梅愛紅 穆宇辰 陳磊磊 徐輝雄 王昌惠

【摘要】背景：醫(yī)學(xué)教育改革是目前醫(yī)學(xué)教育不斷進(jìn)取和探索的重要方式，近年來，系統(tǒng)整合課程的設(shè)置與落實(shí)，帶來了許多有關(guān)利弊的討論。按照教育部對(duì)于醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施規(guī)劃要求，醫(yī)學(xué)生的發(fā)展應(yīng)該注重臨床與基礎(chǔ)結(jié)合、人文與醫(yī)技共榮式的發(fā)展。因此，臨床整合課程的實(shí)施具有現(xiàn)實(shí)意義，其有效性在不同的培養(yǎng)單位有所差異，因此其方法對(duì)于實(shí)際課程教學(xué)的效果有待進(jìn)一步探索和論證。目的：研究某大型三甲醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)診斷學(xué)整合課程對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響，從而對(duì)整合課程的教學(xué)與改革提供經(jīng)驗(yàn)與方向。方法：回顧性分析實(shí)行整合課程教學(xué)改革之前的兩屆學(xué)生與實(shí)行整合課程教學(xué)改革之后的兩屆學(xué)生的學(xué)習(xí)情況并進(jìn)行對(duì)比，比較其學(xué)習(xí)效果的差異（采用t檢驗(yàn)）。結(jié)果：共調(diào)查2010、2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生58人，2012、2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生79人，其中整合課程教改后，學(xué)生的綜合能力發(fā)展有了顯著的提高，專業(yè)方面獲獎(jiǎng)情況、學(xué)習(xí)成績(jī)與前者相比有進(jìn)步（P<0.05）。結(jié)論：臨床整合課程對(duì)醫(yī)學(xué)生的綜合全面發(fā)展，以及知識(shí)掌握和自主思考方面有促進(jìn)作用。

【關(guān)鍵詞】整合課程 ?臨床醫(yī)學(xué) ?教育改革 ?醫(yī)學(xué) ?教學(xué)效果

【Abstract】Background：The medical curriculum reform is an important way for medical education to continuously advance and explore. In recent years， the establishment and implementation of medical integrated courses has brought a lot of discussion on the pros and cons of medical integration course for medical education. In accordance with the implementation requirements of the Ministry of Education for medical education， the development of medical students should focus on the combination of clinical skills and scientific research and the common prosperity of humanities and medical technology. Objective：To study the influence of the integrated course of medical diagnostics centered on organ system on the learning effect of medical students in a First？鄄class Hospital at Grade three. Which will provide experience and direction for the teaching and reform of the integrated courses. Methods： Retrospectively analyzing and comparing the learning situation of the students before the implementation of the integrated curriculum teaching reform and the students after the implementation of the integrated curriculum teaching reform. ?Results：A total of 58 Clinical medicine undergraduate from 2010 and 2011 were surveyed， and 79 Clinical medicine undergraduate from 2012 and 2013 were surveyed. After the integration of the curriculum reform， the students？蒺 comprehensive ability has been significantly improved. In terms of professional aspects， the latter？蒺s awards and academic achievements have a greater advantage than the former. ?Conclusion：The medical integration curriculum has a positive effect on the comprehensive development， knowledge and independent thinking of medical students.

【Keywords】Integrated course; Clinical medicine; Education reform; Medicine; Learning effects

【基金項(xiàng)目】同濟(jì)大學(xué)2017-2018年教學(xué)改革研究與建設(shè)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：1500104166）;南通大學(xué)2016年度教學(xué)改革研究課題（項(xiàng)目編號(hào)：2016B106）。

【中圖分類號(hào)】R-4;G434 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2020）52-0057-03

醫(yī)學(xué)專業(yè)系統(tǒng)整合課程教學(xué)方法是目前國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)院校正在進(jìn)行的教學(xué)改革方向。這種課程設(shè)置的目的在于改進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的缺點(diǎn)：如不同課程所涉及的知識(shí)不利于醫(yī)學(xué)生形成對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的整體理解;不同器官系統(tǒng)的知識(shí)零散地分布在課本當(dāng)中，醫(yī)學(xué)生難以建立器官系統(tǒng)的思維;不同課本涉及內(nèi)容有重復(fù)與交叉，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效率相對(duì)較差等。

