羅冬艷 莊 寧 黃利兵 陳霞波

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 寧波市慈城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 浙江 寧波 315031

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢），是指因各種原因?qū)е卵貉h(huán)中高濃度的甲狀腺激素作用于全身組織，引起心悸多汗、畏熱多食、情緒易激、消瘦、眼突、甲狀腺腫大等一系列癥候群[1]。失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降為特征的疾病[2]。翁曉澤等[3]認(rèn)為甲狀腺激素與睡眠質(zhì)量顯著相關(guān)，且不同情況下對(duì)睡眠質(zhì)量的影響不同。故臨床上甲亢患者常見失眠，且失眠又會(huì)進(jìn)一步加重甲亢病情。西醫(yī)雖利用甲巰咪唑等降低甲狀腺激素效果顯著，但使用鎮(zhèn)靜安眠藥治療失眠的綜合效果欠佳，長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生成癮性或耐藥性，導(dǎo)致患者的睡眠質(zhì)量難以得到保障。陳霞波主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)糖尿病、甲狀腺等疾病的中西醫(yī)診治，對(duì)“甲亢”伴“失眠”辨證論治獨(dú)有見地，臨床效果顯著；茲將其運(yùn)用“肝體陰用陽(yáng)理論”治療“甲亢”伴“失眠”經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝體陰用陽(yáng)理論簡(jiǎn)述

肝“體用”學(xué)說(shuō)最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《內(nèi)經(jīng)》載“肝藏血，血舍魂”“木曰敷和”，高度概括了肝主藏血及疏泄的生理功能[4]。后世不斷延伸發(fā)展，《傷寒論》中柴芍配對(duì)正是體現(xiàn)了肝“體用”理論在臨床上的運(yùn)用。至錢乙首創(chuàng)臟腑辨證理論，肝體用學(xué)說(shuō)得到進(jìn)一步發(fā)展。而后葉天士于《臨證指南醫(yī)案》言：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)?！盵5]首次明確提出肝體陰用陽(yáng)理論，并將此理論廣泛運(yùn)用于臨床。肝的“體用”關(guān)系主要為：肝為陰盡陽(yáng)生之臟，陰即“肝體”，肝主藏血，陰血為有形之物，組成肝體。葉天士言“肝屬陰木……肝宜柔宜涼”，提出以柔涼之品合肝體之性[5]。陽(yáng)即“肝用”，肝主疏泄，性喜條達(dá)，主升主動(dòng)?！吧仙畾猓愿味觥?，葉天士認(rèn)為肝陽(yáng)易有亢動(dòng)之變，易失制而病，提出“肝用宜泄”等一系列條達(dá)“肝用”思想[5]。《素問(wèn)·生氣通天論》載：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治。”體藏血，用疏泄，體用同源，互為制約，陰陽(yáng)均平，乃能成和。若因情志、水土、外邪、內(nèi)傷等致肝體用平衡失調(diào)，肝用陽(yáng)亢，可使藏血失常，陰虧血少。血少不能養(yǎng)肝，致肝氣失疏或生成不足，二者相互影響，可見癭病、中風(fēng)等諸病，更可波及它臟，臨床可見多種臟腑相關(guān)復(fù)雜疾患。治療上更要重視肝臟生理特性與病理變化，兼顧肝體用二者關(guān)系。

2 甲亢伴失眠臨證思路

2.1 甲亢為本，失眠為標(biāo)：中醫(yī)傳統(tǒng)上未見與“甲亢并失眠”相對(duì)應(yīng)的病名，甲亢歸于“癭病”等范疇，失眠屬“不寐”“不得眠”等范疇。陳師認(rèn)為癭病的病理變化復(fù)雜，涉及肝腎心脾等臟，重責(zé)肝。陽(yáng)入于陰謂之寐，陰陽(yáng)辨證雖簡(jiǎn)單明了，但于證型復(fù)雜多變之不寐而言，難免鞭長(zhǎng)莫及。正如《難經(jīng)》言：“人之安睡，神歸心，魂歸肝，魄歸肺，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢?！标悗熣J(rèn)為五臟自身陰陽(yáng)失調(diào)皆可致五神不安其位，寢而難眠。癭病與不寐雖是各自獨(dú)立的疾病，但當(dāng)二者同存，便不可孤立。此不寐為后病，因癭病而起，重責(zé)肝，乃肝之體用陰陽(yáng)失調(diào)所致。

