王亞勤，劉 峰，鄭書(shū)易，鄭 琦

(1.臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院 兒科，浙江 臺(tái)州 318050；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 第四臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；3.臺(tái)州市路橋區(qū)政協(xié)提案委，浙江 臺(tái)州 318050)

2016年1月1日《人口與計(jì)劃生育法(修正案)》實(shí)施，全面二孩政策落地。據(jù)有關(guān)測(cè)算[1]，我國(guó)兒科醫(yī)生缺口約20萬(wàn)人?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，未來(lái)幾年乃至十?dāng)?shù)年內(nèi)，在延緩人口老齡化進(jìn)程的同時(shí)，我國(guó)將迎來(lái)生育小高峰，嬰幼兒數(shù)量和人口占比將持續(xù)遞增。兒科醫(yī)生緊缺問(wèn)題將進(jìn)一步加劇，兒科和兒科醫(yī)生必將面臨更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)。本研究以臺(tái)州市路橋區(qū)為例，對(duì)區(qū)域內(nèi)開(kāi)設(shè)兒科?？频?家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研，提出解決辦法和建議意見(jiàn)，以期為相關(guān)部門的資源配置和醫(yī)療改革作參考，為已經(jīng)存在的兒科醫(yī)生短缺亡羊補(bǔ)牢、為即將到來(lái)的二孩時(shí)代未雨綢繆。

1 臺(tái)州市路橋區(qū)兒童人口和兒科醫(yī)生現(xiàn)狀

1.1 兒童人口數(shù)量 2017年底路橋區(qū)戶籍人口45.8064萬(wàn)，戶籍0～14歲兒童人數(shù)6.6309萬(wàn)，比例為14.5%。路橋區(qū)常住人口62.70萬(wàn)，由于常住人口兒童人數(shù)未納入統(tǒng)計(jì)，如果按照戶籍人口相同比例計(jì)，路橋區(qū)常住人口中0-14歲兒童人數(shù)約為9.09萬(wàn)；如果按照第六次人口普查全國(guó)0～14歲兒童人數(shù)人口占比16.6%(全國(guó)平均數(shù))計(jì)，則為10.41萬(wàn)左右。

1.2 兒科醫(yī)生人數(shù)與千名兒童比 路橋區(qū)有開(kāi)設(shè)兒科?？频尼t(yī)院6家，共有兒科醫(yī)生(助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上)43人，其中恩澤醫(yī)院有4名兒科醫(yī)生因兼顧臨海、路橋兩地，計(jì)半數(shù)，總數(shù)為41人。按照戶籍兒童數(shù)計(jì)算千名兒童兒科醫(yī)生數(shù)，為0.618，未達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出的每千兒童擁有兒科醫(yī)師0.69人的目標(biāo)。同時(shí)，考慮到本地兒科醫(yī)生服務(wù)對(duì)象不僅僅是戶籍內(nèi)兒童，應(yīng)該包括所有在路橋居住的常住兒童，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，與0.69人的目標(biāo)存在有較大的缺口。

1.3 路橋區(qū)兒科醫(yī)生現(xiàn)狀 本次課題研究對(duì)43名兒科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和面對(duì)面訪談。參與問(wèn)卷調(diào)查的兒科醫(yī)生中，男性18人，女性25人。年齡≤29歲8人，30～39歲20人，40～49歲8人，50～60歲7人，年齡段分布呈橄欖形。從最高學(xué)歷看，碩士4人、本科38人、大專1人，本科占88.4%。本科階段所學(xué)專業(yè)中，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)30人，占69.8%；兒科學(xué)(含臨床醫(yī)學(xué)兒科學(xué)方向)12人，占27.9%；中醫(yī)學(xué)1人，占2.3%。在學(xué)習(xí)經(jīng)歷中有過(guò)兒科學(xué)背景的14人，占32.6%。專業(yè)技術(shù)職務(wù)方面，正高級(jí)7人，占16.3%；副高級(jí)8人，占18.6%；中級(jí)15人，占34.9%；初級(jí)13人，占30.2%。盡管每年有新的畢業(yè)生加入兒科醫(yī)生隊(duì)伍，但數(shù)據(jù)顯示，路橋區(qū)全區(qū)的兒科醫(yī)生總數(shù)每年平均增加2.5人，兒科醫(yī)生流失情況較嚴(yán)重。成熟人才的流失與后續(xù)人才的培養(yǎng)不足將使兒科醫(yī)師本已缺乏的現(xiàn)狀更加雪上加霜?？傮w上看，兒科醫(yī)生明顯不足，流失嚴(yán)重。

2 兒科醫(yī)生短缺的原因

2.1 內(nèi)因

2.1.1 任務(wù)緊，待遇低，技術(shù)價(jià)值難體現(xiàn) 調(diào)研發(fā)現(xiàn)，兒科人均接診人次在所有科室中位居前列，而同樣完成一個(gè)患者的診斷或治療工作，兒科的精細(xì)化程度更高，耗費(fèi)精力更多。兒科醫(yī)生在高速運(yùn)轉(zhuǎn)中放棄大量休息時(shí)間，但技術(shù)價(jià)值卻難以得到體現(xiàn)，具體見(jiàn)表1所示。

