王征 張浩 李偉漢 陳琛 翟曉建 韓虹 宋春峰 劉揚帆

(1南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473009；2南陽市第一人民醫(yī)院)

乳腺癌為威脅女性群體健身水平與生命安全的常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病原因尚未完全明確，但雌二醇與雌酮與其發(fā)病具有直接關(guān)聯(lián)，而絕經(jīng)年齡晚、第一位生育年齡晚及月經(jīng)初期早等為其主要危險因素〔1,2〕。此外，脂肪飲食、肥胖、營養(yǎng)過剩等均可增加其發(fā)病概率，將對患者生活質(zhì)量及身心健康產(chǎn)生嚴重影響〔3,4〕。乳腺區(qū)段切除術(shù)為臨床治療該疾病患者的有效手段，但其術(shù)后仍存在一定復發(fā)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象?；诖耍狙芯窟M一步探討影響老年乳腺癌患者乳腺區(qū)段切除術(shù)后預后的相關(guān)危險因素，旨在為臨床治療提供針對性參考，以進一步減少預后風險。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年2月至2017年10月在南陽市中心醫(yī)院接受乳腺區(qū)段切除術(shù)治療的78例老年乳腺癌患者(均為女性)的臨床資料，年齡61～83〔平均(72.43±3.99)〕歲；腫瘤最大直徑2.0～3.1〔平均(2.53±0.27)〕cm；體重指數(shù)(BMI)18.6～24.3〔平均(21.41±1.02)〕kg/m2；TNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱa期34例，Ⅱb期2例，Ⅲa期2例；病理類型：浸潤性小葉癌11例，浸潤性導管癌25例，原位癌42例；腫瘤位置：內(nèi)上象限25例，外上象限12例，內(nèi)下象限23例，外下象限18例。

1.2診斷標準 與《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2008版)》〔5〕內(nèi)診斷標準符合者：①多見于絕經(jīng)前后婦女，可存在母系乳腺癌史；②疾病早期，乳房內(nèi)尚無痛性單發(fā)腫塊，腫塊質(zhì)硬，部分存在乳頭溢液，隨著病情的進展，腫塊增大，可見橘皮樣變、局部皮膚凹陷，呈現(xiàn)酒窩征，患側(cè)乳頭較對側(cè)抬高或乳頭內(nèi)陷，晚期可見衛(wèi)星結(jié)節(jié)，腫塊同自身胸壁固定，有惡臭，易出血，可潰破；③同側(cè)鎖骨下或腋窩淋巴結(jié)腫大，可有遠處轉(zhuǎn)移；④通過乳頭溢液脫落細胞檢查可見癌細胞；⑤經(jīng)乳腺鉬靶X線攝片、B超掃描等確診者。

1.3納入與排除標準

1.3.1納入標準 ①與1.2內(nèi)乳腺癌診斷標準符合者；②臨床資料及影像學資料均完整者；③年齡≥60周歲者；④經(jīng)病理診斷證實者。

1.3.2排除標準 ①呼吸功能衰竭者；②凝血功能障礙者；③合并嚴重感染性疾病者；④合并其他惡性腫瘤者；⑤先天性心臟病者；⑥過敏體質(zhì)者；⑦嚴重器官功能衰竭者；⑧表達障礙或精神疾病者；⑨腫瘤全身多處轉(zhuǎn)移者。

1.4方法 入選者于術(shù)前均需接受乳腺鉬靶攝影、乳腺B超、腹部B超、胸部攝片等檢查，觀察其是否存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。乳腺區(qū)段切除術(shù)手術(shù)操作方法如下：若患者腫瘤位于下象限，應以其乳頭為中心做一放射狀切口；若腫瘤位于上象限，則在平行乳暈處做一切口，而后將腫瘤表面皮膚、腫瘤病灶以及胸肌筋膜等切除，乳腺切緣與腫瘤距離應>2 cm，切除完成后，對患者乳腺給予2層以上縫合，而后重建乳房。隨后依據(jù)患者實際情況給予腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，操作期間需盡可能避免對胸長、胸背、肋間臂等神經(jīng)造成損傷，盡可能控制手術(shù)瘢痕，確保乳房外形的美觀性。術(shù)畢，加壓包扎。

1.5評價指標 ①術(shù)前與術(shù)后6個月，通過乳腺癌生存質(zhì)量量表(QLS-BC)〔6〕對兩組入選者生存質(zhì)量改善情況給予評估，該量表包含社會因子、軀體因子、信仰因子及心理因子，共4個維度，46個條目，總評分范圍為0～460分，評分越高提示入選者生存質(zhì)量越理想。②術(shù)前與術(shù)后6個月，通過Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評分〔7〕內(nèi)體力狀況分析標準對兩組入選者體力狀態(tài)給予評估，正?；顒訛?級；生活自在，癥狀輕，可從事輕體力活動為1級；生活可自理，可耐受腫瘤癥狀，白天臥床時間≤50%為2級；腫瘤癥狀相對嚴重，可起床站立，但白天臥床時間>50%為3級；病重臥床不起為4級；死亡則為5級。③測量兩組入選者孕激素受體(PR)、雌激素受體(ER)、人表皮生長因子受體(HER)2及細胞增殖核抗原P53、Ki67。ER、PR陽性：免疫組化染色陽性細胞數(shù)占比>1%；HER2陽性：免疫組化染色3+或2+，但通過熒光原位雜交方法檢測結(jié)果為陽性，將未接受熒光原位雜交檢測的HER2 2+者視為陰性；Ki67高表達：陽性細胞占比>14%；P53陽性：陽性細胞數(shù)占比>10%。同時記錄腫瘤最大直徑、乳腺癌組織學分級(高分化為G1，中度分化為G2，低分化為G3)與ER/PR陽性者是否接受內(nèi)分泌治療。

