彭偉 懷佳萍

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下留置鼻空腸管置管技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用，為早期建立幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)提供新的有效途徑。 方法 選擇2018年1月～2019年12月重癥醫(yī)學(xué)科收治的機(jī)械通氣患者200例，在床旁超聲引導(dǎo)下留置鼻空腸管，在導(dǎo)管插入過程中通過超聲快速探查并找到十二指腸，將超聲結(jié)果與腹部X線進(jìn)行比較，以驗證該方法的準(zhǔn)確性，同時記錄耗時和相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 在200例機(jī)械通氣患者中，158例患者首次超聲檢查十二指腸球部內(nèi)鼻空腸管聲像顯示置管成功;30例患者再通后，第二次超聲檢查顯示置管成功;12例患者因上腹部氣體或十二指腸球囊部氣體干擾，應(yīng)用胃腸減壓或胃腸動力藥物后，成功置管5例。成功定位十二指腸球囊超聲顯示率為96.5%（193/200），最短時間為15 s，最長時間為246 s。所有患者在鼻空腸管放置和超聲定位過程中均無明顯并發(fā)癥。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下留置鼻空腸管對ICU機(jī)械通氣患者的治療具有重要價值，超聲定位可以快速確定鼻空腸管是否已成功實現(xiàn)幽門后放置，安全、簡單、準(zhǔn)確度高，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù);床旁超聲引導(dǎo);鼻空腸管;機(jī)械通氣;幽門后營養(yǎng)

[中圖分類號] R472.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0015-04

[Abstract] Objective To explore the application of ultrasound-guided indwelling naso-intestinal tube in mechanically ventilated patients in intensive care units， and to provide a new and effective way for the early establishment of postpyloric enteral nutrition. Methods A total of 200 mechanically ventilated patients who were admitted to the Department of Critical Care Medicine from January 2018 to December 2019 were selected. Nasal jejunal catheters were placed under bedside ultrasound guidance， and the duodenum was quickly explored and found by ultrasound during catheterization. The ultrasound results were compared with abdominal X-rays to verify the accuracy of the method. while recording time-consuming and related complications. The time and related complications were recorded. Results Among the 200 mechanically ventilated patients， 158 patients in the first ultrasound examination for duodenal bulb nasal jejunal tube sound image showed successfully placed catheters. The second ultrasound examination showed successfully placed catheters after recanalizing in 30 patients. 12 patients had gas interference in upper abdomen or duodenal balloon. After gastrointestinal decompression or application of gastrointestinal motility drugs， 5 cases were successfully placed. 193 cases（96.5%） had successful positioning of the duodenal balloon ultrasound， with the shortest time of 15 s， and the longest time of 246 s. All patients had no obvious complications during the process of indwelling nasal jejunal tube and ultrasound positioning. Conclusion Indwelling gastrointestinal tube under ultrasound guidance is of great value for the treatment of mechanically ventilated patients in ICU. Ultrasound positioning can quickly determine whether the naso-intestinal tube has been successfully placed behind the pylorus. It is safe， simple， and highly accurate， and is worthy of clinical application.

[Key words] Intensive care; Bedside ultrasound guidance; Nasal jejunal tube; Mechanical ventilation; Post-pyloric feeding