2.2 病機(jī)辨證：“肝藏血，肝以血為體，以氣為用”[6]。精血可化氣，肝血不足，導(dǎo)致肝之用陽(yáng)走動(dòng)無(wú)力，氣機(jī)拂郁，陽(yáng)氣無(wú)力疏散，郁而化熱，或因陰不斂陽(yáng)，用陽(yáng)虛亢，出現(xiàn)心悸怕熱、煩躁多汗、多食、咽干口苦等一派熱象。氣弱于行，津血滯之為痰或瘀，循經(jīng)聚于喉嚨，見頸前腫塊為主，或軟或硬。肝在體合筋，肝血虧虛不能濡養(yǎng)，見手指顫動(dòng)。開竅于目，肝用郁亢致目突難閉。其志為怒，肝氣不暢，致情緒易激易怒。若肝之陰陽(yáng)關(guān)系進(jìn)一步失調(diào)，見體虛用亢，而肝藏魂，“若魂不得歸，則雖臥但魂揚(yáng)離體，是為不寐”[7]，故癭病易并發(fā)不寐。清·張璐《張氏醫(yī)通》言：“肝藏生發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)固，生氣阻則五臟留著。”癭病日久可沖心、犯胃、乘脾及腎等，導(dǎo)致臨床癥狀復(fù)雜多變，更易導(dǎo)致不寐病機(jī)復(fù)雜、病情加重。母病及子，肝藏血而心主之，肝陰血不足，波及于心，神魂不安，或子病及母，乙癸同源，肝體虧虛，病虧于腎，虛熱內(nèi)擾，均可見陽(yáng)盛陰衰，目不瞑并見。由此可推，甲亢引起的失眠關(guān)鍵在于“肝”，涉及“心”“腎”等臟，可見心肝血虛、氣機(jī)怫郁、肝郁化火、陰虛陽(yáng)亢等證。但以心肝血虛、氣機(jī)怫郁證臨床多見，也更能體現(xiàn)肝的體用關(guān)系。此病機(jī)多見于甲亢的中晚期階段，甲狀腺激素在體內(nèi)或已得到控制，但因西藥太過(guò)攻伐致肝血虧虛。雖肝之用亢并非“自和”而受“權(quán)勢(shì)”打壓，故不亢而郁，高代謝癥狀不明顯或輕微，氣機(jī)怫郁表現(xiàn)突出。體虛用郁，魂不歸位，此時(shí)不寐易見。

3 疏養(yǎng)并施，燮理陰陽(yáng)，體用同調(diào)

陳師認(rèn)為五臟自身陰陽(yáng)失調(diào)皆可致五神不安其位而不得寐，善用陰陽(yáng)與臟腑辨證相結(jié)合治療不寐。病性、病位了然于心，方可用藥速效。而“癭病”伴“不寐”病位在肝，涉及心腎等臟，其治療關(guān)鍵為養(yǎng)肝體、疏肝用，兼顧它臟。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》記載：“肝苦急,急食甘以緩之”，“肝欲散,急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！焙笫廊~天士繼承創(chuàng)新，提出“辛理體，酸治用，甘緩急”體用兼顧之法[5]。陳師細(xì)察陰陽(yáng)所在，治療癭病伴不寐用藥皆酸甘柔養(yǎng)肝體，辛散疏理肝用，合肝質(zhì)柔性剛之性。恐辛香溫燥之品耗氣傷陰，甚至助熱化火，故慎用攻伐之品。臨證處方大致循此，分述如下。

3.1 疏肝養(yǎng)陰：肝用怫郁，郁而化熱，癥見失眠多夢(mèng)，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦口干，女子經(jīng)前乳脹，月經(jīng)不調(diào)，顏面多瘡，目突，脈弦數(shù)等。處方予丹梔逍遙散加潼白蒺藜、制香附等以疏肝清熱。概此證偏于氣郁為主，與丹梔逍遙散疏肝理氣、清除郁熱，加制香附、白蒺藜以增強(qiáng)疏散肝用之效。肝用已顧，此時(shí)需加沙苑子配合方中歸芍等補(bǔ)護(hù)肝體以起體用并顧之功。

3.2 養(yǎng)陰調(diào)陽(yáng)：肝體虧虛，陰虛陽(yáng)亢，癥見寐少夢(mèng)多，夜寐盜汗，腰膝酸軟，五心煩熱，脈細(xì)數(shù)等。處方予知柏六味地黃湯加枸杞、菊花、玫瑰花、合歡花、山梔等以補(bǔ)養(yǎng)肝腎，瀉火疏用。此為肝體陰不足為主，乙癸同源，故予以六味補(bǔ)養(yǎng)肝腎，知母、黃柏、山梔、菊花清陰虛肝火，合歡花、玫瑰花疏理氣機(jī)，兼顧陰陽(yáng)失調(diào)之理。

