江啟蓉，蔡 毅，聶 平

（1. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000； 2. 四川省古藺縣人民醫(yī)院，四川 瀘州 646500；3. 四川省敘永縣人民醫(yī)院，四川 瀘州 646400）

“兩票制”是指藥品在流通中從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開具一次發(fā)票，從流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)再開具一次發(fā)票。它是醫(yī)藥流通領(lǐng)域又一次非常重要的改革，隨著互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展，藥品采購工作借助信息技術(shù)搭建好的公開采購平臺，遵循“公開、公平、公正”和“質(zhì)量優(yōu)先，價格合理”的原則集中采購，增強了日常工作的準確性和便捷性，做到了流程透明化、科學(xué)化和規(guī)范化?！皟善敝啤庇欣诩訌娝幤繁O(jiān)管，可追溯藥品質(zhì)量，保障人民群眾用藥安全，在一定程度上還能降低虛高的藥品價格，遏制不合理增長的藥品費用［1］。為貫徹執(zhí)行衛(wèi)健委等各部委的有關(guān)規(guī)定，本文中對四川省瀘州市二級甲等（簡稱“二甲”）醫(yī)療機構(gòu)的藥品“兩票制”集中掛網(wǎng)采購方案實施情況進行調(diào)查分析，為藥品流通、藥品采購、臨床合理用藥的進一步發(fā)展和完善提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

瀘州市所有公立醫(yī)療機構(gòu)均執(zhí)行“兩票制”政策，并實行集中掛網(wǎng)采購。其中，二級甲等醫(yī)療機構(gòu)共9 家，按60%比例采用隨機抽樣法，抽取5 家二甲醫(yī)療機構(gòu)進行統(tǒng)計與分析。

1.2 調(diào)查方法

所有資料從四川藥械采購與監(jiān)管平臺-藥品（疫苗）集中采購交易系統(tǒng)中2017 年9 月至2018 年8 月數(shù)據(jù)中獲取。按《2015 年四川省公立醫(yī)院藥品集中采購實施方案》、《四川省醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購積分考核管理辦法（試行）》（2016 年修訂）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點工作任務(wù)的通知》、《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)＜2016 ＞4 號）及《關(guān)于規(guī)范四川省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”執(zhí)行工作的通知》（川衛(wèi)發(fā)＜2017 ＞117 號）等相關(guān)文件，醫(yī)療機構(gòu)藥品集中掛網(wǎng)陽光采購實行百分制評分，90 分及以上為合格，從2017 年9 月起正式實行“兩票制”。

2 結(jié)果

2.1 藥品陽光采購比例統(tǒng)計

5 家二甲醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上藥品采購金額比例為100.00%，藥占比為29.78%，基本藥物采購金額比例為52.17%。按《四川省醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購積分考核管理辦法（試行）》（2016 年修訂）規(guī)定，逐步控制藥品采購占比，年度藥品（不含中藥飲片及院內(nèi)制劑）平均采購預(yù)算一般不高于醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的30%；二甲醫(yī)療機構(gòu)基本藥物采購金額占藥品（不含中藥飲片）總采購金額比例不得低于45%［2］。調(diào)查結(jié)果顯示，5 家二甲醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購占比及基本藥物比例等均符合規(guī)定。

2.2 藥品采購各項得分統(tǒng)計

2017 年9 月至2018 年8 月，5 家二甲醫(yī)療機構(gòu)藥品采購占比得分（5.2 分）、網(wǎng)上采購藥品得分（15 分）、不違規(guī)議價得分（10 分）、基本藥物采購得分（12.1 分）、中標低價藥采購得分（15 分）、采購限價藥品降價得分（0 分）、國產(chǎn)藥品采購得分（25 分）、限量藥品比例得分（10 分）、自費藥品比例得分（10 分）、規(guī)范付款得分（10分）等均達基本分要求，平均陽光采購總積分高于90分，符合考核規(guī)定。調(diào)研情況顯示，幾所醫(yī)療機構(gòu)對各自基本用藥目錄中的部分自費藥品、貴重藥品實行了限量采購，甚至停掉部分輔助用藥，非基本藥物品種更換成基本藥物等，并且通過建立臨床使用獎懲機制，盡力符合衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定。調(diào)研表明，“兩票制”對積分考核指標的影響甚微［2］。

3 討論

“兩票制”對陽光采購積分考核指標幾乎無影響。本研究中所調(diào)查的是瀘州市的“二甲”醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院開放床位100～500 張，藥品采購項目符合相關(guān)規(guī)定。主要原因是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，責(zé)成醫(yī)院藥學(xué)與治療學(xué)委員會認真篩查本院基本用藥目錄，堅持掛網(wǎng)陽光采購，堅持藥品計劃集體審批采購制［3］；加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，進行系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟學(xué)評價，達到有效、安全、經(jīng)濟的合理用藥目的。

“兩票制”較大程度地影響了急（搶）救藥品、常用低價藥品價格。本調(diào)研發(fā)現(xiàn)，急（搶）救藥品、常用低價藥品存在采購困難且價格漲幅較大等問題，較常見的是腎上腺素、去甲腎上腺素、異煙肼針、尼可剎米、硝酸甘油、葡萄糖酸鈣針等?！皟善敝啤彪m減少了藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范了藥品流通，但同時也出現(xiàn)了部分緊缺品種被壟斷現(xiàn)象，突破國家低價藥的“三五”政策規(guī)定（日均費用標準規(guī)定西藥不超過3 元，中成藥不超過5 元）。為了滿足臨床用藥需要，醫(yī)療機構(gòu)只能按供應(yīng)商要求漲價才能保障供應(yīng)［4］。

醫(yī)療機構(gòu)在票據(jù)管理方面的難度增加。每個藥品品種的進貨發(fā)票復(fù)印件需至少提供1 次，同一品種已提供生產(chǎn)企業(yè)進貨發(fā)票復(fù)印件的可不再提供［5］。但調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，有個別流通企業(yè)存在非“兩票”情況，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)不得不要求每批藥品都需提供發(fā)票復(fù)印件。在藥品驗收入庫時，醫(yī)療機構(gòu)須核對流通企業(yè)所提供的發(fā)票及藥品生產(chǎn)企業(yè)向流通企業(yè)提供的進貨發(fā)票復(fù)印件，從而達到票、賬、貨、款一致的要求。這無形中增加了醫(yī)療機構(gòu)的工作量及工作難度。

個別藥品無法實行“兩票制”。應(yīng)對自然災(zāi)害、重大疫情、重大突發(fā)事件和患者急（搶）救等特殊情況時，緊急采購藥品或國家醫(yī)藥儲備藥品，應(yīng)按藥品審批管理流程作非“兩票制”的特殊處理。

綜上所述，藥品實行掛網(wǎng)陽光采購，建立公開透明、科學(xué)規(guī)范、高效快捷和信息共享的運行機制，在一定程度上消除了醫(yī)療機構(gòu)分散采購、暗箱操作等腐敗現(xiàn)象［6］。而“兩票制”的實行，壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)，藥品流通的中間加價趨于透明，有利于降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負擔(dān)。若要完全達到通過“兩票制”降低藥品價格的目的，還需更多配套政策的支持，及時加強監(jiān)督管理［7］。