營養(yǎng)支持是重癥患者的基本治療方法。通過為重癥患者提供合理的營養(yǎng)支持，改善重癥患者的預(yù)后，降低重癥患者的代謝反應(yīng)，可防止氧化損傷并調(diào)節(jié)患者免疫力[1]。研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）在維持腸道菌群平衡，減少胃腸道缺血性壞死和減少敗血癥發(fā)生率方面比腸胃外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）更有效[2]。空腸導(dǎo)管插入術(shù)可有效避免不良事件如誤吸的發(fā)生，目前已成為重癥醫(yī)學(xué)科中常用的腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑[3]。當(dāng)前，臨床實踐中通常使用兩種類型空腸管：（1）螺旋管：由于螺旋管相對較硬，通常將導(dǎo)絲插入管中，需要醫(yī)生通過手術(shù)將其插入胃竇并進(jìn)入空腸段。（2）鼻空腸管：鼻空腸管相對較軟，通常通過盲插、胃鏡或X線引導(dǎo)插入空腸。在胃鏡或X線引導(dǎo)下進(jìn)行鼻空腸管置入，臨床成功率很高，但可能因操作過程過于復(fù)雜導(dǎo)致其他傷害。近年來，我院重癥監(jiān)護(hù)室采用床旁超聲引導(dǎo)下留置鼻空腸管手術(shù)，安全可靠、操作簡便、成功率高、成本低。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年12月重癥醫(yī)學(xué)科收治的機(jī)械通氣患者200例，其中男122例，女78例;年齡24～88歲，平均（50.0±5.0）歲;顱腦外傷17例，自發(fā)性腦出血22例，腦梗死26例，AECOPD 28例，ARDS 20例，急性胰腺炎28例，心肌梗塞18例，癲癇大發(fā)作5例，重癥肺炎16例，重癥肌無力12例，肺栓塞8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲;（2）NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分≥3;（3）根據(jù)主管醫(yī)師和臨床營養(yǎng)師判斷，考慮胃營養(yǎng)不良，不能經(jīng)口進(jìn)食，需早期進(jìn)入腸內(nèi)營養(yǎng);（4）患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證;消化道潰瘍、腫瘤病史;合并原發(fā)低蛋白血癥;自動出院及死亡患者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

選用一次性使用鼻空腸管（浙江簡成醫(yī)療科技有限公司，浙械注準(zhǔn)20152660103，生產(chǎn)批號：19G17，型號：NT111-12/17B04）。置管前30 min靜脈注射甲氧氯普胺（成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021539，批號：1904290211，規(guī)格：10 mg/mL）10 mg?；颊卟扇≌_臥姿，用生理氯化鈉溶液（山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113297，批號：1B19121401，規(guī)格：4.5 g/500 mL）浸濕鼻腔和導(dǎo)線，用石蠟油（新鄉(xiāng)市華西衛(wèi)材有限公司，豫械注準(zhǔn)20192140720，批號：20100103）潤滑鼻腔的前端，使鼻空腸管穿過鼻腔，并隨著患者的呼吸向前緩慢移動。對于有意識的患者，患者需要在放置鼻空腸管時做吞咽動作。對于昏迷或機(jī)械換氣患者，應(yīng)抬起其下頜，使鼻空腸管靠近胸骨方向，插入60～70 cm，到幽門水平后輕推，如突然有落空感，則表示鼻空腸管已通過幽門[4]，繼續(xù)將鼻空腸管插入90～120 cm，拔出導(dǎo)線。閉尾后，用鼻孔貼片將鼻空腸管固定在鼻子上，如鼻空腸管的阻力突然減少或消失，則意味著鼻空腸管在胃中彎曲，需要將其收回至約50 cm。置管完成后，在右鎖骨中線與肋下緣交叉點下方用超聲探頭進(jìn)行動態(tài)掃描。十二指腸球部位于胰頭和膽囊之間，在膽管前面，門靜脈和下腔靜脈前方（圖1）。如果腸腔內(nèi)有液體，則顯示為一個三角形或球形的暗區(qū)（圖2）。鼻空腸管可顯示為不同的超聲信號，當(dāng)超聲波束與鼻空腸管呈直角時，顯示為“雙軌征”（圖3A）;兩者呈銳角時，顯示為“條狀陰影征”（圖3B）。對肥胖患者可適當(dāng)使用凸陣探頭和傾斜探頭進(jìn)行高頻探頭消除。置管結(jié)束后，行床旁腹部X線攝片，評價鼻空腸管置入位置，將超聲定位結(jié)果與腹部X線結(jié)果對照，明確定位是否成功，并記錄置管過程中的耗時及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