表1 臺(tái)州市路橋區(qū)6家醫(yī)院各科門急診人次數(shù)及構(gòu)成比[n(%)]

從來(lái)自6家醫(yī)院(其中路橋醫(yī)院無(wú)婦產(chǎn)科病房、路橋三院無(wú)兒科病房)的三年匯總數(shù)據(jù)看，兒科住院病人均次費(fèi)用在0.325 5～0.360 9萬(wàn)元之間，遠(yuǎn)低于內(nèi)科的0.928 2～1.038 0萬(wàn)元，外科的0.939 8～1.001 4萬(wàn)元，也低于婦產(chǎn)科的0.444 8～0.512 8萬(wàn)元。其主要原因是兒童用藥簡(jiǎn)單、劑量少，輔助檢查少。從問(wèn)卷結(jié)果看，兒科醫(yī)生把收入偏低作為職業(yè)不滿意的第一因素的占比最高。這與王瑤等[2]人對(duì)成都市兒科醫(yī)生工作滿意度的研究相一致，見(jiàn)表2。

表2 臺(tái)州市路橋區(qū)6家醫(yī)院各科出院人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用(n)

2.1.2 病情判斷難，安全風(fēng)險(xiǎn)大，執(zhí)業(yè)環(huán)境差 訪談結(jié)果顯示，兒科醫(yī)生抱怨自己不僅是高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)者、更是超荷載的心理負(fù)擔(dān)者。每日面對(duì)就診配合能力很低、病況描述不清的孩子，對(duì)病情的判斷只能依靠醫(yī)生的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)和孩子的外部表象，需花費(fèi)更多的時(shí)間、精力來(lái)判斷。加之小兒病種有著發(fā)病急、變化快的特點(diǎn)，由于個(gè)體差異、未知領(lǐng)域的客觀存在，誤判的風(fēng)險(xiǎn)和誤診的壓力無(wú)形中加大。此外，家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療效果的期望值太高，往往存在過(guò)度治療或不愿用藥的極端情況。醫(yī)患溝通稍不留神，就可能招來(lái)質(zhì)疑、謾罵，醫(yī)患矛盾極易產(chǎn)生。有研究[3]表明，兒科醫(yī)生的壓力明顯高于全院平均水平，其中醫(yī)患關(guān)系緊張帶來(lái)的壓力最大。而部分媒體對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)不熟悉，為醫(yī)患矛盾激化起了推波助瀾的作用。兒科執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)并由此帶來(lái)的心理壓力在很大程度上影響了兒科醫(yī)生留下的意愿。陶駿賢等[4]研究認(rèn)為，浙江省兒科醫(yī)生工作滿意度較低，離職意愿較高。兒科陷入“兒科醫(yī)生缺編——兒童看病難——醫(yī)患糾紛多——醫(yī)生不愿留兒科——兒科醫(yī)生更少”的循環(huán)。

2.2 外因

2.2.1 兒科學(xué)專業(yè)17年停招，人才梯隊(duì)斷層 1998年國(guó)家對(duì)《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》進(jìn)行調(diào)整后，兒科醫(yī)學(xué)被歸并到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，兒科學(xué)專業(yè)自1999年開(kāi)始停招，兒科醫(yī)生人才補(bǔ)充受到影響。兒科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制變化使兒科醫(yī)生要由臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生來(lái)?yè)?dān)任，據(jù)秦一帆等[5]對(duì)安徽某醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生就業(yè)意愿的調(diào)查，不愿意成為兒科醫(yī)生的占57.55%?？偭坎蛔?、分布失衡的兒科現(xiàn)實(shí)，容易誘發(fā)醫(yī)患矛盾、加大兒科醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[6]，導(dǎo)致兒科醫(yī)生在學(xué)術(shù)和事業(yè)上的發(fā)展受到影響，職業(yè)上升空間有限。

2.2.2 生育政策變化，孩次結(jié)構(gòu)變化 從嚴(yán)格的計(jì)劃生育政策到雙獨(dú)二孩、單獨(dú)二孩，直至全面二孩，我國(guó)的生育政策經(jīng)過(guò)多次漸進(jìn)式的變化，使孩次結(jié)構(gòu)有了較大變化。依據(jù)臺(tái)州市路橋區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在20～25歲育齡婦女人數(shù)持續(xù)減少的情況下，出生人數(shù)穩(wěn)步增加，特別是二孩出生人數(shù)明顯增加，全面二孩政策實(shí)施帶來(lái)的效應(yīng)逐步顯現(xiàn)，見(jiàn)表3。

表3 臺(tái)州市路橋區(qū)2013—2017年出生孩次結(jié)構(gòu)[n(%)]

