張彤 吳杰 李虎 羅斌 朱磊

(三二〇一醫(yī)院眼科，陜西 漢中 723000)

青光眼濾過(guò)術(shù)是治療青光眼最重要的手段之一，導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因集中在纖維細(xì)胞過(guò)度增生形成濾過(guò)泡瘢痕化。小梁切除術(shù)是重要的抗青光眼濾過(guò)術(shù)，但單純的小梁切除術(shù)治療有效率偏低，同時(shí)功能性濾過(guò)泡形成率較低〔1〕。氟尿嘧啶是一種重要的抗代謝藥物，將其用于抗青光眼濾過(guò)術(shù)中，能夠明顯提升手術(shù)的成功率，還能提升功能性濾過(guò)泡形成率，降低眼壓。本研究探討抗青光眼濾過(guò)術(shù)對(duì)老年青光眼患者功能性濾過(guò)泡形成率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對(duì)象均來(lái)自三二○一醫(yī)院2018年2月至2019年2月收治的青光眼患者，共計(jì)120例，采用隨機(jī)數(shù)字分組的方式將其分為兩組，即對(duì)照組與研究組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60周歲；知情同意本次研究并承諾全面配合研究調(diào)查者；無(wú)合并慢性疾病者；未見(jiàn)合并嚴(yán)重靶器官病癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓等慢性病癥；合并精神科疾??；語(yǔ)言溝通障礙者；年齡大于80周歲者；不能全面配合研究及調(diào)查者。其中，對(duì)照組男27例，女33例，年齡60～79〔平均(66.1±6.8)〕歲，包括左眼41例，右眼19例；研究組男26例，女34例，年齡60～80〔平均(67.3±7.1)〕歲，包括左眼39例，右眼21例。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的檢查項(xiàng)目，包括眼壓檢查、視力檢查、前房檢查、眼底檢查、角膜檢查、晶體檢查等。根據(jù)房角鏡檢查結(jié)果，同時(shí)根據(jù)每一個(gè)患者具體情況，確定手術(shù)的角度、部位，實(shí)施有效的麻醉。

對(duì)照組采用單純的小梁切除術(shù)，借助于顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)前利用球結(jié)膜下麻醉復(fù)合表面麻醉方式?；窟x擇穹窿部，并做結(jié)膜瓣，大小為4 mm×5 mm，鞏膜瓣厚度為1/4～1/3。而將大小規(guī)格為1 mm×2 mm小梁組織實(shí)施切除，并將與之對(duì)應(yīng)處虹膜周邊進(jìn)行切除，并用10-0尼龍線對(duì)鞏膜瓣縫合大約2～4針。觀察組采用小梁切除術(shù)聯(lián)合氟尿嘧啶治療。經(jīng)過(guò)常規(guī)的消毒鋪巾，在顯微鏡下以穹窿部位為基底做結(jié)膜瓣，同時(shí)將角膜緣作為基底，做厚度為1/4～1/3、大小為5 mm×4 mm的鞏膜瓣。鞏膜瓣分離方向?yàn)橄蛑悄?，進(jìn)入角膜緣內(nèi)大約0.5 mm，選擇大小為5 mm×4 mm，中層1/4厚度的鞏膜瓣，分離到角膜緣正中線后，將其切除。之后，在鞏膜瓣下及結(jié)膜瓣下防治氟尿嘧啶棉片，其濃度為25 mg/ml，放置時(shí)間為3 min，之后對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行充分的沖洗(250 ml的林格液)，與角膜緣正中切通前房大約3 mm，利用小梁剪將虹膜根切，切除小梁2 mm×2 mm，之后對(duì)角縫合鞏膜瓣，并連續(xù)縫合球結(jié)膜。術(shù)后隨訪5～24個(gè)月，術(shù)后1 w每天進(jìn)行相關(guān)記錄，術(shù)后2 w對(duì)患者眼底、視力、前房、角膜、濾過(guò)泡、眼壓等進(jìn)行隨訪檢查。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組臨床有效率。將其分為顯效、有效及無(wú)效。若患者經(jīng)過(guò)治療后，眼壓<16 mmHg以下，同時(shí)視力達(dá)到0.3以上，且沒(méi)有出現(xiàn)視野傷害、視盤(pán)損傷，則判定為顯效。若患者經(jīng)過(guò)治療后眼壓16～21 mmHg,且患者視力在0.10～0.25之間，且不需要使用抗青光眼藥物，沒(méi)有視野損害及視盤(pán)損害，則判定為有效；若患者經(jīng)過(guò)治療眼壓及視力沒(méi)有控制在正常值內(nèi)，或者治療過(guò)程中出現(xiàn)眼壓失控現(xiàn)象，則判定為無(wú)效。對(duì)比兩組患者功能性濾過(guò)泡形成率。根據(jù)Kronfeld分型方法對(duì)濾過(guò)泡分型，其中，Ⅰ型是微小囊泡型；Ⅱ型為彌漫扁平型；Ⅲ型為缺如型；Ⅳ型是包裹型〔2〕。其中，功能性濾過(guò)泡包括Ⅰ型、Ⅱ型。對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床有效率比較 對(duì)照組經(jīng)過(guò)治療后，顯效21例，有效30例，無(wú)效9例，臨床有效率為85.0%；研究組經(jīng)過(guò)治療后，顯效36例，有效22例，無(wú)效2例，臨床有效率為96.67%。研究組臨床有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=9.867,P=0.006)。

