高雅虹

摘 要： 如何提升醫(yī)療質(zhì)量存在多種視角的解決方案，這些視角包括質(zhì)量管理視角、患者視角、組織競(jìng)爭(zhēng)視角、組織運(yùn)營(yíng)視角、數(shù)據(jù)技術(shù)視角以及醫(yī)保控費(fèi)的視角。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的閱讀發(fā)現(xiàn)，這些多視角視域雖給出了多種解決方案，但多種方案間并沒(méi)有聯(lián)系和互動(dòng)，盡管各有其理性邏輯，但對(duì)于醫(yī)療政策制定者和各級(jí)醫(yī)院內(nèi)的實(shí)踐者而言，難以獲得明晰的改革指向，因而提出面對(duì)多種視角，首先需要梳理識(shí)別出哪個(gè)視角是醫(yī)療質(zhì)量提升的主要矛盾，便于政策制定者和實(shí)踐者依照“抓大放小”、“提綱挈領(lǐng)”的原則持續(xù)一致地沿著一個(gè)方向和邏輯持續(xù)改進(jìn)，從而避免多視角并行下思路的游移、矛盾乃至混雜。最終提出醫(yī)療質(zhì)量提升的主要矛盾應(yīng)該歸屬于“質(zhì)量管理”的視角去探討，用“質(zhì)量管理”的學(xué)科邏輯去統(tǒng)領(lǐng)和整合其他多視角視域；尤其強(qiáng)調(diào)鮑德里奇國(guó)家質(zhì)量獎(jiǎng)的七個(gè)類(lèi)目構(gòu)成了一個(gè)完整框架，為解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題提供了一個(gè)創(chuàng)新性的整合視角，因而是一個(gè)具有統(tǒng)領(lǐng)意義的研究出發(fā)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療質(zhì)量；質(zhì)量管理；提升；視角；整合

中圖分類(lèi)號(hào)：F062.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-9448（2020）01-0086-04

Research on Integration and Innovation of Medical Quality Improvement from Multiple Perspectives

Gao Ya-hong

（ Wanping Community Health Center， Fengtai District ， Beijing 100165， China） Abstract： There are many solutions to improve medical quality， including quality management perspective， patient perspective， organizational competition perspective， organizational operation perspective， data technology perspective and medical insurance cost control perspective. Through reading the literature， it is found that although these multi perspective perspectives provide a variety of solutions， there is no connection and interaction between them. Although each has its own rational logic， it is difficult for medical policy makers and practitioners at all levels of hospitals to obtain a clear direction of reform. Therefore， in the face of a variety of perspectives， it is necessary to clarify which perspective is the medical quality improvement the main contradiction of promotion. In this way， it is convenient for policy makers and practitioners to continuously improve along one direction and logic， so as to avoid the wandering， contradiction and even confusion of ideas under the multi perspective parallel. Finally， the main contradiction of medical quality improvement should be attributed to the perspective of "quality management"， and the discipline logic of "quality management" should be used to guide and integrate other multi perspective perspectives； in particular， the seven categories of Baudrillard national quality award constitute a complete framework， which provides an innovative integration perspective for solving medical quality problems， so it is a priority to study the starting point.

Key words： medical quality，quality management，promotion，perspective，integration

一、引言

在質(zhì)量管理范疇內(nèi)，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理既是熱點(diǎn)，也是難點(diǎn)，其本質(zhì)源于醫(yī)療行業(yè)的技術(shù)復(fù)雜性（包含醫(yī)學(xué)相較于其他學(xué)科的技術(shù)復(fù)雜性）以及社會(huì)敏感性，因而針對(duì)如何提升醫(yī)療質(zhì)量這一命題，往往存在多種視角的解決方案。諸多文獻(xiàn)分別從不同視角（不同的概念、理論和邏輯）出發(fā)分析了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提升的作用，包括從全面質(zhì)量管理（TQM）的視角、“患者信任度第三方評(píng)價(jià)”的視角、醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)的視角、醫(yī)院內(nèi)部自我運(yùn)營(yíng)的視角、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的視角、大數(shù)據(jù)技術(shù)的視角、醫(yī)療信息系統(tǒng)的視角、管控醫(yī)療費(fèi)用的視角、醫(yī)保政策與管理的視角、患者心理因素的視角等。本文首先對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上也發(fā)現(xiàn)，多視角視域下針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量如何提升的問(wèn)題，雖然給出了多種解決方案，但多種方案間并沒(méi)有聯(lián)系和互動(dòng)，盡管各有其理性邏輯，但對(duì)于醫(yī)療政策制定者和各級(jí)醫(yī)院內(nèi)的實(shí)踐者而言，難以獲得明晰的改革指向，因而提出需要對(duì)多視角視域下醫(yī)療質(zhì)量如何提升的問(wèn)題，進(jìn)行創(chuàng)新性的整合。