數(shù)據(jù)表明，兒科醫(yī)生短缺的狀況將在未來(lái)若干年呈加劇態(tài)勢(shì)。路橋區(qū)全區(qū)出生人數(shù)從2013年的3 886人上升到2017年的4 656人，5年間增幅19.81%，新生兒數(shù)量增加是加劇兒科醫(yī)生短缺的重要因素。其次，新生兒中一孩下降明顯，二孩、多孩占比不斷新高，全區(qū)2013年二孩多孩出生1 429人，占總出生的36.77%；2017年二孩多孩出生2 846人，占總出生的61.13%，二孩及多孩比例的快速增長(zhǎng)，意味著高齡產(chǎn)婦增加，將給出生缺陷兒和新生兒重癥監(jiān)護(hù)帶來(lái)巨大壓力，這也加劇了兒科醫(yī)生短缺的問(wèn)題。

3 解決兒科醫(yī)療資源短缺的建議

3.1 加大宣傳，建立認(rèn)同，讓兒科醫(yī)生受尊重、有地位 留住兒科醫(yī)生，更重要的是建立醫(yī)院和社會(huì)對(duì)兒科醫(yī)生的認(rèn)同，使兒科醫(yī)生提高職業(yè)認(rèn)同感和成就感，吸引更多優(yōu)秀人才從事兒科工作，從而緩解兒童看病難問(wèn)題。首先，由于兒科有著相當(dāng)強(qiáng)的專業(yè)性、特殊性、實(shí)踐性，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)兒科作為一門完整學(xué)科體系的獨(dú)立性。其次，要正確理解個(gè)體差異和科學(xué)未知領(lǐng)域等因素的客觀存在。兒科病癥表象模糊，容易混淆，給判斷診療帶來(lái)一定困難。醫(yī)學(xué)本身具有不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)特征，對(duì)兒科醫(yī)療行為的期望值不能苛求萬(wàn)無(wú)一失。

3.2 薪酬上提升，職稱上傾斜，讓兒科醫(yī)生有職業(yè)自豪感 破解兒科醫(yī)生困境，需要通過(guò)提高兒科醫(yī)生待遇，穩(wěn)定兒科工作的人員隊(duì)伍，吸引更多應(yīng)屆畢業(yè)生選擇兒科臨床工作。建議衛(wèi)生行政主管部門將兒科醫(yī)務(wù)人員收入水平作為各級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)之一，在機(jī)制上給予兒科扶持政策。在服務(wù)定價(jià)上，更多地考慮技術(shù)成本、人力成本，而不僅是藥物消耗，使勞動(dòng)價(jià)值得到認(rèn)可和補(bǔ)償。

3.3 嚴(yán)厲打擊醫(yī)鬧，確保人身安全，改善醫(yī)療生態(tài) 醫(yī)療糾紛是醫(yī)院臨床科室的普遍問(wèn)題，但在兒科顯得更為嚴(yán)重。對(duì)待醫(yī)療糾紛，需要建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，宣傳部門要掌握媒體輿論和網(wǎng)絡(luò)輿情的導(dǎo)向，引導(dǎo)媒體客觀報(bào)道涉醫(yī)新聞，確保社會(huì)公眾對(duì)涉醫(yī)事件有客觀的了解，對(duì)兒科醫(yī)生工作有正確的認(rèn)識(shí)。政法、公安部門應(yīng)設(shè)立醫(yī)療場(chǎng)所糾紛預(yù)警及應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，當(dāng)醫(yī)患發(fā)生糾紛時(shí)，公安部門要及時(shí)到場(chǎng)，維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序，保障兒科醫(yī)生人身安全，引導(dǎo)患方依法提出訴求。對(duì)待醫(yī)鬧則嚴(yán)厲打擊，通過(guò)處理一批案件，營(yíng)造示范效應(yīng)，還醫(yī)院一個(gè)正常的生態(tài)環(huán)境。

3.4 加強(qiáng)兒科人才儲(chǔ)備工作，讓兒科后繼有人 在兒科資源規(guī)劃上，對(duì)總體數(shù)量、人才結(jié)構(gòu)和人員分布和推進(jìn)計(jì)劃進(jìn)行合理謀劃，達(dá)到可持續(xù)發(fā)展的目的。通過(guò)“培養(yǎng)一批、轉(zhuǎn)崗一批、提升一批”，增加兒科醫(yī)生數(shù)量，逐步解決人才短缺、后繼乏人問(wèn)題。“培養(yǎng)一批”，指在目前兒科醫(yī)生崗位吸引力不足的現(xiàn)況下，采取降低開(kāi)考比例的辦法吸引人才?！稗D(zhuǎn)崗一批”，指創(chuàng)造條件讓有臨床經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)專業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)崗兒科，按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳2015年制定的《兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方案》進(jìn)行培訓(xùn)，在原有執(zhí)業(yè)范圍的基礎(chǔ)上增加兒科執(zhí)業(yè)資格?！疤嵘慌?，指對(duì)目前在崗的低學(xué)歷、低職稱人員，通過(guò)送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、進(jìn)醫(yī)學(xué)院校培訓(xùn)的方式，提升業(yè)務(wù)水平。通過(guò)以上方法，緩解兒科醫(yī)生缺乏的燃眉之急，緩解二孩政策背景下兒科醫(yī)生短缺的困境，為兒童健康保駕護(hù)航。