呂會(huì)芬，趙騰飛

(1.杭州市第七人民醫(yī)院 急診科，浙江 杭州 310013；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 310009)

幻覺(jué)(hallucination)是指在沒(méi)有外部客觀刺激作用于人體感受器而產(chǎn)生的感知體驗(yàn)，多見(jiàn)于精神類疾病患者在意識(shí)混濁、定向障礙的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大量的幻覺(jué)[1]，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙，以意識(shí)混濁最常見(jiàn)?；糜X(jué)內(nèi)容恐怖，生動(dòng)、逼真，但波動(dòng)不定，發(fā)病時(shí)間少則數(shù)分鐘多至數(shù)十天，常伴有錯(cuò)覺(jué)和興奮、吵鬧，是一個(gè)演變的過(guò)程。隨著軀體癥狀的好轉(zhuǎn)，幻覺(jué)也消失，病愈后對(duì)發(fā)病情況全部或大部分遺忘[2]。臨床上幻覺(jué)主要表現(xiàn)形式為幻聽(tīng)、幻視、幻觸、幻嗅、幻味及本體幻覺(jué)。流行病學(xué)研究顯示阿爾茨海默癥(Alzheimer disease，AD)、癲癇(epilepsy)、精神分裂癥(schizophrenia)等疾病發(fā)展到中后期患者均會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)，甚至多個(gè)幻覺(jué)形式同時(shí)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重公共衛(wèi)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本文基于精神病患者臨床護(hù)理路徑，采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的保護(hù)性約束護(hù)理模式，觀察該護(hù)理模式對(duì)幻覺(jué)精神病患者癥狀改善及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2018年2月于本院住院治療的幻覺(jué)患者74例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～60歲，②有精神類疾病史因出現(xiàn)幻覺(jué)而尋求治療者，③腦電波檢測(cè)出現(xiàn)伴隨α節(jié)律改變、α指數(shù)減少或彌漫性θ、δ活動(dòng)相增多者，④患者平靜狀態(tài)時(shí)《韋氏智力測(cè)試(WAIS)》得分不高于70分者，⑤無(wú)心功能疾病、肺功能疾病、腎功能疾病或其他系統(tǒng)代謝性疾病，⑥受試者本人或監(jiān)護(hù)人自愿參與本次研究，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)囑為特級(jí)護(hù)理的精神類疾病患者，②四肢不健全或功能障礙者，③研究期間出院、轉(zhuǎn)院或其他因素?zé)o法保證研究正常進(jìn)行者，④語(yǔ)言功能障礙者。入組患者一般資料情況詳見(jiàn)表1，對(duì)照組與觀察組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 入組患者一般資料

1.2 臨床治療 所有納入研究對(duì)象均接受常規(guī)藥物治療(奧氯平片，江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052688，規(guī)格：5 mg/片，口服劑量2.5～10 mg/d)。

1.3 護(hù)理

1.3.1 精神科常規(guī)護(hù)理 接收患者，觀察并記錄患者各項(xiàng)身體生命體征指數(shù)值及患者精神狀態(tài)，向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，協(xié)助患者熟悉病區(qū)。日間護(hù)理加強(qiáng)巡視，根據(jù)患者情況及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提醒患者接受營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)合理的飲食。夜間護(hù)理督促患者睡前清理個(gè)人衛(wèi)生，保證合理作息規(guī)律。對(duì)意識(shí)不清、興奮狀態(tài)或抑郁狀態(tài)的患者加強(qiáng)防護(hù)，以防自殺、傷人、逃跑等意外事故發(fā)生。患者處于激越狀態(tài)及時(shí)通知醫(yī)生處理。保證病區(qū)干凈整潔、空氣流通，創(chuàng)造良好的治療與休息環(huán)境。

