高玉良

小兒手部燒傷后瘢痕攣縮為小兒燒傷治療的一個難點(diǎn),目前臨床主要采取瘢痕切除后皮瓣修復(fù)和植皮,但其手術(shù)方式的選擇和手術(shù)細(xì)節(jié)的相關(guān)研究和報道較少。本院于2017 年1 月～2018 年1 月對50 例手部燒傷后瘢痕攣縮患兒采取腹部任意皮瓣或植皮修復(fù),取得了滿意效果,現(xiàn)將治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2018 年1 月收治的50 例手部燒傷后瘢痕攣縮患兒為研究對象,其中男36 例,女14 例；年齡10 個月～6 歲,平均年齡(2.01±1.34)歲；病程2 個月～5 年,平均病程(2.01±1.00)年；燒傷原因：5 例熱金屬燙傷、9 例電燒傷、11 例火燒傷、25 例熱水燙傷。50 例患兒共63 只手瘢痕攣縮,其中4 只手掌瘢痕攣縮、4 只手背瘢痕攣縮、11 只背側(cè)掌指關(guān)節(jié)瘢痕攣縮、14 只掌側(cè)指間關(guān)節(jié)瘢痕攣縮、30 只掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)瘢痕攣縮。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合手部燒傷后瘢痕攣縮診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＜12 歲；患兒家屬均知情研究。

1.3 方法 手術(shù)分為2 種：①切除瘢痕后若存在骨質(zhì)或肌腱外露,取腹部隨意皮瓣行腹部皮瓣修復(fù)術(shù)；②切除瘢痕后若無骨質(zhì)或肌腱外露,僅涉及肌肉或皮下脂肪層,則取中厚或全厚自體皮片移植術(shù)。

1.3.1 自體皮片移植術(shù)

1.3.1.1 切除瘢痕 全身麻醉,取平臥位,緊貼瘢痕邊作曲線形、鋸齒形、不規(guī)則形切口,避免直線切口,切除全部瘢痕,盡可能保留正常的肌肉和脂肪。

1.3.1.2 選擇供區(qū) 選擇腹股溝或腹部的全厚皮片,若一側(cè)不夠則取兩側(cè),若創(chuàng)面較小,可取上臀內(nèi)側(cè)全厚皮片,若創(chuàng)面缺損嚴(yán)重,或腹股溝、腹部也有瘢痕,則取背部中厚皮片。

1.3.1.3 切取中厚皮片 將雙面膠修剪為創(chuàng)面形狀和大小,粘貼到鼓式取皮機(jī),于背部取同樣大小的中厚皮片,創(chuàng)面使用頭部刃厚皮片移植。

1.3.1.4 切取全厚皮片 根據(jù)創(chuàng)面形狀和大小制作紙樣,再將紙樣放于供區(qū),拉緊供區(qū)皮膚描繪輪廓,再拉攏供皮區(qū)域,一并切下皮膚、皮下脂肪,分層縫合供區(qū),將取下的皮膚脂肪減掉,制作全厚切片［1］。

1.3.1.5 移植皮片 將皮片移植到手部創(chuàng)面,確保一定張力,5-0 聚丙烯合成線縫合,包扎固定手背等好固定部位,打包固定手掌、指關(guān)節(jié)、手指等不易固定部位,確保手指、指端的血運(yùn)正常。術(shù)后每日查看包扎固定牢靠程度,確保無發(fā)熱、異味、疼痛,注意更換敷料,術(shù)后2 周拆線［2］。

1.3.2 腹部皮瓣修復(fù)術(shù) 修剪同創(chuàng)面形狀和大小的紙樣,置于下腹部供區(qū)位置,確保該區(qū)域不會壓迫皮瓣和影響皮瓣血供,美藍(lán)描繪手術(shù)切口,沿線將皮膚、皮下組織切開,分離皮下組織層。根據(jù)手部創(chuàng)面組織缺損情況選擇一定厚度的皮下組織,采取雙極電凝止血或結(jié)扎止血。拉攏皮瓣下繼發(fā)創(chuàng)面用3-0 線縫合,先用3-0 線縫合鏈部皮瓣邊緣,再縫合手部與皮瓣其他游離邊緣的對應(yīng)創(chuàng)面邊緣,包扎固定,每日換藥觀察包扎情況以及血運(yùn)情況等,術(shù)后21 d 行斷蒂術(shù)［3］。

1.3.3 康復(fù)期治療 拆線后指導(dǎo)或幫助患兒進(jìn)行手屈伸練習(xí),2 次/d,活動力度和量循序漸進(jìn),盡可能達(dá)到最大的屈曲位和最大伸展。結(jié)合彈力套和瘢痕貼,避免瘢痕增生,夜間可用夾板固定手部,使其處于伸直位,促進(jìn)恢復(fù)。以上措施需堅持1 年。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者皮瓣、皮片成活情況及隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

63 只手中5 只因瘢痕面積過大,因此不能全部切除,先將關(guān)節(jié)部位瘢痕切除,以避免影響關(guān)節(jié)活動。9只切除瘢痕后行腹部皮瓣修復(fù)術(shù),術(shù)后皮瓣全部成活。另54 只手切除瘢痕后行自體皮片移植術(shù),其中3 只為背部中厚皮片移植,3 只為上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片移植,48 只為腹股溝或腹部全厚皮片移植,術(shù)后14 d 移植皮片全部成活,其中2 只成活率為79.17%(38/48),3 只成活率為91.67%(44/48),換藥后全部愈合。隨訪1～2 年,9 只行腹部皮瓣修復(fù)術(shù)手部功能恢復(fù)正常,且皮瓣顏色接近周圍皮膚,患兒家屬滿意。54 只行自體皮片移植術(shù)中,43 只功能恢復(fù)正常,皮片接近周圍皮膚顏色,但部分存在色素沉著,無明顯邊緣瘢痕,患兒家屬滿意；5 只因指蹼粘連行Z 改形術(shù),6 只因手指又出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形,再次行植皮治療。