對(duì)于臨床整合課程的探索，許多機(jī)構(gòu)和大學(xué)均為此做出過努力。美國(guó)西余大學(xué)、加拿大麥克馬斯特大學(xué)分別于20 世紀(jì) 50年代和20世紀(jì)60年代提出“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”、“以問題為基礎(chǔ)”的課程改革模式，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維，引發(fā)了世界各國(guó)對(duì)臨床整合課程的探索。哈佛醫(yī)學(xué)院1985年起實(shí)行“新途徑”課程計(jì)劃，引進(jìn)小組討論式教學(xué)方法，并將醫(yī)學(xué)人文作為重點(diǎn)融入到教學(xué)體系中;約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2003 年進(jìn)行課程改革，注重學(xué)生個(gè)性化培養(yǎng)和早期臨床接觸;此后北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出八年制整合課程，將學(xué)術(shù)研究、臨床技能的早期培養(yǎng)作為改革要點(diǎn)。常規(guī)的教育體系主要突出以課程成績(jī)?yōu)橹鞯脑u(píng)價(jià)體系，而整合醫(yī)學(xué)教育更加偏向于學(xué)生的全面的能力素質(zhì)的培養(yǎng)，包括學(xué)習(xí)成績(jī)、科研能力、綜合能力以及溝通交流的能力。前人的經(jīng)驗(yàn)提示，整合課程的實(shí)施，有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的提高和職業(yè)素養(yǎng)的形成，對(duì)于培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的崗位人才有著非常重大的意義。

目前我國(guó)各地醫(yī)學(xué)院校均在整合課程方面有所探索，并在實(shí)行教學(xué)改革一段時(shí)間后與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行對(duì)比，從而比較改革效果以及二者優(yōu)劣。鄧云等隨機(jī)抽取安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院的2014級(jí)學(xué)生分別進(jìn)行整合課程教學(xué)和傳統(tǒng)課程教學(xué)，通過問卷調(diào)查、學(xué)習(xí)成績(jī)比較等方法探討整合課程的效果。該醫(yī)學(xué)院對(duì)《生理學(xué)》、《病理生理學(xué)》、《病理學(xué)》三門課程以臨床案例為聯(lián)結(jié)將其整合為一個(gè)體系，以求學(xué)生對(duì)三門課程形成整體認(rèn)識(shí)。研究結(jié)果表明，接受整合課程的學(xué)生能夠接受整合課程教學(xué)方法，且考試成績(jī)優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學(xué)者。提示臨床整合課程能夠提升學(xué)習(xí)主動(dòng)性，改善教學(xué)效果。

《診斷學(xué)》是一門醫(yī)學(xué)院學(xué)生進(jìn)入臨床階段的橋梁課程，是每位臨床專業(yè)學(xué)生進(jìn)入早期臨床實(shí)習(xí)階段的奠基石。對(duì)于診斷學(xué)相關(guān)的課程改革，許多單位進(jìn)行過探索。同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院于2012年開始實(shí)施整合課程教學(xué)改革，自改革以來，學(xué)生的培養(yǎng)和課程教學(xué)體系改革成為以器官、系統(tǒng)為主的臨床醫(yī)學(xué)教育體系的重點(diǎn)。該課程主要以整合器官、系統(tǒng)的教學(xué)為主，著重于培養(yǎng)學(xué)生的能力。改革之后，學(xué)生的綜合活動(dòng)能力有明顯的提高，在科技創(chuàng)新成果和學(xué)術(shù)成果上有突出的進(jìn)展。本研究在同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行的整合課程教學(xué)改革背景下，通過對(duì)比整合課程教學(xué)改革前后醫(yī)學(xué)院部分學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)、獲獎(jiǎng)情況等綜合能力的差距，探究整合課程教學(xué)改革對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果和綜合能力的影響。同時(shí)，對(duì)目前整合課程的教育教學(xué)情況進(jìn)行總結(jié)，并且對(duì)目前的整合課程教學(xué)出現(xiàn)的一系列問題提出改良和改進(jìn)的措施，為今后同類醫(yī)學(xué)院校的整合課程的教學(xué)改革的推進(jìn)提供經(jīng)驗(yàn)參考。

