褚文麗，陳水齡，張明明，亢澤峰

“藏竅理論”始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，《靈樞·本臟》[2]云:“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，闡明了人體臟與竅之間比較全面、系統(tǒng)的學(xué)術(shù)見解和主張[3]；《靈樞·外揣》[2]曰:“五音不彰，五色不明，五臟波蕩”。肝為五臟之一，主疏泄、主藏血，在體合筋，在竅為目[4]；眼屬五官之一，主司視覺，通過經(jīng)絡(luò)與五臟六腑相連[5]。十二經(jīng)脈中，唯有足厥陰肝經(jīng)以本經(jīng)上連目系，《靈樞·經(jīng)脈》[2]曰：“肝足厥陰之脈……連目系”，故肝與目的關(guān)系最為密切，它強(qiáng)調(diào)目的生理病理功能皆由肝所主。目病從肝論治是歷代醫(yī)家診治眼病的重要學(xué)術(shù)思想[6]，現(xiàn)就以下幾個方面淺析“肝開竅于目”的科學(xué)內(nèi)涵及其臨床指導(dǎo)意義。

1 理論內(nèi)涵

1.1 目為肝竅

《素問·陰陽應(yīng)象大論》[7]曰:“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目”，東方為陽氣升騰之位，陽升風(fēng)生；目為機(jī)體陽氣之會，“清陽出上竅”，同氣相求，故“肝主目”?！端貑枴そ饏T真言論》[7]按五臟應(yīng)四時、同氣相求、各有所歸的法則，曰：“東方色青，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”，將目歸于肝，為肝之官，故有“目為肝竅”[9]之說?！鹅`樞·五閱五使》[2]曰：“五官者，五臟之閱也”“目者，肝之官也”，即目為體內(nèi)肝臟與外界相通的竅道，目為肝之外候，肝開竅于目。

1.2 肝血養(yǎng)目

肝生血氣，人身之本[8]，《靈樞·本神》[2]曰：“肝藏血，血舍魂”，《素問·五臟生成》[7]曰：“肝受血而能視”，目要發(fā)揮視物、辨形、察色之功，需賴肝血濡養(yǎng)?！逗娱g六書》[10]曰:“目得血而能視，其證足厥陰之經(jīng)絡(luò)所生也”；《審視瑤函》[11]曰:“真血者,即肝中升運于目,輕清之血,乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也?！奔锤窝ㄟ^肝經(jīng)經(jīng)脈與眼的絡(luò)屬關(guān)系，將血上注于目。肝生血氣，人身之本，肝血充盈，上榮于目，目得其養(yǎng)而視物精明，正如《諸病源候論·目病諸候》[12]曰：“肝藏血，若臟腑氣血調(diào)和，則目精彩明凈”?！秾徱暚幒穂11]曰：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，而目不病”；張景岳曰:“肝得血則神聚于目，故能視”，故肝藏血充盈，肝血養(yǎng)目，是目發(fā)揮正常視瞻功能，辨黑白、審長短、神光暢達(dá)的物質(zhì)基礎(chǔ)。反之，肝血不足，失血過多，則視不見物，如《素問·四時刺逆從論》[7]載：“冬刺經(jīng)脈，氣血皆脫，令人目不明”。

1.3 肝氣通目

肝氣通目，即肝氣上通于目，《靈樞·脈度篇》[2]曰:“肝氣通于目，肝和則能辨五色矣”。所謂“肝和”，即肝臟功能正常，肝氣調(diào)和，則目能“辨五色”。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，氣的運行以肝為樞紐，氣機(jī)調(diào)暢，五臟六腑之精氣上注于目，滋養(yǎng)睛珠和目系，雙目得以發(fā)揮視物功能?！吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法要》[13]載：“肝經(jīng)玄府通暢，肝氣即能升運，肝氣上升，目中即有主宰，五臟之精各展其用，就能分辨五色”。肝氣調(diào)和，臟腑能發(fā)揮其正常生理功能，氣血津液生化有源，目精得養(yǎng)，能辨五色[14]，肝氣通目是目發(fā)揮正常視瞻功能的又一重要生理基礎(chǔ)。