1.3.2 保護(hù)性約束護(hù)理 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估性的保護(hù)性約束方案。接收患者，評(píng)估患者精神狀態(tài)，患者處于非緊急狀態(tài)時(shí)，遵醫(yī)囑約束患者；患者處于緊急狀態(tài)時(shí)，根據(jù)患者精神病態(tài)評(píng)估患者需要接受約束護(hù)理的等級(jí)，患者出現(xiàn)幻覺(jué)但是無(wú)躁動(dòng)行為，不使用約束用具；患者出現(xiàn)幻覺(jué)伴有輕微躁動(dòng)行為，使用保護(hù)性約束帶約束患者；患者出現(xiàn)幻覺(jué)伴有譫妄、躁動(dòng)、傷害自己、毀壞物品行為，使用約束帶約束患者四肢，并用寬床單當(dāng)胸帶約束患者身體。自患者保護(hù)性約束護(hù)理開(kāi)始，責(zé)任護(hù)士每15 min巡視一次，記錄患者狀態(tài)，適當(dāng)情況對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)約束程度(包括約束帶使用數(shù)量、約束帶松緊程度等)直至解除保護(hù)性約束。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 幻覺(jué)癥狀 采用陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表(SAPS)、功能活動(dòng)調(diào)查表(FAQ)、自知力和態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)評(píng)估患者幻覺(jué)癥狀。SAPS量表[3]用于評(píng)定精神類疾病患者陽(yáng)性癥狀及癥狀嚴(yán)重程度，共34個(gè)條目，每一條目采用“0～5”分六級(jí)評(píng)分法，總分180分，分?jǐn)?shù)越高患者癥狀越重。FAQ量表[4]用于評(píng)定精神類疾病患者日?；顒?dòng)能力，采用“0～3”分四級(jí)評(píng)分法，總分30分，得分小于9分提示患者存在日?；顒?dòng)能力障礙。ITAQ量表[5]用于評(píng)定患者自知力，采用“0～2”分三級(jí)評(píng)分法，總分22分，得分越低患者自知能力越差。

1.4.2 生活質(zhì)量 采用精神病患者生活質(zhì)量評(píng)定量表(SQLS)對(duì)評(píng)估患者生活質(zhì)量。SQLS量表[6]從患者心理/社會(huì)、動(dòng)機(jī)/精力、癥狀/副反應(yīng)三個(gè)維度共30個(gè)條目進(jìn)行評(píng)定，采用五級(jí)評(píng)分法，總分100分，得分越高患者生活質(zhì)量越低。所有量表均于患者入院時(shí)、護(hù)理4周后，在患者平靜期以談話式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件處理數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以“率”或構(gòu)成比表示，行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 幻覺(jué)癥狀相關(guān)量表得分情況 入院時(shí)，兩組SAPS量表、FAQ量表、ITAQ量表得分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理4周后，兩組SAPS量表得分、觀察組FAQ量表得分與入院時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而SAPS量表得分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，F(xiàn)AQ量表得分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理4周后，兩組ITAQ量表得分均高于入院時(shí)，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理前后患者幻覺(jué)癥狀相關(guān)量表得分情況(分)

注：與本組入院時(shí)比較，P<0.05。

2.2 生活質(zhì)量 入院時(shí)，觀察組與對(duì)照組SQLS量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理4周后，兩組SQLS量表得分均下降(t=3.814、7.188，均P<0.001)，且觀察組SQLS量表得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理前后患者SQLS量表得分情況(分)

3 討論

幻覺(jué)在各種精神疾病發(fā)展中最為常見(jiàn)?；颊叨嘁蚧寐?tīng)、幻視、幻觸等幻覺(jué)而產(chǎn)生妄想被害、嫉妒、自罪、疑病，甚至自殘等行為。除了精神類疾病，長(zhǎng)期嗜酒者[7]戒酒時(shí)或突然停飲后出現(xiàn)的慢性酒精中毒急性發(fā)作也會(huì)產(chǎn)生幻覺(jué)，患者在意識(shí)清晰情況下幻聽(tīng)、幻視或幻觸，一般持續(xù)約數(shù)天，偶可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。出現(xiàn)幻覺(jué)時(shí)多伴有智力損傷，迫使患者家屬尋求專業(yè)的醫(yī)療救助。目前，由后天原因?qū)е戮袷С６a(chǎn)生幻覺(jué)的患者群體數(shù)目巨大，又因工作內(nèi)容與接觸對(duì)象的特殊性導(dǎo)致精神科護(hù)理人員匱乏，因此選擇合理的護(hù)理方案是提高精神科患者護(hù)理療效改善患者生活質(zhì)量的有效方式。

