劉東輝 張欣怡

(阜新市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 阜新 123000)

吸煙是誘發(fā)慢性阻塞性肺疾病(COPD)的獨立危險因素，吸煙會導致肺部發(fā)生不可逆性損害，即使成功戒煙后也無法使肺功能完全恢復，但通氣功能可得到改善〔1，2〕。目前，全世界煙民數(shù)量達13億人，每年有500萬人死于與吸煙有關(guān)的疾病，其中COPD患者占有重要比例〔3，4〕。臨床針對此類患者，除了用藥控制病情外，現(xiàn)階段多主張在疾病恢復期采用肺康復訓練手段進行治療，但關(guān)于該療法對肺功能、運動耐力及免疫功能的影響鮮有報道〔5〕。鑒于此，本研究探討負荷深呼吸訓練聯(lián)合有氧運動對老年煙民COPD患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 經(jīng)阜新市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后，選取2016年2月至2018年2月收治的81例老年煙民COPD患者作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)表法將其分為對照組40例和觀察組41例。對照組男38例，女2例，年齡63～82〔平均(75.4±2.7)〕歲；患病時間2～8〔平均(5.2±1.4)〕年；煙齡5～10年8例，11～15年9例，16～20年15例，>20年8例。觀察組男39例，女2例，年齡64～81〔平均(75.2±2.5)〕歲；患病時間2～9〔平均(5.5±1.6)〕年；煙齡5～10年9例，11～15年10例，16～20年15例，>20年7例。兩組基線資料對比均保持同質(zhì)性(P>0.05)。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查確診，符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD學組制定的COPD診治指南(2013年修訂版)診斷標準〔6〕：①伴有慢性咳嗽、咳痰加重、呼吸困難等臨床癥狀；②接觸過慢阻肺危險因素；③使用支氣管擴張劑后，1 s用力呼氣容積(FEV1)/用力呼氣時呼出的最大氣量(FVC)<70%，且存在不可逆氣流損害。(2)年齡>60歲。(3)處于疾病穩(wěn)定期。(4)臨床資料完整，方便長期追蹤隨訪。(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重肝腎功能不全、心臟系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤病變者。(2)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，難以正常語言交流及填寫問卷者。(3)合并氣胸、肋骨骨折、肺部疾病者。(4)伴有神經(jīng)肌肉、下肢關(guān)節(jié)、外周血管疾病者。(5)依從性差、中途退出研究者。

1.3方法 對照組采用常規(guī)肺康復訓練，具體操作為：(1)膈肌訓練。經(jīng)鼻吸氣，護理人員用一側(cè)雙掌輕輕按壓在患者上腹位置，使膈肌上抬，此時引導患者經(jīng)口緩慢呼氣進行腹部壓力對抗，持續(xù)10 min。(2)縮唇呼吸。經(jīng)鼻深吸氣，保持2 s后以吹口哨狀緩慢呼氣，時長4 s。反復此動作，時長15 min。(3)胸腔松動練習?；颊弑３肿?，經(jīng)鼻吸氣同時身體向左、向右體轉(zhuǎn)，呼氣時身體緩慢回正，重復5次。(4)長呼吸訓練?；颊弑３终疚唬∪夥潘?，先自然吸氣，以氣體入小腹感為宜，后緩慢呼氣，吸氣、呼氣時間占比為3∶2或2∶1，1 d練習10～20次。(5)壓胸呼氣訓練。指導患者保持自然站直，雙手下垂，推壓胸部時呼氣，復原時自然吸氣，1 d 20次。(6)屈腰呼氣訓練。站立位，雙臂交叉，身體向前屈曲彎腰時呼氣，復原時雙臂兩側(cè)展開并吸氣，1 d 20次。(7)提身吸氣訓練。自然站立位，肌肉放松，向上舉起雙臂保持平行，吸氣時身體向上提，呼氣自然放松，1 d 20次。觀察組在此基礎(chǔ)上采用負荷深呼吸訓練聯(lián)合有氧運動。負荷深呼吸訓練中采用以肺功能儀吹嘴改制而成的吹嘴，訓練中酌情調(diào)整漏氣孔孔徑，一般<6 mm2較為適宜，具體訓練內(nèi)容如下：(1)加壓深呼氣訓練。患者保持站立位，身體站直及肌肉放松，以最大肺活量深吸氣，將吹嘴緊扣口部，以最快速度呼氣，然后自然吸氣、呼氣，持續(xù)訓練10 min，若患者出現(xiàn)頭暈癥狀立即停止。(2)加壓深吸氣訓練。自然站直，深呼一口氣，將吹嘴緊扣口部，以最快速度、最大肺活量吸氣，吸氣時身體上提，然后自然呼氣、吸氣，持續(xù)訓練10 min，若患者出現(xiàn)頭暈癥狀立即停止。(3)加壓深呼吸訓練。指導患者保持仰臥位躺平，身體放松，將3 kg沙袋放置于上腹部位置，引導患者勻速深呼吸，吸氣時注意將沙袋頂高，呼氣時自然下沉，1次3 min，訓練3組。有氧運動：根據(jù)患者喜好選擇有氧運動方式，如慢跑、快走、劃船、功率自行車等。訓練前，參照心肺功能運動試驗(CPET)對患者身體情況進行評估，以最大心率設(shè)定運動強度，一般初始運動強度多控制在60%～85%，每隔2 w根據(jù)患者心率、主觀感受進行調(diào)整，每次調(diào)整量為5%，注意控制目標心率。每次運動時間以30 min較為適宜，不同項目訓練之間要間隔5～8 min休息時間，4次/w，持續(xù)訓練3個月。