二、多視角視域下醫(yī)療質(zhì)量提升的文獻(xiàn)綜述

TQM理論是質(zhì)量管理領(lǐng)域的成果，張鐸齡等（2017）通過(guò)對(duì)國(guó)外醫(yī)院運(yùn)用該理論的實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)國(guó)內(nèi)通過(guò)引入該理論也可以提升醫(yī)療質(zhì)量[1]。欒晶等（2017）以某二級(jí)醫(yī)院為對(duì)象，分析了“患者信任度第三方評(píng)價(jià)”對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提升的作用，認(rèn)為該評(píng)價(jià)可以從醫(yī)療接受者的角度更直接地反映出診療效果，因而也對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有正向助推作用[2]。也有研究針對(duì)同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)進(jìn)行觀察，如蔣建華（2015）基于廣東省的市級(jí)數(shù)據(jù)，通過(guò)實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院間的有序競(jìng)爭(zhēng)可以提高彼此的醫(yī)療質(zhì)量，在增進(jìn)患者醫(yī)療獲得感的同時(shí)還能適度減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。伍吉云和肖鳳（2013）從運(yùn)營(yíng)管理的視角研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院通過(guò)完善質(zhì)量?jī)?nèi)控系統(tǒng)可以提高門(mén)診和住院兩大環(huán)節(jié)的效率，進(jìn)而提升門(mén)診量和病床周轉(zhuǎn)率，因此運(yùn)營(yíng)管理的改善可以提升醫(yī)療質(zhì)量[4]。

在新技術(shù)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響方面，大數(shù)據(jù)與各行各業(yè)的結(jié)合成為熱點(diǎn)，如洪漪等（2018）指出醫(yī)療領(lǐng)域是典型的大數(shù)據(jù)存在和應(yīng)用的場(chǎng)景，指出大數(shù)據(jù)分析體系可以在醫(yī)療質(zhì)量管理的全流程環(huán)節(jié)發(fā)揮價(jià)值[5]。郭建（2017）研究了醫(yī)療信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提升，通過(guò)介紹美國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)信息系統(tǒng)的搭建不僅可以提高患者就醫(yī)的效率和醫(yī)院管理的效率，還可以通過(guò)促進(jìn)醫(yī)生間的交流來(lái)提升醫(yī)療質(zhì)量[6]。

在醫(yī)保政策和費(fèi)用管控對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響方面，劉小魯（2014）著眼于主管醫(yī)院的各級(jí)醫(yī)療行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院施加的影響，指出政府部門(mén)設(shè)定的價(jià)格上限對(duì)醫(yī)生的診療行為，在產(chǎn)生正面影響的同時(shí)，也存在負(fù)向影響，在總額預(yù)付制下仍有可能存在推諉患者或促使患者接受自費(fèi)項(xiàng)目的情況，因而過(guò)度醫(yī)療仍可能存在[7]。趙會(huì)爽（2017）研究了醫(yī)院質(zhì)量（安全）管理的全過(guò)程，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系中加入醫(yī)保管理的內(nèi)容，可以推動(dòng)醫(yī)保管理水平的提高[8]。該文雖未涉及醫(yī)保與醫(yī)療質(zhì)量的直接關(guān)系，但醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的核心還是醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量，因而醫(yī)保一旦納入醫(yī)院質(zhì)量管理，將自然帶動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的提升。