置管結(jié)束后，將超聲定位結(jié)果與腹部X線結(jié)果對照，明確定位是否成功。并記錄置管過程中的耗時及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在200例機(jī)械通氣患者中，158例患者首次超聲檢查十二指腸球部內(nèi)鼻空腸管聲像顯示置管成功;30例患者再通后，第二次超聲檢查顯示置管成功;12例患者因上腹部氣體或十二指腸球囊部氣體干擾，應(yīng)用胃腸減壓或胃腸動力藥物后，成功置管5例。成功定位十二指腸球囊超聲顯示率為96.5%（193/200），最短時間為15 s，最長時間為246 s。所有患者在鼻空腸管放置和超聲定位過程中均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

3 討論

重癥患者早期營養(yǎng)支持對疾病的康復(fù)和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，腸內(nèi)營養(yǎng)可防止重癥患者的腸道黏膜萎縮、防止腸道菌群轉(zhuǎn)移、保護(hù)腸黏膜，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)、更方便、更安全[5-7]。腸內(nèi)營養(yǎng)作為治療方案中的重要組成部分，能夠有效維持患者腸道免疫功能和屏障能力，降低應(yīng)激代謝反應(yīng)，并且可減少腸源性感染和菌群紊亂的情況，同腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具備與人體相適應(yīng)的生理狀態(tài)，可避免禁食時間過長而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥[8]。目前腸內(nèi)營養(yǎng)大多通過留置鼻空腸管進(jìn)行鼻飼，可在一定程度上滿足患者的營養(yǎng)，經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持，對重癥患者是十分重要的治療手段，可促進(jìn)患者恢復(fù)，尤其是對于腸道功能基本正常而胃功能受損的患者，或誤吸可能性較高患者，能夠增強(qiáng)患者體質(zhì)，明顯減少營養(yǎng)液的誤吸或返流[9-11]。通過鼻空腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可以有效改善患者的營養(yǎng)狀況，減少全身炎癥，是一種安全、有效且耐受良好的營養(yǎng)方法[12-15]。

現(xiàn)有置入鼻空腸管的置管方式相關(guān)并發(fā)癥多、成功率低，手法助推盲插鼻空腸管可有效避免此類事件的發(fā)生[16]。盲孔插入法常用于床旁放置鼻空腸管，如發(fā)生異位（插入氣道或在幽門前），營養(yǎng)液的盲目輸入將造成嚴(yán)重后果，因此準(zhǔn)確定位鼻空腸管非常重要[17]。鼻空腸管定位的傳統(tǒng)方法包括腹部X線片、聽診氣體灌注、撤藥監(jiān)測和pH檢測。腹部X射線片是定位診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但X線有電離輻射，會增加醫(yī)生和患者的輻射損害風(fēng)險，其他方法的干擾因素更大，敏感度和準(zhǔn)確度更低[18]。許多學(xué)者對亞甲基藍(lán)注射、胃電極監(jiān)測和磁導(dǎo)航等定位方法進(jìn)行不同程度的改進(jìn)和創(chuàng)新[19]。近年來，由于超聲波在引導(dǎo)鼻空腸管放置方面的便利性、實時性和非侵入性優(yōu)勢，在臨床上得到越來越多關(guān)注[20-21]。

近年來，床邊超聲以其方便、安全、直觀、可重復(fù)使用等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于危重患者插管和鼻導(dǎo)管位置的監(jiān)測。但由于鼻空腸管直徑較小，腹腔或胃腸道內(nèi)的氣體和超聲偽影容易干擾超聲檢查效果[22]。張美齊等[23]用腹部標(biāo)志性血管（腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈）測定十二指腸水平部分，這種方法不能用于定位十二指腸球部和降部，容易增加假陰性率。葉瑞忠等[24]將十二指腸球部超聲解剖定位方法應(yīng)用于重癥患者。根據(jù)需要使用胃腸減壓或胃腸動力藥物后，鼻空腸管置管成功率高，快速、簡便、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-13）