1.4 肝經(jīng)循目

肝經(jīng)循目，或肝經(jīng)系目，即足厥陰肝之脈上連目系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·臟腑氣液》[7]載：“肝脈足厥陰上頏顙也，聯(lián)目系，故得通于目系”。可見，足厥陰肝經(jīng)循行，起于足大腳趾，循行下肢、肝臟、頏顙、目系、巔頂?shù)?，肝?jīng)與目相互屬絡(luò)[15]。目系是肝經(jīng)與目的直接聯(lián)系點，是肝血、肝氣上升于目的橋梁。陳達(dá)夫在《陳達(dá)夫中醫(yī)眼科臨床經(jīng)驗》[13]中也提出“視神經(jīng)和視網(wǎng)膜、虹膜、睫狀體以及晶狀懸韌帶均屬于中醫(yī)學(xué)的足厥陰肝經(jīng)”。

肝血養(yǎng)目、肝氣通目均是建立在肝經(jīng)循目的基礎(chǔ)之上發(fā)揮生理作用的。肝血充盈，肝氣調(diào)和，精微物質(zhì)通過肝經(jīng)上行于目系，則目視精明。正如《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[13]載：“肝經(jīng)玄府通暢……五臟之精各展其用，就能分辨五色”；《審視瑤函》[11]曰：“五臟六腑之精華，皆為肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道孔竅，皆上通于目而為光明”。

1.5 肝體柔目

《素問·六節(jié)臟象論》：“肝者……其充在筋”，《素問·經(jīng)脈別論》[7]云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。肝在體合筋，主全身筋膜，肝精、肝血充足，筋得其養(yǎng)，目肌運動靈活而有力，即肝體柔目。“內(nèi)五輪”假說[16]指出視網(wǎng)膜及視神經(jīng)均內(nèi)屬于肝，《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[13]提出視神經(jīng)屬筋的范疇；《靈樞·大惑論》[2]云：“筋之精為黑眼”。肝主筋，筋之精即為肝之精，肝體柔和，筋脈得養(yǎng)，目珠運動靈活，方能發(fā)揮其正常視覺功能。

2 病理內(nèi)涵

肝血、肝氣、肝經(jīng)與眼的視覺功能密切相關(guān)，肝之虛實病變，皆可導(dǎo)致氣血郁滯而引起多種眼疾。肝生理功能異常是目珠和目系疾病的常見病因或誘因，正如《靈樞·天年》[2]載：“五十歲肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”，《黃帝素問直解·玉機(jī)真臟論第十九篇》[17]載：“肝開竅于目，肝受邪，故悶瞀。悶，郁也。瞀，目不明也”。肝氣郁結(jié)，必致目系和目珠郁遏甚或萎閉，神光不得暢行，見于慢性青光眼、眼眶神經(jīng)痛等?。桓窝澨?，可致夜盲或視物不明等，見于結(jié)膜、角膜干燥軟化癥，同時肝血虧虛，筋膜失養(yǎng)，則筋力不健，眼肌運動不利。《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[13]曰：“厥陰經(jīng)脈之玄府閉塞，則肝氣難以疏通，目中就不調(diào)和，目中不和，則五臟之精顛倒混亂，就不能分辨五色矣”，如外邪侵?jǐn)_肝經(jīng)，濕熱內(nèi)郁，玄府閉塞，濕熱與肝火搏結(jié)，五臟六腑之精氣不能上輸于目。此外還有，肝陽上亢，則見目眩；肝火上炎，可見目赤生翳；肝經(jīng)風(fēng)熱，則目赤腫痛；肝風(fēng)內(nèi)動，則目斜視等?！秾徱暚幒穂11]言：“二目昏朦，如煙如霧，目一昏花，愈生郁悶，故云：久病生郁，久郁生病”，說明了眼病與肝氣郁滯關(guān)系極為密切。