此外，還有一些更細(xì)化的專(zhuān)題研究，如汪文新等（2017）指出除了關(guān)注客觀的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)外，還應(yīng)從患者心理層面，關(guān)注患者主觀的感知質(zhì)量，并通過(guò)定量分析發(fā)現(xiàn)“患者重要性”和“感知質(zhì)量”之間有顯著差距，并據(jù)此提出了改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的具體辦法[9]。

三、多視角視域下醫(yī)療質(zhì)量提升的整合邏輯

盡管存在以上多種視角，但首先需要梳理區(qū)分出醫(yī)療質(zhì)量提升的主要矛盾和次要矛盾。雖然從全面質(zhì)量管理的視角、患者的視角、組織競(jìng)爭(zhēng)的視角、組織運(yùn)營(yíng)的視角、數(shù)據(jù)技術(shù)的視角、醫(yī)?？刭M(fèi)的視角，都可以去識(shí)別出醫(yī)療質(zhì)量提升的空間，但辨析出哪個(gè)視角是主要矛盾，對(duì)我們解決問(wèn)題仍然具有重要的指向性意義，便于政策制定者和實(shí)踐者依照“抓大放小”、“提綱挈領(lǐng)”的原則持續(xù)一致地沿著一個(gè)方向和邏輯持續(xù)改進(jìn)，從而避免多視角并行下思路的游移、矛盾乃至混雜。

本文認(rèn)為，醫(yī)療質(zhì)量這一范疇，其核心還是“質(zhì)量”二字，“醫(yī)療”只是明確了其細(xì)分的行業(yè)特性。而針對(duì)“質(zhì)量”范疇的探討，盡管也存在從文化、技術(shù)、管理等不同學(xué)科和視角去分析的分野，但從“管理”學(xué)科出發(fā)去分析“質(zhì)量”的相關(guān)概念、邏輯、框架乃至經(jīng)驗(yàn)都相對(duì)已經(jīng)較為成熟，“質(zhì)量管理”本身早已是一門(mén)顯學(xué)，因此本文認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量提升的主要矛盾應(yīng)該歸屬于“質(zhì)量管理”的視角去探討，應(yīng)該用“質(zhì)量管理”學(xué)科的語(yǔ)言去分析，應(yīng)該用“質(zhì)量管理”的學(xué)科邏輯去統(tǒng)領(lǐng)和整合其他多視角視域。

質(zhì)量管理學(xué)科的既有成果也已經(jīng)很豐富，無(wú)論是學(xué)術(shù)著作、學(xué)科教材還是各類(lèi)實(shí)踐領(lǐng)域的質(zhì)量獎(jiǎng)項(xiàng)，都是解決醫(yī)療質(zhì)量這一細(xì)分領(lǐng)域現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的龐大智力后盾和支撐。例如在國(guó)際上較為認(rèn)可且在我國(guó)出版的質(zhì)量管理教材《質(zhì)量管理與質(zhì)量控制》一書(shū)中，作者埃文斯和林賽就指出“世界上對(duì)于質(zhì)量管理實(shí)踐最具影響的兩種框架分別是美國(guó)馬爾科姆·鮑德里奇國(guó)家質(zhì)量獎(jiǎng)和ISO9000國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證。前者（鮑德里奇國(guó)家質(zhì)量獎(jiǎng)）的卓越績(jī)效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則建立了一個(gè)框架，任何一個(gè)組織都可以用來(lái)整合其全面質(zhì)量的原則和實(shí)踐，該準(zhǔn)則包括七個(gè)類(lèi)目，分別是領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略計(jì)劃、顧客與市場(chǎng)、測(cè)量分析和知識(shí)管理、人力資源、過(guò)程管理、經(jīng)營(yíng)結(jié)果。1999年，該獎(jiǎng)項(xiàng)就增設(shè)了非營(yíng)利的教育和醫(yī)療兩個(gè)類(lèi)別的獎(jiǎng)項(xiàng)?！盵10]