1.對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究共入選2010、2011級(jí)本科學(xué)生共計(jì)58人（2010級(jí)22人，2011級(jí)36人），2012、2013級(jí)本科學(xué)生共計(jì)79人（2012級(jí)41人，2013級(jí)38人）進(jìn)入本研究。學(xué)生均對(duì)于進(jìn)入本研究表示同意。

1.2研究方法

在研究對(duì)象第三學(xué)年課程結(jié)束時(shí)向其發(fā)放問卷，收集其性別、年齡等信息，以確認(rèn)兩組學(xué)生基線數(shù)據(jù)是否匹配，之后對(duì)研究對(duì)象的診斷學(xué)成績(jī)進(jìn)行調(diào)查：2010、2011級(jí)調(diào)查在課程整合之前《實(shí)驗(yàn)診斷》、《診斷理論》、《診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)》三門課程的成績(jī)，2012、2013級(jí)經(jīng)過教學(xué)改革，三門診斷學(xué)課程整合為診斷學(xué)一門課程，故對(duì)其診斷學(xué)課程的三個(gè)階段成績(jī)進(jìn)行調(diào)查。最后對(duì)四屆學(xué)生的國(guó)家級(jí)、市級(jí)、校級(jí)獲獎(jiǎng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在數(shù)據(jù)收集完畢之后，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查和比對(duì)。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)查回收數(shù)據(jù)均用Excel 2007數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行處理，對(duì)成績(jī)相關(guān)數(shù)據(jù)行正態(tài)性檢驗(yàn)，同時(shí)將組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析以及卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。本研究將P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1學(xué)生基線情況

本研究共調(diào)查137名學(xué)生，其中58人接受傳統(tǒng)教學(xué)模式（2010級(jí)22人，2011級(jí)36人），79人接受整合課程教學(xué)模式（2012級(jí)41人，2013級(jí)38人），如表1所示。

2.2整合課程改革前后學(xué)生獲獎(jiǎng)情況

如表2所示，實(shí)行整合課程教學(xué)改革以來，國(guó)家級(jí)、上海市級(jí)、校級(jí)的獲獎(jiǎng)數(shù)目均有提升，其中上海市級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)由1項(xiàng)增至5項(xiàng);校級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)由19項(xiàng)增至40項(xiàng)。提示在整合課程教學(xué)體系下學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力有所提升;從獲獎(jiǎng)率來看，上海市級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)比重有較大程度提升，由5.0%增至10.9%;校級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)占比有所下降，由90.0%降至87.0%，相對(duì)于接受傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生，改革后的學(xué)生所獲獎(jiǎng)項(xiàng)等級(jí)整體有上升趨勢(shì);國(guó)家級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)目保持不變，均為1項(xiàng)，但比重有所下降，由5.0%降至2.2%，表明學(xué)生的發(fā)現(xiàn)、探索問題的能力仍存在一定上升空間。針對(duì)這種情況，醫(yī)學(xué)院近年來在教學(xué)模式方面做了改進(jìn)與創(chuàng)新，將“以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”CBL、“以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”PBL等教學(xué)模式逐步融入教學(xué)過程中，對(duì)于提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效率具有積極作用。

2.3整合課程改革前后學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)

如表3所示，整合課程改革后，學(xué)生診斷學(xué)課程成績(jī)與改革前兩屆學(xué)生相比普遍有所提升，提示學(xué)生對(duì)于診斷學(xué)知識(shí)的掌握更牢固。從成績(jī)分布來看，2012級(jí)、2013級(jí)診斷學(xué)課程雖然被拆分為3部分，但學(xué)生成績(jī)波動(dòng)較小，成績(jī)分布較穩(wěn)定，均保持在70至80分左右;且除2012級(jí)診斷1課程外，其余均呈正態(tài)分布。而2010、2011級(jí)學(xué)生診斷學(xué)課程成績(jī)則相差較大，2010級(jí)成績(jī)均值為79.82分，2011級(jí)為68.67分;成績(jī)分布有較大差距。以上結(jié)果表明整合課程可以在一定程度上避免兩極分化的現(xiàn)象，對(duì)于保持成績(jī)穩(wěn)定性有一定積極作用。

