俞利群，程 紅，汪曉紅

(浙江省開化縣人民醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，浙江 衢州 324300)

近年來，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷發(fā)展和內(nèi)鏡檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，軟式內(nèi)鏡已經(jīng)成為臨床各科室診斷和治療的常用手段，但經(jīng)內(nèi)鏡傳播的疾病也不斷的增加[1]。在內(nèi)鏡檢查時(shí)，會(huì)不可避免地接觸患者的血液、體液和組織等，檢查后內(nèi)鏡會(huì)沾染患者的病理組織、血液、分泌物等，可能會(huì)攜帶大量的細(xì)菌、病毒等治病微生物，如不能及時(shí)徹底的對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗消毒，將造成醫(yī)源性感染[2]。內(nèi)鏡作為侵入人體進(jìn)行檢查的精密器械，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、形狀特殊、價(jià)格昂貴，需要重復(fù)使用但清洗消毒困難[3]。軟式內(nèi)鏡種類較多，如何提高其清洗消毒的合格率，提高其使用的安全性避免醫(yī)院性感染的發(fā)生成為關(guān)注的重點(diǎn)[4]。我國(guó)在2004年出臺(tái)了內(nèi)鏡清洗消毒的技術(shù)操作規(guī)范，凡是進(jìn)入人體無菌腔體如消化道、呼吸道等內(nèi)鏡或附件，均應(yīng)當(dāng)按照清洗消毒規(guī)范的要求進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，為保障醫(yī)療安全和軟式內(nèi)鏡的清洗和消毒提供了依據(jù)[5]。為了提高我院內(nèi)鏡中心的軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量，本研究對(duì)清洗消毒后的軟式內(nèi)鏡進(jìn)行抽樣檢測(cè)，針對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，并實(shí)施改進(jìn)措施，改進(jìn)后的清洗消毒合格率與改進(jìn)前進(jìn)行比較分析，為軟式內(nèi)鏡的清洗消毒工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料與設(shè)備 收集2016年8月—2017年8月浙江省開化縣人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心清洗消毒后的軟式內(nèi)鏡，包括胃鏡、腸鏡和纖支鏡，不包括十二指腸鏡，共計(jì)15 000鏡次進(jìn)行抽樣檢查，根據(jù)檢查結(jié)果分析不合格原因并制定改進(jìn)措施；收集2017年10月—2018年9月本院清洗消毒后的軟式內(nèi)鏡，共計(jì)15 200鏡次，進(jìn)行第二次抽樣檢查，并對(duì)改進(jìn)措施實(shí)施后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。清洗消毒設(shè)備為全自動(dòng)化內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)(泰州市迪康醫(yī)用設(shè)備有限公司生產(chǎn))。

1.2 軟式內(nèi)鏡檢測(cè)方法 用無菌注射器取10 mL含中和劑的滅菌緩沖液，于待測(cè)內(nèi)鏡的活檢口注入，用無菌試管從活檢口收集，在2 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。將待測(cè)液用渦旋器充分震蕩后，取兩個(gè)無菌平皿，分別加入0.5 mL震蕩后的待測(cè)液，再分別加入15～18 mL融化的45～28 ℃營(yíng)養(yǎng)瓊脂，邊加邊搖勻。瓊脂凝固后于35 ℃ 下培養(yǎng)45 h后進(jìn)行計(jì)數(shù)。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)<20/鏡，不能檢出致病菌為合格。

1.3 改進(jìn)措施前后清洗消毒效果比較 對(duì)2016年8月—2017年8月軟式內(nèi)鏡清洗消毒結(jié)果進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)清洗消毒不合格的原因進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。檢測(cè)2017年10月—2018年9月軟式內(nèi)鏡清洗消毒結(jié)果，采用χ2檢驗(yàn)比較改進(jìn)措施前后清洗消毒的隨機(jī)抽查結(jié)果。