3.3 體用同調(diào)：心肝血虛，氣機(jī)怫郁，癥見失眠多夢(mèng)，心悸健忘，目糊干澀，烘熱煩躁，震顫拘攣，情志抑郁，胸脅脹痛，舌白脈細(xì)等。處方予寧心舒情湯養(yǎng)血寧心，疏氣達(dá)郁。此方乃陳師臨床常用經(jīng)驗(yàn)方，系肝體陰用陽(yáng)理論與臨床實(shí)踐相聯(lián)系所得。由酸棗仁、茯苓、淮小麥、百合、麥冬、青龍齒、川芎、蒼術(shù)、香附、梔子、神曲組成。酸棗仁、茯苓、淮小麥等酸甘之劑，柔養(yǎng)肝體、補(bǔ)養(yǎng)心血；川芎、蒼術(shù)、香附、梔子、神曲取越鞠丸之意，疏散氣機(jī)而不耗傷陰血；百合、麥冬養(yǎng)陰清熱，佐以青龍齒鎮(zhèn)靜安神，制肝用亢進(jìn)。全方兼顧多證，酸甘養(yǎng)肝，平散調(diào)肝，燮理陰陽(yáng)，治療心肝血虛、氣機(jī)怫郁之證療效頗佳。此證乃體用并重，倘若稍偏于心肝血虛，則以酸棗仁、淮小麥為君；稍偏于氣機(jī)怫郁，則側(cè)重越鞠丸為主。然肝體用失調(diào)并非唯此三證，須根據(jù)病機(jī)變化，肝體用失調(diào)主次不同以選方施治。因陽(yáng)氣久郁，肝陰不得陽(yáng)守，精自出而日枯于內(nèi)，肝體漸損。肝體不足，精不化氣，進(jìn)一步加重肝陽(yáng)之郁。故治療癭病伴不寐者，體用二者必須兼顧。

4 驗(yàn)案舉隅

田某，女，49歲。2019年12月29日初診。1月余前因不明原因出現(xiàn)發(fā)熱、心悸、頸前腫大疼痛。就診時(shí)見面部偏紅，目突不顯，低熱畏熱，心悸汗出，夜寐多夢(mèng)，晨起神疲，口干口苦，納呆，二便調(diào)。平素多憂思。舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。查體：雙側(cè)甲狀腺腫大觸痛。查甲狀腺功能：TT3：2.34nmol/L,TT4：234.86nmol/L,FT3：7.09pmol/L，F(xiàn)T4：39.57pmol/L，TSH：0.002mIU/L。西醫(yī)診斷：甲亢；中醫(yī)診斷：癭病。處理：玄參20g，紫蘇梗10g，桔梗5g，浙貝、麥冬、野蕎麥、雞內(nèi)金、半枝蓮、夏枯草各15g。每日1劑，1日兩煎。配合西藥治療。囑暢情志，避寒熱，適飲食，忌辛辣之品。服上方后1月余，再診見頸部疼痛腫大、發(fā)熱、心悸明顯緩解，納佳，夜寐多夢(mèng)，出現(xiàn)睡眠時(shí)間減短，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦。予以前方去野蕎麥、雞內(nèi)金,酌加炒棗仁、淮小麥、百合，繼續(xù)配合西醫(yī)治療。2020年5月19日患者再次就診，訴西藥口服近半年，自覺諸癥已緩，唯獨(dú)睡眠欠佳?？滔拢核邥r(shí)間逐漸減短，寐淺易醒，心悸，雙下肢麻木，胃脘痛，情志不暢。舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查甲功、生化、血常規(guī)無(wú)殊。續(xù)予前方進(jìn)退再服十余劑（加葛根、玄參、蘇梗），夜寐漸寧，心悸等癥明顯緩解。睡眠時(shí)間恢復(fù)正常。

按：患者情志內(nèi)傷，肝郁不疏，肝體未傷，滯痰郁熱于頸前，見頸部腫大疼痛、發(fā)熱、口苦、心悸汗出等一系列陽(yáng)郁之象。肝失疏泄，則肝不藏魂，故見夜寐多夢(mèng)，晨起神疲。肝用郁滯、肝體尚足為基本病機(jī)，痰熱蘊(yùn)結(jié)為階段病機(jī)。師予一派清熱化痰、理氣散結(jié)之藥針對(duì)階段病機(jī)，魂以陰血為用，同時(shí)還不忘予以玄參、麥冬護(hù)養(yǎng)肝體，寧魂助眠。后續(xù)治療中，雖它癥緩解，但西藥苦寒，漸傷肝體，陰血虧虛，氣機(jī)怫郁，魂不守舍，見睡眠時(shí)間漸短。此時(shí)心肝血虛漸見，遂于前方加炒棗仁、淮小麥、百合養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安眠。西藥口服近半年后患者雖甲功無(wú)殊，但因久服西藥，寒涼傷及肝體，鎮(zhèn)郁肝用，日久難復(fù)，肝體用失調(diào)病機(jī)逐漸凸顯，患者苦于失眠再來(lái)就診，見一派心肝血虛、氣機(jī)拂郁之象，予以寧心舒情湯加葛根、玄參、蘇梗加強(qiáng)疏養(yǎng)之效。