余 躍，丁曙霞，邵淑容，楊濤濤

(寧波市婦女兒童醫(yī)院1.藥劑科，2.內(nèi)分泌科，浙江 寧波 315012；3.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 藥劑科，浙江 寧波 315040)

1型糖尿病好發(fā)于兒童和青少年時期，是一種由多因素引起的全身慢性代謝性疾病。相比于成人2型糖尿病，兒童1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)雖較為少見，但仍以每年3%的速度持續(xù)增長，全世界每年約有9.6萬新診斷T1DM患兒(<15歲)，截止2017年，全球兒童和青少年(<20歲)T1DM患者數(shù)量已達110.62萬人次[1]。起病急、病情重、常伴糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)為T1DM的發(fā)病特點。臨床上DKA因早期癥狀不典型，易出現(xiàn)漏診、誤診，延誤病情，是導致T1DM患兒病死率高的主要原因，嚴重威脅患兒的生命安全[2-3]。本文回顧了寧波市婦女兒童醫(yī)院近3年1型糖尿病患兒DKA發(fā)生的相關因素，并進行分析與探討，以期有效地預防和控制DKA的發(fā)生發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年1月—2016年12月在寧波市婦女兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科接受住院治療的T1DM患兒81例，其中35例(占43.2%)發(fā)生DKA。DKA診斷標準為：任意血糖>11.1 mmol/L；血氣分析pH<7.3和(或)HCO3-小于15 mmol/L；陰離子間隙增高(正常值：8～16 mmol/L)；血酮體和尿酮體及尿糖陽性；除“三多一少”癥狀外，臨床癥狀可伴有惡心、嘔吐、腹痛，呈現(xiàn)慢而深的呼吸，不同程度脫水，嚴重者意識障礙甚至昏迷[4]。

1.2 資料收集 通過查閱電子病歷，對81例研究對象的臨床資料進行記錄整理，包括性別、年齡、確診糖尿病的時間、合并感染情況，入院時實驗室檢查：空腹血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、果糖胺、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血氣分析、尿常規(guī)、血常規(guī)、胰島素、C肽水平等[5]。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，對計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，果糖胺、合并感染、TG和TC的相關性分析采用Pearson相關分析，DKA的危險因素采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DKA與非DKA組間不同因素的比較 比較DKA組與非DKA組間有關資料，結果顯示，DKA組中合并感染的患兒比例高于非DKA組，DKA組患兒的果糖胺水平、TG水平、TC水平均高于非DKA患兒，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。見表1。

表1 DKA組與非DKA組間有關資料比較

2.2 DKA組與非DKA組中血糖與血脂的相關性分析 對DKA組與非DKA組中果糖胺、合并感染、TG和TC的相關性進行分析，結果表明果糖胺與合并感染、TG、TC水平呈正相關(均P<0.05)。見表2。

表2 DKA組與非DKA組中果糖胺、合并感染、TG和TC水平的相關性分析

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.3 DKA與相關因素的二分類Logistic回歸分析 將單因素分析結果中具有統(tǒng)計學意義的因素(合并感染、果糖胺、TG、TC)納入二分類Logistic回歸模型中進行分析，以DKA為因變量，以合并感染、果糖胺、TG、TC為自變量，篩選變量的標準為α入=0.05，α出=0.10，結果顯示合并感染、TC為T1DM患兒發(fā)生DKA的危險因素(P<0.05)，表明T1DM患兒合并感染者較未合并感染者發(fā)生DKA的風險增加(OR=5.407，95%CI：1.699～17.204)，體內(nèi)高膽固醇血癥者較膽固醇合適水平者發(fā)生DKA的風險增加(OR=5.47，95%CI：1.37～21.834)。見表3、表4。

表3 DKA危險因素分析研究的變量與賦值

注：TC<4.40 mmol/L為合適水平，4.40 mmol/L≤TC<5.18 mmol/L為臨界高值，TC≥5.18 mmol/L為高膽固醇血癥[6]，TC設置啞變量：以<4.40 mmol/L=0合適水平為參照，TC(1)為TC值在臨界高值水平與合適水平發(fā)生DKA風險的比較，TC(2)為TC值在高膽固醇血癥水平與合適水平發(fā)生DKA風險的比較。

表4 DKA的多因素二分類Logistic分析

3 討論

1型糖尿病患兒發(fā)生DKA是由于體內(nèi)胰島素嚴重缺乏，而升糖激素不適當升高，導致糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂而出現(xiàn)水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要臨床表現(xiàn)的征候群，如不及時治療，可并發(fā)急性腎衰竭、休克，甚至死亡，是T1DM最常見的急性并發(fā)癥之一[7]。因此分析T1DM患兒發(fā)生DKA的危險因素，對其進行早期預防、早期診斷與治療有著顯著的臨床意義。

本研究中DKA的發(fā)病率為43.2%(35/81)，遠高于發(fā)達國家的報道，美國30%[8]，英國25%[9]，德國27%[10]，這與DKA發(fā)病易誤診、漏診，未能早期識別、診斷關聯(lián)密切。進一步對比DKA與非DKA兩組患兒的資料發(fā)現(xiàn)，DKA組患兒合并感染、果糖胺水平、TG水平、TC水平明顯高于非DKA組。果糖胺水平反映了體內(nèi)2～3周血糖水平，果糖胺水平明顯升高提示患兒體內(nèi)胰島素嚴重不足。胰島素的缺乏會增加脂肪分解，減少脂肪合成，引起脂代謝紊亂，本研究以果糖胺為分析指標，探究血糖與血脂的相關性，證實血糖控制與血脂水平密切相關。而DKA組患兒血脂升高進一步反映出其存在更嚴重的糖代謝紊亂與脂代謝紊亂，結果與文獻報道[11-12]一致。

通過多因素Logistic回歸分析，最終合并感染和TC兩個因素納入回歸方程。感染既是發(fā)生DKA的誘因又是DKA的合并癥，兩者互為因果。文獻報道DKA合并感染的發(fā)生率為46.5%，而高血糖又會增加感染的危險性，因此對T1DM患兒應積極預防、控制感染的發(fā)生[13-16]。長期血脂異常會引發(fā)心血管病變，而糖尿病心血管疾病是T1DM患兒最常見的遠期并發(fā)癥和死亡原因，David等報道T1DM患兒早期就已出現(xiàn)血脂異常，是微血管病變和動脈粥樣硬化的高危人群，且隨著HbA1c升高，TC明顯升高，這與本研究中TC與血糖水平呈正相關相一致[17-18]。因此建議T1DM患兒在監(jiān)測血糖變化的同時，也定期監(jiān)測血脂變化，加強血糖血脂管理。

本研究為回顧性研究，影響因素指標納入較少，另外樣本量偏少，在后期研究中建議納入患者家庭經(jīng)濟、教育情況，患者自身免疫情況等因素，同時增加樣本量，進一步分析DKA發(fā)生的影響因素。