感覺(jué)神經(jīng)傳入功能障礙與皮質(zhì)輸入導(dǎo)致預(yù)先存在的或心理期待的感覺(jué)與實(shí)際真實(shí)體驗(yàn)出現(xiàn)偏差，可能導(dǎo)致幻覺(jué)產(chǎn)生。溫和形式的幻覺(jué)被稱為干擾，但在不可預(yù)估的干擾情況下多巴胺釋放劑加劇[8]，導(dǎo)致干擾變得更加強(qiáng)烈更加刺激，加重幻覺(jué)感受，進(jìn)而引起一系列惡性的臨床事故。研究表明幻覺(jué)患者大腦海馬體受損，背側(cè)縫的神經(jīng)元數(shù)量下降，顳葉、額葉新陳代謝率低于正常水平，伴隨腦電波出現(xiàn)散在性慢波、棘波或不規(guī)則棘波。

本文以腦電波出現(xiàn)伴隨α節(jié)律改變、α指數(shù)減少或彌漫性θ、δ活動(dòng)相增多，WAIS得分不高于70分者且曾出現(xiàn)幻覺(jué)的精神類疾病病史者為研究對(duì)象，研究保護(hù)性約束方案對(duì)幻覺(jué)患者的影響。結(jié)果顯示第四周兩組組間比較SAPS量表得分無(wú)顯著差異，F(xiàn)AQ量表、ITAQ量表、SQLS量表得分均差異顯著。組內(nèi)比較結(jié)果顯示SAPS量表、ITAQ量表、SQLS量表得分及觀察組的FAQ量表得分差異均顯著。說(shuō)明隨護(hù)理時(shí)間延長(zhǎng)，兩種護(hù)理方式均可對(duì)患者幻覺(jué)癥狀起到改善作用，但觀察組對(duì)癥狀改善作用優(yōu)于對(duì)照組，與時(shí)靜等[9]的研究結(jié)果一致。導(dǎo)致這一結(jié)果的可能原因?yàn)楫?dāng)患者多次發(fā)生幻覺(jué)，保護(hù)性約束護(hù)理會(huì)對(duì)患者機(jī)體留下本能的潛意識(shí)，當(dāng)幻覺(jué)再次出現(xiàn)時(shí)激發(fā)機(jī)體的自己保護(hù)意識(shí)抑制幻覺(jué)發(fā)展。其次保護(hù)性約束護(hù)理可以協(xié)助患者建立良好的生活作息節(jié)律，而幻覺(jué)患者往往存在睡眠剝奪情況，保護(hù)性約束護(hù)理方案可以從疾病發(fā)展的角度對(duì)病情進(jìn)行控制。另外保護(hù)性約束護(hù)理方案相比于常規(guī)護(hù)理方案，可防止患者出現(xiàn)墜床、磕碰、抓傷等情況，讓患者在一個(gè)相對(duì)較安全、舒適的環(huán)境中接受治療，保證療效。

SQLS量表從社會(huì)心理、精力/動(dòng)機(jī)、精力/癥狀三個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括患者軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)條件四個(gè)方面，由研究結(jié)果可知，保護(hù)性約束護(hù)理可改善或控制患者幻覺(jué)癥狀，由此提高患者生活質(zhì)量。保護(hù)性約束護(hù)理雖療效顯著，但目前臨床對(duì)其存在很大爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為約束護(hù)理會(huì)使患者產(chǎn)生不被尊重感[10]。其他學(xué)者則認(rèn)為保護(hù)性約束護(hù)理約束程度不易控制，易造成患者家屬與醫(yī)護(hù)人員之間的醫(yī)療糾紛[11]?；诖它c(diǎn)，本研究采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估式保護(hù)性約束護(hù)理方案，即在對(duì)患者施行規(guī)范化約束護(hù)理之前對(duì)患者的幻覺(jué)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估后再進(jìn)行針對(duì)性約束護(hù)理。

綜上所述，保護(hù)性約束護(hù)理有助于提高臨床療效，但還存在實(shí)施過(guò)程中規(guī)范化、質(zhì)量化的控制，在以后的工作中還需要解決保護(hù)性約束護(hù)理的流程和操作細(xì)則細(xì)化等問(wèn)題。在約束期間保證患者安全，提高患者及家屬滿意度，提升精神類疾病幻覺(jué)患者的護(hù)理質(zhì)量。