2.2兩組功能性濾過(guò)泡形成率比較 對(duì)照組Ⅰ型濾過(guò)泡23眼、Ⅱ型濾過(guò)泡18眼，Ⅲ型濾過(guò)泡10眼，Ⅳ型濾過(guò)泡9眼，功能性濾過(guò)泡形成率為68.33%；研究組Ⅰ型濾過(guò)泡28眼，Ⅱ型濾過(guò)泡24眼，Ⅲ型濾過(guò)泡5眼，Ⅳ型濾過(guò)泡3眼，功能性濾過(guò)泡形成率為86.67%。研究組功能性濾過(guò)泡形成率明顯高于對(duì)照組(χ2=16.879，P=0.000)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組術(shù)后共發(fā)生11例并發(fā)癥，包括2例畏光、1例流淚、3例術(shù)后早期淺前房、2例晶體混濁加重、1例低眼壓及2例低眼壓性黃斑病變，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%；研究組術(shù)后共發(fā)生10例并發(fā)癥情況，包括1例畏光、1例流淚、2例晶體混濁加重、3例低眼壓、3例低眼壓性黃斑病變，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.624，P=0.987)。

2.4兩組眼壓對(duì)比 對(duì)照組術(shù)后早期眼壓為(24.07±1.12)mmHg，術(shù)后晚期眼壓為(21.97±0.82)mmHg；研究組術(shù)后早期眼壓為(23.70±1.20)mmHg，術(shù)后晚期眼壓為(20.40±0.90)mmHg。可見(jiàn)，兩組手早期眼壓對(duì)比差異術(shù)后均有所降低，但研究組眼壓降低更為明顯(t=6.844，P<0.05)。

3 討 論

青光眼是眼科臨床較為常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，中老年人為主要的發(fā)病群體。青光眼是指眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)升高的一種眼病。持續(xù)的高眼壓可以給眼球各部分組織和視功能帶來(lái)?yè)p害，如不及時(shí)治療，視野可以全部喪失而至失明。青光眼是導(dǎo)致人類(lèi)失明的三大致盲眼病之一，總?cè)巳喊l(fā)病率為1%，45歲以后為2%〔3〕。青光眼患者視力會(huì)受到嚴(yán)重影響，對(duì)其日常生活影響頗大。因此，必須采取及時(shí)有效的治療方式〔4〕。傳統(tǒng)臨床中主要采取小梁切除術(shù)治療，這種手術(shù)方式也是抗青光眼手術(shù)最重要的方式。小梁切除術(shù)就是在患者患眼角膜緣位置上建立新的通道，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者眼內(nèi)壓力的有效改善。一些青光眼患者由于眼壓急驟上升，對(duì)視覺(jué)能力造成影響，而在角膜緣位置建立另外的通道，能夠讓患者眼內(nèi)壓力達(dá)到一個(gè)相對(duì)動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)，對(duì)眼內(nèi)壓力變化進(jìn)行控制，保護(hù)患者殘留的視力功能，起到長(zhǎng)期預(yù)后效果?？梢哉f(shuō)，小梁切除術(shù)就是在患者角膜緣建立新的房水引入通道，讓患眼中房水能夠通過(guò)這個(gè)新的通道流出，是從前方引流出到球結(jié)膜下間隙實(shí)施吸收的濾過(guò)性手術(shù)方式。但由于這種方式在鞏膜瓣縫合線調(diào)控方面難度較大，且術(shù)后患者并發(fā)癥較多，導(dǎo)致患者接受程度明顯較低。在我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷發(fā)展的今天，小梁切除術(shù)經(jīng)過(guò)多次改良，同時(shí)利用一些有效的抗代謝藥物加以輔助，能夠切實(shí)提升臨床治療效果〔5,6〕。