由以上七個(gè)類(lèi)目，不難看出這七個(gè)類(lèi)目基本上覆蓋了醫(yī)療這一細(xì)分領(lǐng)域中的患者視角、組織競(jìng)爭(zhēng)視角、組織運(yùn)營(yíng)視角、數(shù)據(jù)技術(shù)視角以及醫(yī)?？刭M(fèi)的視角。具體來(lái)看，七大類(lèi)目中的“領(lǐng)導(dǎo)”模塊強(qiáng)調(diào)組織領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)力對(duì)組織質(zhì)量管理的價(jià)值，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)域而言，意味著各級(jí)醫(yī)療行政部門(mén)的管理者和醫(yī)院各級(jí)管理者需要提高自身的領(lǐng)導(dǎo)力，除了運(yùn)用職位所賦予的權(quán)力性影響力之外，更需提升由情感因素和品格因素所形成的無(wú)形的非權(quán)力性影響力，這對(duì)于各級(jí)醫(yī)療管理者在醫(yī)院內(nèi)推進(jìn)質(zhì)量管理具有強(qiáng)大的無(wú)形力量。同時(shí)，“戰(zhàn)略計(jì)劃”模塊強(qiáng)調(diào)醫(yī)療管理者在應(yīng)對(duì)當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)隱患的同時(shí)，還需設(shè)定中長(zhǎng)期的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)路徑步驟，從而化被動(dòng)為主動(dòng)?！邦櫩团c市場(chǎng)”模塊則與以上的“患者視角”相銜接，強(qiáng)調(diào)關(guān)注患者的主觀需求，并將其視為推動(dòng)進(jìn)步的動(dòng)因。而“測(cè)量分析和知識(shí)管理”模塊則與“數(shù)據(jù)技術(shù)視角”相銜接，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部信息和知識(shí)流動(dòng)與共享對(duì)醫(yī)院效率提升的助力?！叭肆Y源”模塊強(qiáng)調(diào)在關(guān)注患者主觀需求的同時(shí)，還需對(duì)稱(chēng)關(guān)注醫(yī)務(wù)工作者的主觀訴求，為醫(yī)療質(zhì)量改善提供主觀動(dòng)力?！斑^(guò)程管理”模塊則與“組織運(yùn)營(yíng)視角”相銜接，強(qiáng)調(diào)提升醫(yī)院內(nèi)部全流程的運(yùn)營(yíng)效率。而最后的“經(jīng)營(yíng)結(jié)果”模塊則與“醫(yī)保控費(fèi)視角”相銜接，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用兩者的相契合。而且由于這七個(gè)類(lèi)目構(gòu)成了一個(gè)完整框架，這就為我們解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題提供了一個(gè)整合的視角，因而是一個(gè)具有統(tǒng)領(lǐng)意義的研究出發(fā)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張鐸齡，宋藝航，張瑩.全面質(zhì)量管理（TQM）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2017（4）：95-97.

[2]欒晶，蔣敏，張兆文，等.患者信任度第三方評(píng)價(jià)對(duì)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的效果[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017（5）：680-684+692.

[3]蔣建華.競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的影響——基于廣東省數(shù)據(jù)的實(shí)證研究[J].經(jīng)濟(jì)與管理研究，2015（3）：88-96.

[4]伍吉云，肖鳳.新醫(yī)改下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系運(yùn)行效益研究[J].經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2013（5）：109-112.

[5]洪漪，趙棟祥，趙一鳴.大數(shù)據(jù)環(huán)境下的信息架構(gòu)與數(shù)據(jù)模型[J].信息資源管理學(xué)報(bào)，2018（1）：29-38.

[6]郭建.美國(guó)退伍軍人健康信息系統(tǒng)及其對(duì)中國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)的啟示[J].科技管理研究，2017（20）：194-199.

[7]劉小魯.價(jià)格上限管制、總額預(yù)付制與醫(yī)療保險(xiǎn)下的金融風(fēng)險(xiǎn)[J].世界經(jīng)濟(jì)，2014（11）：146-167.

[8]趙會(huì)爽.醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理成效的研究[J].宏觀經(jīng)濟(jì)管理，2017（s1）：374.

[9]汪文新，趙宇，王光明，等.基于PZB和IPA整合模型的公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提升策略[J].統(tǒng)計(jì)與信息論壇，2017（11）：109-117.

[10]詹姆斯 R埃文斯，威廉M林賽.質(zhì)量管理與質(zhì)量控制（第7版）[M].焦叔斌主譯，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2011.