王蒙 唐華羽 王福成

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院骨外二科，黑龍江 佳木斯 154003)

由于社會人口老齡化所導致的髖關節(jié)疾病增加，全髖關節(jié)置換術(shù)(THA)也在逐年增多，臨床醫(yī)師在面對股骨假體周圍骨折并發(fā)癥時，不僅治療中存在諸多困難，且治療失敗率也相對較高，本文對股骨假體周圍骨折的治療現(xiàn)狀進行綜述，分析發(fā)病率、危險因素，介紹基本分型及各類分型的手術(shù)治療方法，為治療提供參考。

1 概述

隨著社會人口老齡化所導致的髖關節(jié)疾病增加，越來越多的老年人在治療髖關節(jié)疾病時采取關節(jié)置換，以期望提高生命質(zhì)量，同時伴隨著手術(shù)技術(shù)的提高與假體材料不斷更新，采取THA的患者數(shù)量逐年遞增。Kurtz等〔1〕指出，到2030年，全美每年增加初次THA患者預計增加174%，達到每年57.2萬例，全髖關節(jié)翻修手術(shù)2005～2030年也預計增加到137%。在2019年第七屆中國髖關節(jié)外科學術(shù)大會上，根據(jù)關節(jié)外科著名專家翁習生教授的不完全統(tǒng)計，中國在2018年的髖關節(jié)置換的手術(shù)量為439 324臺，而2011～2018年僅北京地區(qū)每年的關節(jié)置換數(shù)量也在不斷攀升，預計10年后中國髖關節(jié)治療數(shù)量會趕超美國〔2〕。但手術(shù)量不斷攀升所帶來的術(shù)后并發(fā)癥也在逐年增高——假體周圍骨折就是復雜并發(fā)癥之一，其主要治療難點在于：患者骨量差、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)丟失；解剖結(jié)構(gòu)破壞；需要同時處理關節(jié)假體和骨折〔3〕。在治療股骨假體周圍骨折過程中，往往因股骨假體的存在使得傳統(tǒng)方法的固定難度增加，同時老年患者的骨量減少也很難獲得相對穩(wěn)定的固定，導致術(shù)后患肢功能障礙率、死亡率高。目前學者們對于治療方法的討論一般集中在內(nèi)固定的選擇、是否需要切開復位內(nèi)固定或翻修、是否需要同種異體骨移植等，但早期手術(shù)、早期康復、早期負重鍛煉已成為降低死亡率的主要共識〔4,5〕，其主要治療目標是骨折的早期愈合，恢復股骨長度及力線、恢復骨折前功能和維持骨量〔6〕。總之，股骨假體周圍骨折是髖關節(jié)手術(shù)嚴重的并發(fā)癥之一，臨床醫(yī)生需要全面評估患者情況、正確診斷骨折的分型、預估術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況及采取應對措施，才能獲得滿意的治療效果。