兩組訓練過程中均采用ZS-910PC遠程心電遙測儀器進行心率監(jiān)控，訓練前進行3～5 min熱身活動，訓練前后記錄心率、血壓變化。訓練期間若出現(xiàn)進行性胸痛、頭暈乏力、氣短不適等癥狀時，要立即降低運動強度及停止運動，嚴重者給予硝酸甘油等藥物處理。

1.4觀察指標 (1)治療前、治療3個月后采用肺功能儀器對兩組肺功能進行檢測，檢測指標包括：最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)、慢呼氣時呼出的最大氣量(SVC)、FVC、FEV1、最大通氣量(MVV)。(2)治療前、治療3個月后記錄兩組最大攝氧量(VO2max)、無氧閥(AT)、6 min步行試驗(6MWT)結(jié)果，以評價兩組患者運動耐力。6MWT訓練方法：叮囑患者沿著平坦的路快速行走6 min，測量行走總距離。(3)采用呼吸困難量表(mMRS)對兩組治療3個月后呼吸困難程度進行評價，判定標準：4級：穿脫衣物即會出現(xiàn)氣促、喘息等癥狀；3級：行走100 m會出現(xiàn)呼吸不暢現(xiàn)象，需停下來休息；2級：呼吸不暢，行走時需放慢速度；1級：上緩坡時容易氣促、喘息；0級：劇烈運動時氣促、喘息。等級越高，患者呼吸困難程度越嚴重。(4)治療前、治療3個月后檢測對比兩組免疫功能變化。抽取患者空腹狀態(tài)下靜脈血，作離心處理(4 000 r/min，時長10 min)后取血清，檢測T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組肺功能比較 治療前兩組各項肺功能指標對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組上述指標均有所改善，其中觀察組明顯高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后肺功能比較

與本組治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組運動耐力比較 治療前兩組VO2max、AT、6MWT對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組上述指標均明顯增高，其中觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后運動耐力比較

2.3兩組呼吸困難程度比較 觀察組呼吸困難程度0級、1級患者占比明顯高于對照組，3級、4級患者占比明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組呼吸困難程度2級患者占比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組免疫功能比較 兩組治療3個月后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但治療前后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組治療后呼吸困難程度比較〔n(%)〕

表4 兩組治療前后免疫功能比較

3 討 論

研究報道，肺功能異常與吸煙明顯相關(guān)，吸煙量越多，肺部損害越嚴重。在我國，COPD患者中60%是吸煙者，且住院COPD患者中，與吸煙相關(guān)71.6%，可見吸煙是造成COPD的重要原因〔7，8〕。煙草中含有的有害化學物質(zhì)，會直接影響氣道上皮細胞，導致氣管、支氣管纖毛功能異常及巨噬細胞功能受到抑制〔9，10〕。吸煙后，不僅會使氣道凈化能力下降，還會導致腦部副交感神經(jīng)亢奮，引發(fā)氣管、支氣管平滑肌收縮，影響通氣功能。另外煙草產(chǎn)生的煙霧會增強體內(nèi)氧自由基、蛋白酶含量，對抗蛋白酶系統(tǒng)產(chǎn)生影響，極易破壞肺彈力纖維，導致肺氣腫〔11，12〕。因此長期吸煙者氣道結(jié)構(gòu)已發(fā)生異常改變，還可損傷動脈管壁內(nèi)皮細胞產(chǎn)生動脈硬化，影響肺臟氣體交換功能，臨床主要表現(xiàn)為氣道阻力增加，小氣道功能下降，引發(fā)呼吸困難。以往研究發(fā)現(xiàn)，臨床尚未有一種藥物可以根治COPD，多數(shù)學者認為康復治療在該疾病治療中發(fā)揮著重要作用，如肺康復訓練、有氧運動、呼吸訓練等，可增強肺部功能，為煙民COPD治療提供了新方向〔13〕。

