者有機(jī)融合過程。在理論課程教學(xué)前預(yù)先布置典型臨床病例，并依照病理生理學(xué)教學(xué)大綱要求，設(shè)置相關(guān)問題，在保證學(xué)生預(yù)習(xí)期間學(xué)習(xí)病理生理學(xué)內(nèi)容的同時(shí)，激發(fā)學(xué)生自主復(fù)習(xí)生理學(xué)、生物化學(xué)等學(xué)科知識(shí)的積極性[3]。

其次，教師還需要積極創(chuàng)設(shè)專門的病例討論課，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合過程。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論討論課通常組織2～3個(gè)小班級(jí)共同進(jìn)行，若學(xué)生人數(shù)過多，則很可能為討論式學(xué)習(xí)過程推進(jìn)設(shè)置阻礙，而小組學(xué)習(xí)在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程教學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位，故而在醫(yī)學(xué)理論課程教學(xué)整體結(jié)束后，教師可以組織學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)以小組為單位開展討論式學(xué)習(xí)活動(dòng)。上文已經(jīng)論述了病理生理學(xué)的樞紐作用，為促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床課程的有機(jī)整合，協(xié)助學(xué)生能更早期的接觸臨床，有效培養(yǎng)及發(fā)展他們的臨床思維，強(qiáng)化分析、解決問題的能力，順利由基礎(chǔ)過渡至臨床，教師可以在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)期間創(chuàng)設(shè)病例討論課，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)解剖學(xué)、生理學(xué)以及生物化學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)有新的認(rèn)識(shí)，并強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)的有效整合，達(dá)成學(xué)以致用、活學(xué)活用的目標(biāo)。課后，醫(yī)學(xué)生還可以巧用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)與課程教師在線討論病例。一方面激發(fā)了學(xué)生對(duì)課程知識(shí)學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，幫助學(xué)生對(duì)既往所學(xué)的病例生理學(xué)知識(shí)在縱橫向建設(shè)相關(guān)性，融會(huì)貫通本學(xué)期教科書上的知識(shí)內(nèi)容;另一方面也有效培養(yǎng)了他們的自主學(xué)習(xí)能力及運(yùn)用知識(shí)應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)問題的能力，逐漸形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，為后期高效率學(xué)習(xí)臨床課程知識(shí)創(chuàng)造了良好條件。在“休克”這一章節(jié)教學(xué)中，教師先為學(xué)生布置一個(gè)失血性休克的臨床病例，并提出相關(guān)問題。病例如下[4]：王某，女性，25歲，不慎由高處墜落，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙1h，急診入院治療。病患神志不清，躁動(dòng)不安，體格檢查過程中協(xié)同性偏低。兩側(cè)瞳孔等大，內(nèi)徑2.6mm，對(duì)光反應(yīng)敏感，肉眼觀察頸部對(duì)稱，頸軟無抵抗能力。右側(cè)手腕及左下肢大腿根出現(xiàn)明顯腫脹畸形，右側(cè)上、下肢可以觀察到面積相對(duì)較大的皮膚軟組織擦傷。血壓110/85 mmHg，心率95次/分。1h后病程記錄內(nèi)容如下：患者病情陷入危重狀態(tài)，循環(huán)無法維持正常，血壓90～125/60～875mmHg，持續(xù)靜脈泵入去甲腎上腺素401μg/min后，心率125次/min，呼吸20次/min。教師為學(xué)生設(shè)置如下問題：（1）該病例剛?cè)朐簳r(shí)是否就已經(jīng)發(fā)生了休？微循環(huán)有哪些變化？為何血壓能基本維持在正常水平？（2）持續(xù)泵入去甲腎上腺素后，為何無法維持正常循環(huán)？（3）能否基于以上信息將病歷診斷為失血性休克？為應(yīng)對(duì)以上問題，需要學(xué)生預(yù)習(xí)休克內(nèi)容時(shí)，復(fù)習(xí)血壓、血液循環(huán)及去甲腎上腺素等內(nèi)容，針對(duì)學(xué)生無法自行處理的問題，教師可以在課程教學(xué)中以小組合作的形式進(jìn)行討論，結(jié)合學(xué)情合理配置各小組討論的問題、設(shè)定討論時(shí)間，并科學(xué)指導(dǎo)，課后布置課后作業(yè)時(shí)，作業(yè)形式不能僅限于歸納課上內(nèi)容，應(yīng)多查閱新資料或和自身專業(yè)發(fā)展及日常生活相關(guān)的問題，并要求學(xué)生認(rèn)真整理課中專題討論的相關(guān)內(nèi)容。