2 發(fā)病率與危險因素

Berry〔7〕通過回顧性分析梅奧診所關節(jié)注冊中心的23 980例初次髖關節(jié)置換術(shù)術(shù)中骨折的發(fā)生率為1%，而在6 349例翻修髖關假體術(shù)中骨折發(fā)生率為7.8%，20 859例使用骨水泥型假體的初次髖關節(jié)置患者的術(shù)中骨折率為0.3%，而3 121例使用非骨水泥型假體的初次THA患者的術(shù)中骨折率為5.4%；4 813例使用骨水泥型假體的關節(jié)翻修手術(shù)術(shù)中骨折率為3.6%，而1 536例使用非骨水泥型假體的關節(jié)翻修手術(shù)術(shù)中骨折率高達20.9%。由此可見，無論是初次手術(shù)還是翻修手術(shù)，非骨水泥假體導致的術(shù)中骨折發(fā)生率明顯高于骨水泥假體，其原因可能是手術(shù)中非骨水泥柄需要更有力的拉削和植入，以達到滿意的壓配和穩(wěn)定性，才能滿足隨后骨與假體表面融合達到固定效果，最終由于打壓力量過大導致骨折的發(fā)生。并且不同類型的非骨水泥假體導致的骨折部位也不同，例如近端涂層假體更容易導致干骺端骨折，最常見的是股骨頸內(nèi)側(cè)，而依賴于骨干契合度的涂層假體更容易導致骨干骨折，但需要注意的是，該分析的數(shù)據(jù)都是采用非骨水泥型假體的較早期的經(jīng)驗總結(jié)。Abdel等〔8〕總結(jié)了美國梅奧診所40年共32 644例初次人工THA導致股骨假體周圍骨折的經(jīng)驗，指出術(shù)中發(fā)生股骨假體周圍骨折共564例(1.7%)，其中非骨水泥假體骨折為529例，而骨水泥假體為35例，二者差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；術(shù)中骨折人群常以女性多見，在總病例數(shù)中有16 835例女性患者，其中骨折數(shù)為336例，占女性患者的2.0%；而在15 809例男性患者中，術(shù)中骨折為228例，占男性患者的1.4%，二者具有統(tǒng)計學意義(P<0.001;OR=1.4;95%CI1.2～1.7) ；骨折部位依次為股骨頸內(nèi)側(cè)及延伸至轉(zhuǎn)子下區(qū)域372例(69.7%)，其次為大轉(zhuǎn)子132例(24.7%)，再次為股骨干30例(5.6%)；最常發(fā)生術(shù)中骨折的操作是股骨假體植入和骨髓腔擴髓；術(shù)中股骨周圍假體骨折年齡>65歲患者的骨折率為2.5%，≤65歲患者的骨折率為1.0%，二者差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001;OR=2.5;95%CI2.1～3.0)。Cook等〔9〕報道了6 458例初次骨水泥THA后5年骨折發(fā)病率為0.8%，術(shù)后10年發(fā)病率為3.5%。2011年蘇格蘭國家數(shù)據(jù)庫顯示初次置換及翻修術(shù)后5年內(nèi)股骨假體周圍骨折發(fā)生率為0.9%及4.2%。同時，Abdel等〔8〕報道提到初次人工THA后股骨假體周圍骨折術(shù)后1年、5年、10年和20年的累計發(fā)病率分別為0.4%、0.8%、1.6%和3.5%，其中557例術(shù)后假體周圍骨折中，335例發(fā)生在非骨水泥假體植入后(17 466例非骨水泥假體初次THA)， 222例發(fā)生在骨水泥假體植入后(15 178例骨水泥假體初次THA)，20年累計骨折發(fā)病率分別為非骨水泥假體7.7%和骨水泥假體2.1%，二者差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。可見，無論是術(shù)中還是術(shù)后，非骨水泥假體都是股骨假體周圍骨折的危險因素，而女性和年齡大于65歲是術(shù)中股骨假體周圍骨折的危險因素，對于術(shù)后并無影響。除以上危險因素外，還包括骨質(zhì)疏松、肌肉衰減、相關老年性疾病等。

3 分型

3.1溫哥華分型 現(xiàn)今臨床上存在的分型系統(tǒng)大多基于Duncan等〔10〕在1995年提出的溫哥華股骨假體周圍骨折分型系統(tǒng)，該分型方法主要根據(jù)骨折位置、假體穩(wěn)定性和骨量將股骨分為3個解剖部分，即股骨轉(zhuǎn)子區(qū)、股骨干(包括假體尖端及稍遠區(qū)域)、假體遠端。Brady等〔11〕報道，由6名觀察員(3名專家和3名非專家)評估了40張股骨假體周圍骨折X光片，通過一致性檢驗得出卡巴系數(shù)在0.78，表明該分類可靠且有效。

3.2統(tǒng)一分型 Duncan等〔12,13〕在溫哥華股骨假體周圍骨折分型基礎上，結(jié)合其他關節(jié)分型系統(tǒng)，制定出統(tǒng)一分型系統(tǒng)(UCS)，該系統(tǒng)包含通用于所有人工關節(jié)置換術(shù)后骨折的生物學和生物力學因素及假體松動和骨缺損對于骨折分型的重要影響。

4 治療原則

假體周圍骨折的現(xiàn)代骨科治療原則有以下幾點〔14〕：骨折部位(涉及假體支撐或位于假體遠端)；假體固定方式(骨-假體界面在骨折發(fā)生前是否穩(wěn)定且傷后是否仍然穩(wěn)定)；足以支撐假體的骨量及骨強度(是否足以實施骨折固定，或無需額外進行大面積重建的翻修手術(shù))。圍繞以上三點，雖然溫哥華分型缺乏假體是否穩(wěn)定的準確判斷〔15〕，但對于股骨假體周圍骨折的臨床治療仍具有指導作用。

4.1溫哥華A型骨折 如果沒有位移，通常為非手術(shù)治療配合康復；術(shù)中出現(xiàn)的轉(zhuǎn)子骨折，如果位移明顯，常采用鈦纜和鉤板固定；術(shù)后出現(xiàn)的大小轉(zhuǎn)子骨折，如位移較大則需要手術(shù)，以盡量避免力學不穩(wěn)定和外展力的削弱。

