邵學軍 任青偉 史 瑩

東陽市中醫(yī)院 浙江 東陽 322100

近些年來，以大柴胡湯加減方治療急性胰腺炎（AP）的臨床試驗較多，尚缺乏系統(tǒng)的評價。因此，筆者使用Cochrane網(wǎng)制定的系統(tǒng)評價方法對數(shù)據(jù)進行整理及分析，以評價大柴胡湯治療AP的療效，為臨床應用提供可靠的循證醫(yī)學依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索：通過計算機檢索發(fā)表在Pubmed、Cochrane library、Embase、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫的文獻，發(fā)表時間為建庫至2019年12月。英文檢索詞為“DaChaiHu Decoction”“Acute pancreatitis”“Hemorrhagic necrotizing pancreatitis”和“Edema type pancreatitis”，中文檢索詞為“大柴胡湯”“急性胰腺炎”“出血壞死性胰腺炎”“水腫型胰腺炎”。

1.2 納入標準：①研究類型：隨機對照試驗（RCT）；②研究對象：患者符合AP診斷標準[1]；③干預措施：對照組用西醫(yī)常規(guī)治療（禁食、抑酶、抑酸、胃腸減壓、抗感染、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持）；試驗組加用口服或鼻飼大柴胡湯加減治療；結(jié)局指標：總有效率、腹痛緩解時間、血淀粉酶降低水平。

1.3 排除標準：①中藥方藥量減少超過原方2/3；②不能獲取全文或重復發(fā)表的文獻；③不能獲取所需數(shù)據(jù)；④非中、英文文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價：按照以上納入和排除標準對文獻進行篩選，由2名研究者分別獨自瀏覽文獻標題、摘要，然后仔細閱讀全文，若遇意見不統(tǒng)一，則與第三位研究者探討后投票決定。將所納入的文獻用改良Jadad量表進行質(zhì)量評價，見表1。

表1 納入文獻的基本特征及Jadad評分

1.5 統(tǒng)計學方法：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan5.3軟件進行分析。計數(shù)資料用比值比（OR）表示組間差異，計量資料用加權(quán)的均數(shù)差值（WMD）表示組間差異，效應量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。將納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，若I2＜50%，用固定效應模型分析；若I2＞50%，用隨機效應模型分析。采用倒漏斗圖分析潛在的發(fā)表性偏倚。采用敏感性分析檢測Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果：初步檢索相關(guān)文獻共477篇，外文數(shù)據(jù)庫0篇，中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫245篇，萬方數(shù)據(jù)庫217篇，維普數(shù)據(jù)庫15篇，將文獻導入EndNote X9中，排除重復的文獻336篇，剩余141篇；通過閱讀標題與摘要，排除不相關(guān)文獻56篇，主要包括非隨機對照試驗、綜述、專家經(jīng)驗；閱讀剩下的85篇文章全文，排除不符合納入標準的文獻65篇、無法提取數(shù)據(jù)的4篇、無法獲取全文的3篇。最終有9篇[2-10]文獻納入本次研究。

2.2 納入文獻Meta分析結(jié)果：具體如下。

2.2.1 所納入的文獻中有9篇[2-10]報道了總有效率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗：P＞0.05，I2=0%。由固定效應模型分析：試驗組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=5.31，CI：3.31～8.54，P＜0.01）。見圖1。

圖1 總有效率森林圖

2.2.2 所納入的文獻中有 4 篇[3，7，8，10]報道了腹痛緩解時間，經(jīng)異質(zhì)性檢驗：P＜0.05，I2=98%。由隨機效應模型分析：試驗組的腹痛緩解時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=-1.96，CI：-3.07～-0.85，P＜0.01）。見圖2。

圖2 腹痛緩解時間森林圖

2.2.3 所納入的文獻中有 6 篇[3-5，7，9，10]報道了血淀粉酶降低水平，各研究經(jīng)異質(zhì)性檢驗：P＜0.05，I2=100%。由隨機效應模型分析：試驗組的血淀粉酶降低水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=-94.62，CI：-158.24～-31.0，P＜0.01）。見圖3。

圖3 淀粉酶變化水平森林圖

2.3 敏感度分析：將以上Meta分析中隨機效應模型中的文獻逐一排除后再進行分析，提示所得的結(jié)論未改變。

圖4 有效率漏斗圖

2.4 發(fā)表偏倚分析：通過觀察“倒漏斗圖（見圖4）”的對稱性來判斷總有效率的發(fā)表偏倚，圖中顯示倒漏斗左右欠勻稱，表明以上文獻存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

大柴胡湯始載于《傷寒論》，具和解少陽、內(nèi)瀉陽明之功。后世醫(yī)者認為AP的病機是肝脾氣滯、中焦蘊結(jié)、腑氣不通為病，多選大柴胡湯解之?，F(xiàn)代研究表明大柴胡湯能通過調(diào)節(jié)細胞信號通路以抑制炎癥介質(zhì)的表達，能有效抑制胰酶的分泌及降低Oddi括約肌張力[11-12]。

本研究結(jié)果提示，大柴胡湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法的總有效率優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)療法，差異均有統(tǒng)計學意義，提示AP患者的炎癥反應得到了有效的控制。大柴胡湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療AP，在縮短腹痛緩解時間及降低血淀粉酶方面，具有更大的優(yōu)勢。本研究的局限性：①中醫(yī)藥治療AP的國外研究較少，種族間的差異難以把握；②所納入研究均未詳細描述隨機方法，是否采用分配隱藏和盲法難以確定，結(jié)果的偏倚風險較高；③所納入研究的藥物安全性及不良反應未描述。綜上，大柴胡湯能有效治療AP，但本結(jié)論尚待高質(zhì)量的研究加以驗證。