3 討論

小兒手部瘢痕攣縮會嚴(yán)重其血管、神經(jīng)、肌腱、骨質(zhì)發(fā)育,所以手術(shù)時機(jī)很重要,目前大多學(xué)者認(rèn)為［4］,損傷后3 個月內(nèi)瘢痕有明顯的充血,所以植皮成活率較低,所以應(yīng)在創(chuàng)面愈合后3 個月～1 年進(jìn)行手術(shù)。但也有研究認(rèn)為［5］,應(yīng)在創(chuàng)面愈合后1 個月進(jìn)行手術(shù),以避免瘢痕繼發(fā)畸形。本組所有患兒均在燒傷后2 個月～5 年接受的手術(shù)治療,入院時所有患兒均出現(xiàn)了瘢痕攣縮,需手術(shù)進(jìn)行矯正,以降低其對手部發(fā)育的影響。瘢痕是導(dǎo)致小兒手部發(fā)育后再次出現(xiàn)攣縮畸形的主要原因,本組所有患兒的手部瘢痕均被切除,其中5 只因瘢痕面積過大,因此不能全部切除,先將關(guān)節(jié)部位瘢痕切除,以避免影響關(guān)節(jié)活動。如果不徹底去除瘢痕,在其上植皮很可能再次出現(xiàn)攣縮,同時在瘢痕切除時應(yīng)避免切除正常的肌肉和脂肪,以免導(dǎo)致術(shù)區(qū)輪廓不飽滿,影響其功能恢復(fù)。此外,手術(shù)切口應(yīng)盡可能避免直線切緣,選擇曲線形、鋸齒形、不規(guī)則形,以避免出現(xiàn)條索狀瘢痕攣縮。在移植皮片時應(yīng)盡可能選擇整張皮片,但手掌關(guān)節(jié)處的瘢痕創(chuàng)面往往不是一個平面,所以使用整張皮片進(jìn)行覆蓋較難,而使用拼接又容易導(dǎo)致瘢痕形成或影響成活率,導(dǎo)致再次出現(xiàn)攣縮。所以需避免拼接皮片,在取皮時應(yīng)謹(jǐn)慎設(shè)計,可選擇大于創(chuàng)面的皮片,以完全覆蓋創(chuàng)面。如有必要,可先使用釘皮機(jī)將皮片固定于掌指關(guān)節(jié)整個創(chuàng)面,并調(diào)整其松緊度后修剪,再用縫線縫合固定［6-8］。

目前臨床對小兒手部移植皮片主要為中厚皮片和全厚皮片,其中中厚皮片較全厚皮片更容易成活,但容易攣縮,且有明顯的瘢痕,不如全厚皮片恢復(fù)好,且美觀性也低。本組病例主要選擇腹股溝和腹部為供皮區(qū),因為這兩個部位的皮膚相對其他部分更加松弛,能滿足大多手部植皮所需,且供區(qū)能直接縫合拉攏,對其影響降低。如果一側(cè)腹股溝和腹部供皮區(qū)不能滿足所需,可選擇兩則,如果創(chuàng)面較小,可選擇前臂內(nèi)側(cè)作為全厚皮片供區(qū),本組有3 例患兒只有1 只手指為瘢痕攣縮畸形,所以選擇了上臂內(nèi)側(cè)供區(qū)植皮,如果創(chuàng)面缺損嚴(yán)重,或腹股溝、腹部也有瘢痕,可選擇臀部、背部作供皮區(qū)。手部植皮后若打孔引流可能引起打孔處瘢痕出現(xiàn),因此本組患兒均沒有打孔引流,術(shù)后也未出現(xiàn)積液、積血導(dǎo)致皮片壞死,但在植皮前應(yīng)充分止血。對小兒手部植皮應(yīng)盡可能避免網(wǎng)狀皮,因為網(wǎng)孔會出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生,若出現(xiàn)大面積燒傷,極度缺乏自體皮資源,可選擇網(wǎng)狀皮［9-11］。目前臨床在固定移植皮片上,主要包括封閉負(fù)壓引、包扎固定、打包固定,本組患兒為指間關(guān)節(jié)瘢痕攣縮與掌指關(guān)節(jié)瘢痕攣縮,所以選擇打包固定。打包固定不會因掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)的活動而出現(xiàn)松動,很牢固,所以更容易使皮片成活。但在填塞打包紗布時應(yīng)注意不要過多,同時需注意打包手指對側(cè)正常皮膚血運(yùn)和手指末梢血運(yùn),打包過緊會導(dǎo)致正常皮膚壞死,嚴(yán)重影響手術(shù)效果［12-15］。同時,繃帶包扎固定時也需注意壓力,應(yīng)分散均勻施壓,避免壓力不夠,封閉負(fù)壓引流技術(shù)雖然也能用于移植皮片,但目前使用的封閉負(fù)壓引流敷料封閉較為繁瑣,但手部形狀不規(guī)則,又是全厚皮片移植,所以很難做到均勻施壓,影響血運(yùn)。

綜上所述,自體皮片移植為目前治療小兒手部燒傷后瘢痕攣縮的主要方法,若存在較大的創(chuàng)面,或外露骨質(zhì)、肌腱,應(yīng)考慮行腹部皮瓣修復(fù)術(shù)。