現(xiàn)代研究也證明了目病與肝臟病變有關(guān)。于紅等[18]發(fā)現(xiàn)，慢性應(yīng)激刺激法制備的肝郁證大鼠，視皮質(zhì)、外側(cè)膝狀體中N-甲基-D-天冬氨酸受體1 表達(dá)增高，可能是肝郁證影響目的內(nèi)在因素之一，且逍遙散對肝郁證大鼠目功能有改善作用。而糖代謝障礙可引發(fā)肝源性糖尿病，進(jìn)而出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變[19]。

3 “肝開竅于目”的臨床應(yīng)用

由上可知，“肝開竅于目” 是指肝與目在生理病理上有直接的聯(lián)系，眼部的特殊改變常預(yù)示著肝臟的異常疾病，肝臟有問題也會出現(xiàn)目的病理狀況[20]。肝臟的疾病可累及于目，治療肝臟，可愈目疾，運用“肝開竅于目”理論可以解釋多種疾病的病因病機(jī)并指導(dǎo)治療。

3.1 輔助診斷

《難經(jīng)正義·十七難》[21]載：“肝開竅于目，閉目不欲見人，肝病也”；《赤水玄珠·痘疹心印·總驗部位》[22]載：“瘡疹發(fā)熱目連札者，肝有風(fēng)也”；《脈義簡摩·小兒五臟證治》[23]載：“如肝有風(fēng)，則目連劄；肝有熱，則目直視；肝疳，則白膜遮睛之類是也”；《靈素節(jié)要淺注·泣涕》[24]載：“肝開竅于目，泣多肝液竭，則目無所見，故西河痛子，而致失明也”；《瘍科指南醫(yī)案·目部》[25]載：“今近風(fēng)淚流不止，時而干澀，入夜目珠疼痛，此屬肝血不足”。肝病與目病密切相關(guān)，“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，司外揣內(nèi)，肝病可反映于目竅。

3.2 指導(dǎo)防治

3.2.1 臨床防護(hù) 王磊等[26-27]根據(jù)“肝開竅于目”理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和臨床實踐，提出從調(diào)暢情志（怒傷肝，百病生于氣，影響肝的氣機(jī)調(diào)暢）、保證充足的睡眠（尤其子時和丑時是膽、肝經(jīng)當(dāng)令時辰）、做眼睛保健操（疏通眼部經(jīng)絡(luò)氣血）、食療保健（常飲菊花枸杞茶養(yǎng)血清肝明目等）等方面保護(hù)眼睛，預(yù)防眼疾?？梢娭嗅t(yī)理論“肝開竅于目”對保護(hù)眼睛、預(yù)防眼病有指導(dǎo)意義。

3.2.2 臨床治療 肖文錚等[28]根據(jù)肝開竅于目，在液為淚理論，認(rèn)為干眼的主要病機(jī)為肝郁陰虛、津液不得上乘，故用疏肝養(yǎng)陰法治療干眼，療效較好。馬海燕等[29]從“肝開竅于目”理論出發(fā)，認(rèn)為眼部的帶狀皰疹是由肝膽火盛或肝膽濕熱上炎于目所致，治療上以清瀉肝膽濕熱為法，應(yīng)用方劑龍膽瀉肝湯加減，療效滿意。

韋玉英[30]認(rèn)為視神經(jīng)疾病多以七情為患，臨床以肝氣郁滯型最為多見，治療上主張條達(dá)肝氣，應(yīng)用明目逍遙湯治療血虛肝郁型兒童視神經(jīng)萎縮，有效率達(dá)90%?；诖?，韋企平[31]以逍遙散驗方為基礎(chǔ)制成“青盲一號”，用于臨床治療“肝郁血虛”型視神經(jīng)萎縮，每獲良效。其尤善從肝論治眼疾，如黑睛星翳宜清肝明目退翳，青風(fēng)內(nèi)障宜疏肝理氣活血，血灌瞳仁宜平肝涼血化瘀等，療效顯著[32]。吳虎強(qiáng)等[5]應(yīng)用疏肝健脾、行氣活血的逍遙散加減治療青風(fēng)內(nèi)障（肝脾不調(diào)證）、瞳神緊?。庥艋鹱C）、暴盲（氣滯血瘀證）等眼科諸疾，臨床療效顯著。