如表4所示，對(duì)整合課程改革前后學(xué)生不及格與優(yōu)秀人數(shù)進(jìn)行比較，整合課程改革后不及格人數(shù)總數(shù)為5人，少于整合課程改革之前的總數(shù)6人，整合課程在一定程度上提高了學(xué)生的知識(shí)掌握程度;對(duì)整合課程改革前后學(xué)生優(yōu)秀人數(shù)總數(shù)進(jìn)行比較，接受整合課程教學(xué)的學(xué)生成績(jī)優(yōu)秀的人數(shù)為17人，而接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生優(yōu)秀率為0，優(yōu)秀率有顯著提升。上述結(jié)果均證明了整合課程改革對(duì)于提升優(yōu)秀率、培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才的優(yōu)越性（P<0.05）。

3.討論

3.1目前整合課程在醫(yī)療教育中的應(yīng)用情況

目前，傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端在當(dāng)前快速發(fā)展的醫(yī)療形勢(shì)下愈加明顯。首先，教學(xué)內(nèi)容更新速度較慢。學(xué)生僅靠書本的知識(shí)難以跟上醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的腳步，難以形成有效的臨床思維;其次，不同學(xué)科教學(xué)容具有重復(fù)性，在一定程度上對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情有所影響。與此同時(shí)，越來越多的醫(yī)學(xué)院開始了對(duì)整合課程模式的探索，這種教學(xué)模式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的某些不足，將基礎(chǔ)與臨床相聯(lián)系，提倡以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方式，有利于提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和分析解決臨床問題的能力。但這種教學(xué)方法在實(shí)踐過程中也存在著某些問題。首先，理論知識(shí)的學(xué)時(shí)相對(duì)減少，需要學(xué)生在課外對(duì)書本知識(shí)進(jìn)行更多的學(xué)習(xí)，PBL等教學(xué)方法的應(yīng)用也對(duì)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、問題分析能力、演講能力等提出了更高要求，導(dǎo)致學(xué)生適應(yīng)性下降;同時(shí)教師在教學(xué)過程中需要大量聯(lián)系臨床知識(shí)和最新科研進(jìn)展，這對(duì)教師的知識(shí)儲(chǔ)備也提出了更高的要求;其次，各個(gè)院校的整合課程沒有統(tǒng)一的配套教材。再次，整合課程目前尚缺乏一種有效的評(píng)價(jià)體系。

醫(yī)學(xué)專業(yè)課程知識(shí)內(nèi)容多，彼此之間的聯(lián)系也較為復(fù)雜。因此整合課程不能只是將相關(guān)內(nèi)容機(jī)械性地羅列，而是按照一定的邏輯關(guān)系將知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行聯(lián)結(jié)，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合思考問題能力。一方面，整合課程將基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，醫(yī)學(xué)院不僅在教材中整合了臨床知識(shí)，還實(shí)行了PBL教學(xué)模式，將大班教學(xué)轉(zhuǎn)化為小組探討形式的自主學(xué)習(xí)，這樣一來，在醫(yī)學(xué)生掌握較少知識(shí)的條件下就有機(jī)會(huì)接觸臨床問題，有利于提升醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)其自主學(xué)習(xí)能力;另一方面，整合課程將不同學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容綜合呈現(xiàn)給學(xué)生，在面對(duì)復(fù)雜的臨床問題時(shí)，醫(yī)學(xué)生可以更全面地思考問題，促進(jìn)其批判思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

3.2 臨床整合課程有利于提升學(xué)習(xí)自主性和學(xué)習(xí)效果

3.2.1 醫(yī)學(xué)專業(yè)系統(tǒng)整合課程對(duì)提升醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力有積極影響