最后，積極拓展臨床病理生理學(xué)，建設(shè)基礎(chǔ)和臨床兩者的相關(guān)性，比如創(chuàng)設(shè)臨床病理生理學(xué)選修課，主要講述和臨床相關(guān)疾病有關(guān)的病理生理學(xué)知識(shí)及最近研究進(jìn)展，比如肥胖、衰老及高血壓等，其有助于拓展、強(qiáng)化基礎(chǔ)和臨床兩者的關(guān)聯(lián)性，進(jìn)而更加科學(xué)地指導(dǎo)病理生理教學(xué)活動(dòng)，協(xié)助醫(yī)學(xué)院更高效地培養(yǎng)臨床“應(yīng)用型”人才。在實(shí)踐教學(xué)中，應(yīng)重視教學(xué)手段的創(chuàng)新，加強(qiáng)現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用，以其為基礎(chǔ)仿真模擬疾病臨床診療或者體外實(shí)驗(yàn)過程，鼓勵(lì)學(xué)生在網(wǎng)上進(jìn)行基礎(chǔ)、臨床及實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合的自主討論式學(xué)習(xí)活動(dòng)，能更有效地激發(fā)學(xué)生對(duì)知識(shí)學(xué)習(xí)熱情，提升課程知識(shí)的學(xué)習(xí)效果。

3.基于疾病的發(fā)展病患規(guī)律，力求建設(shè)和諧型醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系為在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬形成的一種人際關(guān)系，也是醫(yī)學(xué)生步入臨床工作后必需面對(duì)的一種人際關(guān)系。建設(shè)和諧型醫(yī)患關(guān)系，是促進(jìn)臨床工作順利開展、提升疾病臨床治愈率的關(guān)鍵[5]。但當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系日益緊張化，醫(yī)生與患者在疾病認(rèn)識(shí)上存在差異是主要的誘發(fā)因素。之所以在認(rèn)識(shí)上產(chǎn)生差異，和醫(yī)患雙方持有的醫(yī)學(xué)知識(shí)有別存在相關(guān)性。為減縮這種差距，提升患者及家屬對(duì)臨床醫(yī)生的信任度，就要求醫(yī)生主動(dòng)為患者闡述相關(guān)疾病對(duì)應(yīng)的變化規(guī)律，引導(dǎo)他們事前能在心理上對(duì)疾病產(chǎn)生一定認(rèn)同感。并在疾病治療及轉(zhuǎn)歸中，闡述相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，從宏觀層面上，疾病會(huì)經(jīng)歷潛伏期、前驅(qū)期、臨床癥狀顯著期與轉(zhuǎn)歸期（康復(fù)或者死亡）過程[6]。一些病患在入院時(shí)可能不會(huì)表現(xiàn)出極為顯著的臨床癥狀體征，甚至還出現(xiàn)沒有任何癥狀表現(xiàn)的病例，但是在收治入院后表現(xiàn)反常，疾病癥狀明顯的表現(xiàn)出來，可能陷入危況甚至死亡。故而，在患者入院早期，就需要派遣醫(yī)護(hù)人員利用通俗易懂的語言為患者及家屬闡明疾病后續(xù)階段的發(fā)展趨向，借此方式減少部分患者有“疾病越治越糟”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，減少或規(guī)避醫(yī)患矛盾，促進(jìn)和諧型醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)進(jìn)程。

結(jié)束語

總之，在病理生理學(xué)教學(xué)改革進(jìn)程中，將醫(yī)考與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念滲透至其中，在實(shí)踐教學(xué)中，巧妙利用“疾病的發(fā)展變化規(guī)律，力爭建設(shè)和諧型醫(yī)患關(guān)系”，達(dá)到提升醫(yī)學(xué)生社會(huì)適應(yīng)性、培養(yǎng)臨床應(yīng)用型人才的目標(biāo)。

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作者簡介：

王湘，女，碩士，副教授，研究方向：糖尿病腎臟損傷。