唐由之等[33]從肝論治能近怯遠(yuǎn)，制定防治青少年近視處方（遠(yuǎn)志、石菖蒲、青葙子、白芍、黃芪等），以達(dá)養(yǎng)肝調(diào)血柔筋，健脾益氣升陽之功效，臨床效果頗佳。安娜等[34]亦應(yīng)用肝竅學(xué)說理論，認(rèn)為近視主要病機(jī)為臟腑之精運化不足，不能上濡目而成近視?！熬靡晜窝I精耗傷，不能養(yǎng)目，神光衰微，而致視物昏花”，提出以肝臟為中心進(jìn)行辨證論治是防治青少年近視的重要手段之一。視疲勞，中醫(yī)名曰“肝勞”，莊曾淵等[35]根據(jù)“讀書、搏弈過度而傷目者，謂肝勞”，認(rèn)為其基本病機(jī)是勞瞻竭視，肝腎精血虧耗，筋失所養(yǎng)，調(diào)節(jié)失司，發(fā)為本病，治以柔肝解痙、養(yǎng)血止痛類中藥，功效顯著。并制成院內(nèi)制劑“目舒丸”，廣泛應(yīng)用于臨床。

馬芬俞[36]認(rèn)為眼位居高，易受風(fēng)邪，且肝為風(fēng)木之臟，“肝開竅于目”，物類感召，故許多眼病的發(fā)生都與風(fēng)邪相關(guān)，臨床上不論內(nèi)障還是外障眼病，疏風(fēng)散邪都是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，恰當(dāng)運用風(fēng)藥能取得較為滿意療效。張懷安等[4]在眼科疾病的診治中，強(qiáng)調(diào)治療內(nèi)障眼病“以治肝為要”。葉慶蓮[37]認(rèn)為外障眼疾多為實證，常以清肝、降火、涼血為主，內(nèi)障眼病多為虛證，宜以養(yǎng)肝、益氣、補(bǔ)血之法。據(jù)統(tǒng)計，在《中醫(yī)眼科歷代方劑匯編》一書中，載治肝之劑近30 首。

顧星等[38]對風(fēng)輪形態(tài)改變與中醫(yī)肝郁證的相關(guān)性研究顯示，風(fēng)輪形態(tài)異常檢出率隨肝郁氣滯證患者癥候的發(fā)展有增加趨勢。張穎等[39]對視神經(jīng)萎縮病人治療的中藥處方進(jìn)行歸經(jīng)分析顯示，視神經(jīng)萎縮用藥以肝腎經(jīng)最多，印證了“肝開竅于目”。朱惠安等[40]觀察針刺太沖、太淵穴對視覺誘發(fā)電位的影響，發(fā)現(xiàn)針刺肝經(jīng)穴位可引起P-VEP 之P100 潛時縮短，能夠改善視神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，從眼神經(jīng)電生理角度論證了“肝開竅于目”的科學(xué)性。

4 小結(jié)

眼居五官之首，是人體最重要、最精巧、最完善的感覺器官，人類通過感覺器官獲得的外界信息中，大約90%都是由眼來完成的?！案伍_竅于目”之藏竅學(xué)說是藏象學(xué)說中的重要內(nèi)容[41]，它強(qiáng)調(diào)目的生理病理由肝所主。目病從肝論治是中醫(yī)眼科發(fā)展史上最具影響的理論學(xué)說之一。然而，五臟六腑之精氣皆上注于目，且互為影響，眼病雖屬局部疾患，在治療時也不可偏執(zhí)一方，必須局部與整體相結(jié)合，仔細(xì)分析病因病機(jī)，辨證施治、靈活遣方，才可獲得滿意的療效。