由表3可知，整合課程改革后，學(xué)生診斷學(xué)課程成績(jī)相比改革前兩屆學(xué)生有整體性提升，學(xué)生對(duì)于診斷學(xué)知識(shí)的掌握更深刻。表4顯示，整合課程改革后不及格人數(shù)總數(shù)少于整合課程改革之前的總數(shù)，整合課程在一定程度上提高了學(xué)生的知識(shí)掌握程度;對(duì)比整合課程改革前后學(xué)生優(yōu)秀人數(shù)總數(shù)，可以發(fā)現(xiàn)整合課程使得優(yōu)秀率有了零的突破，而且優(yōu)秀率的提升非常顯著，可見整合課程改革對(duì)于提升醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力有積極影響。

3.2.2 醫(yī)學(xué)專業(yè)系統(tǒng)整合課程對(duì)提升醫(yī)學(xué)生知識(shí)掌握程度有積極作用

在教學(xué)內(nèi)容方面，醫(yī)學(xué)院將診斷學(xué)理論內(nèi)容與實(shí)驗(yàn)教學(xué)相結(jié)合，使理論知識(shí)在實(shí)踐中得到強(qiáng)化，便于學(xué)生理解和記憶，同時(shí)提升了學(xué)生的綜合分析能力;在教學(xué)方法方面，實(shí)驗(yàn)的融合豐富了教學(xué)手段，在一定程度上提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，利于學(xué)生的自主學(xué)習(xí);在教學(xué)結(jié)構(gòu)方面，整合課程分為三個(gè)階段對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)和考核，將重點(diǎn)分散到各個(gè)階段，不僅在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)的及時(shí)消化吸收，還緩解了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

診斷學(xué)課程改革前后學(xué)生成績(jī)的對(duì)比分析顯示，進(jìn)行課程整合后，醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)分?jǐn)?shù)整體優(yōu)于整合課程改革前的學(xué)生;診斷學(xué)課程改革前后診斷學(xué)課程優(yōu)秀率和不及格率的對(duì)比分析顯示，接受整合課程教學(xué)的學(xué)生與未接受整合課程教學(xué)的學(xué)生相比不及格率有所降低，優(yōu)秀率有顯著提升。以上差別提示整合課程教學(xué)更能加深醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，在很大程度上提升了優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生的數(shù)量，對(duì)于卓越醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有深遠(yuǎn)影響。

3.3本研究存在的不足及改進(jìn)方案

本研究旨在對(duì)整合課程的實(shí)際教學(xué)效果與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行比較，在對(duì)照組的選取方面仍有改進(jìn)的空間：其中性別比例、學(xué)生年級(jí)、學(xué)生數(shù)量的匹配度可進(jìn)一步提高。整合課程的具體教學(xué)方法可以融入更多創(chuàng)新點(diǎn)，如學(xué)生個(gè)體化教學(xué)、開設(shè)整合選修課程、臨床技能競(jìng)賽等其他院校探索過的方法;對(duì)整合課程的教材也可以進(jìn)行改進(jìn)，從而更適合整合課程的教學(xué)體系;臨床整合課程的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也有待于進(jìn)一步探索。

4.結(jié)語

同濟(jì)大學(xué)整合課程教學(xué)改革近年來得到進(jìn)一步的深化，自2016年起，在課程結(jié)構(gòu)方面，實(shí)施以系統(tǒng)為中心的教學(xué)，將系統(tǒng)解剖學(xué)、生理學(xué)、組織與胚胎學(xué)進(jìn)行以系統(tǒng)為中心的整合，在課堂上將三門課程的知識(shí)點(diǎn)融合到一起呈現(xiàn)給學(xué)生;在教學(xué)方式方面，每個(gè)系統(tǒng)分別設(shè)置相應(yīng)課時(shí)的PBL教學(xué)環(huán)節(jié)，提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維;在考核方面，以系統(tǒng)為單位進(jìn)行考核，時(shí)間并不限于學(xué)期，利于提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效率。目前，整合課程仍存在一些不足之處，如課程內(nèi)容與學(xué)時(shí)分配不當(dāng)、課程之間的知識(shí)銜接不夠緊密等等，針對(duì)一系列的問題，醫(yī)學(xué)院將對(duì)課程改革進(jìn)行進(jìn)一步的修正與完善，使更多醫(yī)學(xué)生在整合課程體系下成長(zhǎng)為優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)工作者，為其他醫(yī)學(xué)院校提供更有價(jià)值的課程改革經(jīng)驗(yàn)。

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