而導(dǎo)致抗青光眼濾過(guò)術(shù)失敗的重要原因?yàn)闉V過(guò)泡瘢痕，為了能夠保證青光眼濾過(guò)術(shù)順利實(shí)施，保證手術(shù)的效果，需要應(yīng)用抗瘢痕形成的藥物進(jìn)行輔助治療，提升手術(shù)成功率。氟尿嘧啶作為抗代謝藥物的一種，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變成為5-氟尿嘧啶脫氧核苷，對(duì)脫氧胸苷酸合成酶具有很強(qiáng)的抑制作用，能夠?qū)γ撗跄蜍账峒谆蛎撗跣剀账徂D(zhuǎn)變過(guò)程進(jìn)行阻止，從而對(duì)DNA生物合成進(jìn)行影響，對(duì)細(xì)胞增殖加以抑制〔7，8〕。同時(shí)，在患者體內(nèi)，氟尿嘧啶轉(zhuǎn)化成氟尿嘧啶脫氧核苷之后，能有效滲入到RNA當(dāng)中，對(duì)蛋白質(zhì)合成過(guò)程造成干擾，抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。在眼組織傷口愈合過(guò)程中，符合一般傷口的愈合規(guī)律，即早期局部炎癥反應(yīng)——細(xì)胞增殖，結(jié)締組織形成——傷口收縮及改建。而成纖維細(xì)胞增殖及移動(dòng)，在抗青光眼濾過(guò)術(shù)中，對(duì)于患者眼部傷口愈合起到主要作用。而氟尿嘧啶對(duì)于纖維細(xì)胞抑制作用十分明顯，對(duì)于術(shù)后纖維細(xì)胞增殖能夠發(fā)揮抑制效果，氟尿嘧啶能夠防止或減少小梁切除術(shù)后纖維細(xì)胞增殖，減少瘢痕形成，確保濾過(guò)暢通，提升濾過(guò)性手術(shù)的整體臨床有效率。

本研究結(jié)果表明采用氟尿嘧啶輔助小梁切除術(shù)治療青光眼，能夠有效降低患者眼壓，效果十分明顯。高眼壓狀態(tài)如果持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，會(huì)對(duì)患者視網(wǎng)膜血液循環(huán)造成影響，可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜、視神經(jīng)供血不足〔9,10〕。在手術(shù)過(guò)程中，患者眼壓驟降，病變壞死的血管被牽拉而出現(xiàn)破裂出血，會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)〔11,12〕。采用氟尿嘧啶棉片靠近鞏膜瓣、結(jié)膜瓣，同時(shí)對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行充分沖洗，在術(shù)后及時(shí)進(jìn)行密切縫合，能夠有效控制患者的眼壓，這與本研究中研究組相關(guān)結(jié)果一致。采用小梁切除術(shù)聯(lián)合氟尿嘧啶棉片進(jìn)行治療，在患者結(jié)膜瓣、鞏膜瓣下放置氟尿嘧啶棉片，能夠在很大程度上降低眼壓，尤其在術(shù)后晚期，一定量的氟尿嘧啶能夠發(fā)揮抗代謝作用，同時(shí)還能減少結(jié)膜下注射藥物帶來(lái)的痛苦。

在抑制濾過(guò)泡瘢痕形成方面，氟尿嘧啶也具有十分重要的作用，在行抗青光眼濾過(guò)術(shù)過(guò)程中，患者傷口愈合過(guò)程成纖維細(xì)胞增長(zhǎng)較為活躍，而采用氟尿嘧啶作為輔助藥物治療。傳統(tǒng)的使用方式為2 w內(nèi)在結(jié)膜下連續(xù)多次的注射氟尿嘧啶，目的是減少瘢痕產(chǎn)生〔13,14〕。但由于其屬于非選擇性抗代謝藥物，在使用中對(duì)眼部其他代謝旺盛組織會(huì)發(fā)生一定影響，其并發(fā)癥也逐漸增多，包括低眼壓性黃斑病變、低眼壓、畏光、流淚、淺前房等，對(duì)青光眼患者視力造成新的損害。因此，本研究采用接觸式方法，在結(jié)膜鞏膜下放置氟尿嘧啶棉片，減少瘢痕，提升功能性濾過(guò)泡形成率。

現(xiàn)階段，臨床中還沒(méi)有形成標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用氟尿嘧啶的方法，同時(shí)患者個(gè)體差異較大，手術(shù)操作方法各異，為了保證手術(shù)效果理想，需要對(duì)用藥時(shí)間、用藥濃度進(jìn)行嚴(yán)格控制〔15,16〕。經(jīng)過(guò)相關(guān)的研究表明，一次性使用25 mg/ml的氟尿嘧啶，結(jié)膜鞏膜中濃度比成纖維細(xì)胞的ID50高，但不足以引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生毒性水平，對(duì)眼內(nèi)組織不會(huì)形成損害。而在氟尿嘧啶棉片放置時(shí)間方面，3 min放置時(shí)間能夠有效提升手術(shù)成功率。藥物濃度過(guò)高，能夠?qū)е碌脱蹓海€可能出現(xiàn)濾過(guò)泡滲漏等問(wèn)題；而藥物濃度過(guò)低，則可能會(huì)導(dǎo)致效果不足，不能輔助手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗〔17,18〕。因此，必須加強(qiáng)對(duì)氟尿嘧啶濃度、放置時(shí)間進(jìn)行妥當(dāng)控制，減少并發(fā)癥。在本研究中，濃度為25 mg/ml，作用時(shí)間為3 min，結(jié)果顯示其臨床有效率高達(dá)96.67%，明顯高于單純使用小梁切除術(shù)對(duì)照組的85.0%，且并發(fā)癥發(fā)生率并沒(méi)有升高，說(shuō)明研究組采取的方式不僅發(fā)揮了氟尿嘧啶治療作用，也沒(méi)有增加毒副作用，證明這種手術(shù)方式是正確的。