1.6統(tǒng)計學方法 危險因素采用Logistic回歸分析，采用SPSS24.0軟件進行秩和檢驗、t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1生存質(zhì)量 術(shù)后，患者QLS-BC內(nèi)社會因子、軀體因子、信仰因子、心理因子評分及總分均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2體力狀態(tài) 術(shù)后，患者體力狀態(tài)顯著高于術(shù)前，且無死亡例數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=10.274，P<0.05)。見表2。

表1 手術(shù)前后生存質(zhì)量對比分，n=78)

表2 手術(shù)前后體力狀態(tài)對比〔n(%)，n=78〕

2.3術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素分析 術(shù)后隨訪6個月，本研究內(nèi)78例患者中，7例復發(fā)轉(zhuǎn)移，71例未復發(fā)轉(zhuǎn)移；兩組腫瘤最大直徑、ER/PR陽性率、HER2陽性率、P53陽性率、乳腺癌組織學分級對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；復發(fā)轉(zhuǎn)移組Ki67(>14%)與ER/PR陽性者未接受內(nèi)分泌治療占比均顯著高于未復發(fā)轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 乳腺區(qū)段切除術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素分析〔n(%)〕

2.4Logistic回歸分析 經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Ki67>14%、ER/PR陽性者未接受內(nèi)分泌治療為乳腺區(qū)段切除術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 乳腺區(qū)段切除術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的多因素分析

3 討 論

乳腺癌為腫瘤科發(fā)病率較高的疾病之一，且受生活節(jié)奏、飲食習慣等多種因素的影響，促使其患病率呈現(xiàn)明顯上升與年輕化態(tài)勢，可在腦、骨、肝、肺等器官處發(fā)生轉(zhuǎn)移，同時還可對正常組織造成破壞，若未及時采取科學、有效、合理的治療措施，可直接危及生命安全〔8，9〕。此外，老年患者多合并多種慢性疾病，且部分患者難以接受創(chuàng)傷較大及全身麻醉手術(shù)，導致臨床治療受到一定限制。

外科手術(shù)為臨床治療該疾病患者的主要手段，有研究結(jié)果顯示，對乳腺局部切除后患者給予10年隨訪，發(fā)現(xiàn)91.00%～98.00%者并未出現(xiàn)局部復發(fā)，僅6.00%左右因乳腺癌死亡，提示早期乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)治療可獲益〔10〕。乳腺癌根治術(shù)、改良根治術(shù)可有效改善患者預后，全乳切除術(shù)創(chuàng)傷較大，易對患者造成巨大心理負擔，并造成身心雙重損傷，無法實現(xiàn)患者對美觀方面的需求，且可對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，而乳腺區(qū)段切除術(shù)具有切除徹底、操作簡單、費用低廉等優(yōu)勢，現(xiàn)已被臨床廣泛應用〔11～13〕。本研究結(jié)果顯示，老年乳腺癌患者經(jīng)乳腺區(qū)段切除術(shù)治療，具有提高生存質(zhì)量與體力狀態(tài)的積極作用。但在實際操作過程中，應明確切除區(qū)段范圍，并依據(jù)病灶位置合理調(diào)整患者肩胛部高度，促使病灶表面腺體進一步變薄，暴露病灶；病灶切除后應仔細對其皮下組織、乳腺創(chuàng)面及包膜等給予分層間斷縫合〔14，15〕。

本研究結(jié)果顯示，Ki67>14%、ER/PR陽性者未接受內(nèi)分泌治療為乳腺區(qū)段切除術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素。老年女性患者中激素敏感型乳腺癌患病率相對較高，三苯氧胺輔助治療可在一定程度上提高生存獲益，可控制復發(fā)轉(zhuǎn)移率；同時，其治療效果可隨著激素受體表達的提升而隨之增強，與三苯氧胺相較而言，芳香化酶抑制劑可進一步控制乳腺局部復發(fā)情況，改善患者預后〔16〕。但值得注意的是，芳香化酶抑制劑可引發(fā)血脂相關(guān)心血管疾病、骨質(zhì)疏松、骨丟失、骨肉關(guān)節(jié)癥狀等風險，故老年患者在實際用藥時，臨床需進一步為其安全性考慮〔17〕。Ki67屬于細胞增殖指數(shù)，可對患者機體內(nèi)腫瘤細胞增殖程度給予有效描述，且在乳腺癌患者群體中，該指標不僅可預測其內(nèi)分泌治療耐藥、化療敏感，還可判斷預后。且有文獻指出，14%為HER2陰性、激素受體陽性的乳腺癌患者Ki67的截點定位，具有治療預測與判斷預后的作用〔18〕。綜上所述，乳腺區(qū)段切除術(shù)為臨床治療老年乳腺癌患者的有效手段，而Ki67>14%、ER/PR陽性者未接受內(nèi)分泌治療為術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素，臨床需積極采取對應干預措施，以幫助患者控制預后風險。