4.2溫哥華B型骨折

4.2.1溫哥華B1型骨折 屬于假體穩(wěn)定骨折，傳統(tǒng)方法多為手術(shù)直接暴露骨折部位，使用傳統(tǒng)接骨板達到解剖復位、固定和骨折一期愈合?，F(xiàn)代骨科隨著鎖定加壓接骨板(LCP)的應用，徹底改變了接骨板假體骨折臨床療效，在固定效果良好的前提下，它還提供了優(yōu)于傳統(tǒng)接骨板的軸向穩(wěn)定性。Chakravarthy等〔16〕對6例溫哥華B1型骨折患者使用LCP治療后，通過術(shù)后隨訪，認為鎖定螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性更適用于單皮質(zhì)固定。Wood等〔17〕以LCP治療溫哥華B1型骨折16例后，也認為LCP是值得推薦的治療方法，至少采用10層皮質(zhì)固定才能達到穩(wěn)定效果。無論是單、雙皮質(zhì)固定，傳統(tǒng)路徑都需要切開復位，所造成的手術(shù)創(chuàng)傷延長了患者術(shù)后恢復時間，近幾年微創(chuàng)接骨板技術(shù)(MIPO)的應用達到了滿意的手術(shù)效果，Stoffel等〔18〕總結(jié)了1 571例股骨假體周圍骨折病例，溫哥華B1型骨折占70.4%，且采用了MIPO和LCP固定，結(jié)果顯示術(shù)后骨折不愈合率較切開復位結(jié)合傳統(tǒng)鋼板固定更低(不愈合率:4.5%比0.0%，P=0.001;再骨折率:3.8%比0.6%，P=0.024)，非鎖定鋼板發(fā)生骨不連的危險率(13.0%)是鎖定鋼板(1.1%)的11.9倍。由此可見，對于溫哥華B1型骨折的治療上存在多種觀點與方法，微創(chuàng)治療在獲得可靠固定效果的同時，也縮短了患者的恢復時間，減少了術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率。但在實際臨床工作中，假體骨折再骨折率高的原因往往是將一部分B2型骨折誤診為B1型骨折，對于假體是否松動沒有做出準確的判斷。因此微創(chuàng)手術(shù)的治療前提是如何準確判斷骨折分型，如何保證微創(chuàng)手術(shù)的治療效果穩(wěn)定，需要更細致的研究以提高手術(shù)成功率。

4.2.2溫哥華B2型骨折 累及假體柄周圍或假體遠端股骨柄，但假體松動的特點導致手術(shù)時需要同時進行復位和假體翻修，單獨行接骨可能影響治療效果，導致術(shù)后骨不連、進行性骨量丟失等，故傳統(tǒng)治療方法多采用長柄假體翻修。Joestl等〔19〕回顧了2000～2014年36例THA后發(fā)生溫哥華B2型假體周圍骨折的患者，其中8例骨折采用LCP固定，14例骨折采用第一代翻修假體(Helios1),14例骨折采用第二代翻修假體(HyperionTM)。術(shù)后Parker評分無顯著差異，作者認為在治療溫哥華B2型假體周圍骨折的選擇上采用LCP固定是可行的。

4.2.3溫哥華B3型骨折 假體有松動伴隨嚴重的骨量丟失，內(nèi)固定的失敗率較高，關節(jié)翻修治療達成共識。Saad等〔20〕指出，大多數(shù)病例可以使用錐形部件或長柄全涂層假體進治療，同時股骨同種異體移植物復合物和股骨近端置換已被推薦用于溫哥華B3型骨折。具體的手術(shù)方式也應結(jié)合骨缺損的程度而定。

4.3溫哥華C型假體骨折 累及假體柄遠端股骨，但遠端距離在實踐操作上很難精確定義，其治療策略也應精細制定才能達到預期效果。通常遠端骨干或干骺端骨折可以按照現(xiàn)在國際內(nèi)固定研究學會(OA)治療原則固定遠端骨折，不需要處理股骨柄。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體伴有松動，則根據(jù)實際情況在處理骨折的同時進行假體翻修。臨床實踐上，假體周圍骨折也可應用髓內(nèi)釘(IM)技術(shù)，雖然是傳統(tǒng)技術(shù)但通過促進骨痂形成達到安全愈合且可以早期負重的特點，老年病例尤其適用。但要想運用此種治療方法，醫(yī)師必須對患者的假體柄直徑、股骨軸線及定制的管形IM長度了如指掌，對治療窗時間短的患者來說更是增加了手術(shù)成功的難度。臨床病例報道上，對于這種方法介紹的文獻也很少〔21〕。

綜上，人工髖關節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折發(fā)病率將越來越高，其治療方法與經(jīng)驗也在不斷提升。相對于其他骨折類疾病來說，假體周圍骨折固定難度大，又因患者多為伴有多種疾病的老年人，致使患者的綜合情況更為復雜。因此，臨床醫(yī)生在改進治療方法、仔細全面地評估患者狀況、做好詳盡的術(shù)前準備同時，也應通過術(shù)后長期的隨訪研究，加深對假體周圍骨折的認識，最終改善假體周圍治療的臨床效果。