邵學(xué)軍 任青偉 史 瑩

東陽(yáng)市中醫(yī)院 浙江 東陽(yáng) 322100

近些年來(lái)，以大柴胡湯加減方治療急性胰腺炎（AP）的臨床試驗(yàn)較多，尚缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。因此，筆者使用Cochrane網(wǎng)制定的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及分析，以評(píng)價(jià)大柴胡湯治療AP的療效，為臨床應(yīng)用提供可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索：通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索發(fā)表在Pubmed、Cochrane library、Embase、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間為建庫(kù)至2019年12月。英文檢索詞為“DaChaiHu Decoction”“Acute pancreatitis”“Hemorrhagic necrotizing pancreatitis”和“Edema type pancreatitis”，中文檢索詞為“大柴胡湯”“急性胰腺炎”“出血壞死性胰腺炎”“水腫型胰腺炎”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；②研究對(duì)象：患者符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；③干預(yù)措施：對(duì)照組用西醫(yī)常規(guī)治療（禁食、抑酶、抑酸、胃腸減壓、抗感染、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持）；試驗(yàn)組加用口服或鼻飼大柴胡湯加減治療；結(jié)局指標(biāo)：總有效率、腹痛緩解時(shí)間、血淀粉酶降低水平。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①中藥方藥量減少超過(guò)原方2/3；②不能獲取全文或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③不能獲取所需數(shù)據(jù)；④非中、英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：按照以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，由2名研究者分別獨(dú)自瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，然后仔細(xì)閱讀全文，若遇意見(jiàn)不統(tǒng)一，則與第三位研究者探討后投票決定。將所納入的文獻(xiàn)用改良Jadad量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及Jadad評(píng)分

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan5.3軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用比值比（OR）表示組間差異，計(jì)量資料用加權(quán)的均數(shù)差值（WMD）表示組間差異，效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。將納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2＜50%，用固定效應(yīng)模型分析；若I2＞50%，用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用倒漏斗圖分析潛在的發(fā)表性偏倚。采用敏感性分析檢測(cè)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果：初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)共477篇，外文數(shù)據(jù)庫(kù)0篇，中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)245篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)217篇，維普數(shù)據(jù)庫(kù)15篇，將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9中，排除重復(fù)的文獻(xiàn)336篇，剩余141篇；通過(guò)閱讀標(biāo)題與摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)56篇，主要包括非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、綜述、專家經(jīng)驗(yàn)；閱讀剩下的85篇文章全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)65篇、無(wú)法提取數(shù)據(jù)的4篇、無(wú)法獲取全文的3篇。最終有9篇[2-10]文獻(xiàn)納入本次研究。

2.2 納入文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果：具體如下。

2.2.1 所納入的文獻(xiàn)中有9篇[2-10]報(bào)道了總有效率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)：P＞0.05，I2=0%。由固定效應(yīng)模型分析：試驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=5.31，CI：3.31～8.54，P＜0.01）。見(jiàn)圖1。

圖1 總有效率森林圖

2.2.2 所納入的文獻(xiàn)中有 4 篇[3，7，8，10]報(bào)道了腹痛緩解時(shí)間，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)：P＜0.05，I2=98%。由隨機(jī)效應(yīng)模型分析：試驗(yàn)組的腹痛緩解時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-1.96，CI：-3.07～-0.85，P＜0.01）。見(jiàn)圖2。

圖2 腹痛緩解時(shí)間森林圖

2.2.3 所納入的文獻(xiàn)中有 6 篇[3-5，7，9，10]報(bào)道了血淀粉酶降低水平，各研究經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)：P＜0.05，I2=100%。由隨機(jī)效應(yīng)模型分析：試驗(yàn)組的血淀粉酶降低水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-94.62，CI：-158.24～-31.0，P＜0.01）。見(jiàn)圖3。

圖3 淀粉酶變化水平森林圖

2.3 敏感度分析：將以上Meta分析中隨機(jī)效應(yīng)模型中的文獻(xiàn)逐一排除后再進(jìn)行分析，提示所得的結(jié)論未改變。

圖4 有效率漏斗圖

2.4 發(fā)表偏倚分析：通過(guò)觀察“倒漏斗圖（見(jiàn)圖4）”的對(duì)稱性來(lái)判斷總有效率的發(fā)表偏倚，圖中顯示倒漏斗左右欠勻稱，表明以上文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

大柴胡湯始載于《傷寒論》，具和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉陽(yáng)明之功。后世醫(yī)者認(rèn)為AP的病機(jī)是肝脾氣滯、中焦蘊(yùn)結(jié)、腑氣不通為病，多選大柴胡湯解之?，F(xiàn)代研究表明大柴胡湯能通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)通路以抑制炎癥介質(zhì)的表達(dá)，能有效抑制胰酶的分泌及降低Oddi括約肌張力[11-12]。

本研究結(jié)果提示，大柴胡湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法的總有效率優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)療法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示AP患者的炎癥反應(yīng)得到了有效的控制。大柴胡湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療AP，在縮短腹痛緩解時(shí)間及降低血淀粉酶方面，具有更大的優(yōu)勢(shì)。本研究的局限性：①中醫(yī)藥治療AP的國(guó)外研究較少，種族間的差異難以把握；②所納入研究均未詳細(xì)描述隨機(jī)方法，是否采用分配隱藏和盲法難以確定，結(jié)果的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高；③所納入研究的藥物安全性及不良反應(yīng)未描述。綜上，大柴胡湯能有效治療AP，但本結(jié)論尚待高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。