研究發(fā)現(xiàn)，肺部循環(huán)具有強大的代償功能，雖然吸煙導致的COPD在一定程度上損害了部分肺部功能，也伴有明顯的臨床癥狀，但給予科學有效的訓練指導，可產(chǎn)生足夠的代償以支持肺部通氣〔14，15〕。負荷深呼吸訓練是鑒于上述呼吸訓練理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種康復訓練方法，可通過增加呼吸時胸部、腹部壓力及空氣阻力，以增強胸腔負荷、呼吸肌收縮的力量負荷，從而加大膈肌運動幅度及強度，增加肺部氣體交換量，改善機體缺氧狀態(tài)〔16〕。本研究所選COPD患者均為老年煙民，煙齡長、吸煙量大，肺部損害嚴重，給予負荷深呼吸訓練后，呼吸肌供氧能力、收縮能力明顯提高，通氣功能有效改善。黃慧等〔17〕研究認為，肺活量偏低主要與呼吸肌不發(fā)達、呼吸肌耐力差等因素有關(guān)，當呼吸肌疲勞或呼吸負荷增加時，COPD患者呼吸常會變得急促、表淺，促使通氣/比例失調(diào)更加嚴重，給予專項呼吸訓練可將上述因素的不良影響極大程度降低，這是負荷深呼吸鍛煉能夠取得良好效果的原因，為本研究提供了有力支持。有氧運動是美國心血管肺康復學會(ACCVP)所制定的1997年肺康復指南中推薦項目，因老年煙民患者肺功能損害嚴重，且多數(shù)伴有心臟功能疾病，無法進行大幅度劇烈運動，因此選擇有氧運動更為適宜〔18〕。本研究所用有氧運動方案參考患者運動喜好及身體狀況而制定，運動強度、頻率、時間針對性強，一方面通過運動可改善全身關(guān)節(jié)肌肉的廢用狀態(tài)，增強運動耐力，避免患者過早出現(xiàn)肢體功能障礙。另一方面，有氧運動能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)核糖體蛋白基因、肉毒素抑制蛋白基因的表達水平，控制炎癥反應(yīng)。本研究觀察組采用負荷深呼吸訓練聯(lián)合有氧運動治療，治療后各項肺功能指標改善，呼吸困難程度下降，運動耐力優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合方案可起到協(xié)同作用：①負荷深呼吸訓練能夠幫助患者轉(zhuǎn)變呼吸方式，引導其日常訓練中采用深而慢的腹式呼吸，從而降低呼吸功耗，提高呼吸肌耐力及肺的伸縮性，為有氧運動順利進行提供有力基礎(chǔ)。②有氧運動可增強患者運動耐力，進行負荷深呼吸訓練時不易出現(xiàn)機械學缺陷及疲勞狀態(tài)。值得注意的是，考慮到煙民COPD患者年齡大、肺功能障礙嚴重，訓練中一定要加強心率、血壓監(jiān)測，出現(xiàn)異常癥狀要及時處理。

國外一項研究發(fā)現(xiàn)，老年煙民COPD患者肺部長期處于缺氧狀態(tài)，極易增加機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，導致T淋巴細胞功能失調(diào)而發(fā)生免疫功能紊亂〔19〕。CD4+、CD8+是T淋巴細胞常見亞群，分別為T輔助細胞、T殺傷細胞，通過體液介導發(fā)揮免疫作用，兩者相互誘導、相互制約共同維持機體細胞免疫功能，當兩者表達水平或占比失調(diào)提示免疫功能紊亂〔20〕。CD3+存在于外周血T細胞和部分胸腺細胞表面，與T細胞受體(TCR)形成TCR-CD3復合體分子，將抗原信號傳遞到細胞內(nèi)，當其表達水平上升提示所有總T細胞數(shù)量較高。本研究結(jié)果顯示負荷深呼吸訓練聯(lián)合有氧運動治療對患者免疫功能影響不顯著，這一結(jié)論與初始預(yù)想存在差異，考慮可能與樣本量少、樣本選取不典型、隨訪時間短等因素有關(guān)。