1.4 抽樣檢查結(jié)果 2016年8月—2017年8月共清洗消毒軟式內(nèi)鏡15 000鏡次，抽樣檢查1 531鏡次，合格1 510鏡次，合格率為98.63%，清洗不合格的原因較多，具體情況見表1。2017年10月—2018年9月清洗消毒的軟式內(nèi)鏡抽樣1 553鏡次，合格1 550鏡次，合格率為99.81%，與改進(jìn)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.867，P<0.001)。不合格原因主要是清洗不徹底。

表1 軟式內(nèi)鏡清洗消毒檢查不合格原因

2 改進(jìn)措施

2.1 增加內(nèi)鏡中心的軟式內(nèi)鏡數(shù)量 增加胃鏡10條、腸鏡8條和纖支鏡3條。

2.2 控制診療人數(shù) 實(shí)行預(yù)約制，控制日內(nèi)鏡診療人數(shù)，錯(cuò)開高峰時(shí)段，使不同功能的內(nèi)鏡錯(cuò)時(shí)清洗消毒，保證清洗消毒時(shí)間的同時(shí)避免交叉。

2.3 增加日診量最高時(shí)患者的獨(dú)占時(shí)間 即日診量最高時(shí)保證內(nèi)鏡清洗消毒的時(shí)間充分，有研究顯示[7]，患者的獨(dú)占時(shí)間和內(nèi)鏡清洗合格率呈正相關(guān)。提高患者的獨(dú)占時(shí)間可保證內(nèi)鏡的清洗質(zhì)量。

2.4 清洗消毒流程 采用鄰苯二甲醛代替戊二醛，縮短浸泡時(shí)間，提高內(nèi)鏡周轉(zhuǎn)率。細(xì)化初洗過程中操作步驟，規(guī)定初洗必須見刷頭，反復(fù)沖洗至清水流出。次水洗后必須將鏡子表面的水擦干，吹干內(nèi)鏡管腔內(nèi)壁。

2.5 減少人為因素的影響 對(duì)清洗人員進(jìn)行理論知識(shí)和技術(shù)操作培訓(xùn)，考核合格后上崗，堅(jiān)持每日晨會(huì)提問、提醒操作規(guī)范流程，建立責(zé)任制分工，每月考核，并加強(qiáng)清洗人員之間的交流。要求采樣后1～2 h進(jìn)行培養(yǎng)，微生物室操作人員及采樣人員及時(shí)進(jìn)行處理。

2.6 改善消毒用水的質(zhì)量，控制消毒時(shí)間 首次清洗消毒內(nèi)鏡前先放棄各槽用水1～2 min，過濾裝置中的濾網(wǎng)每日清洗，用消毒液浸泡30 min，并及時(shí)更換破損的濾網(wǎng)。嚴(yán)格控制清洗消毒時(shí)間，使得清洗消毒達(dá)規(guī)定的時(shí)間。

2.7 建立追溯機(jī)制 如檢測(cè)到內(nèi)鏡清洗消毒后菌落數(shù)超標(biāo)，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌定性，并追溯被檢患者，明確該患者是否患有其他感染性疾病，對(duì)今后患有感染性疾病患者施行內(nèi)鏡檢查后，應(yīng)如何加強(qiáng)清洗消毒積累臨床資料，并指導(dǎo)清洗消毒。

3 討論

目前，內(nèi)鏡的應(yīng)用已經(jīng)由單純的診斷逐步轉(zhuǎn)換為診治結(jié)合的新模式，之前采用外科手術(shù)治療的疾病逐漸轉(zhuǎn)化為內(nèi)鏡下的治療，使得內(nèi)鏡在疾病的診治中的作用越來越突出[7]。但隨著內(nèi)鏡使用頻率的升高，內(nèi)鏡傳播的疾病也越來越多，給內(nèi)鏡的管理帶來了新的挑戰(zhàn)[8]。內(nèi)鏡中心的清洗消毒工作是控制醫(yī)源性感染的重點(diǎn)，其清洗質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康[9]。本研究對(duì)我院內(nèi)鏡中心的軟式內(nèi)鏡的清洗消毒情況進(jìn)行抽樣檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)軟式內(nèi)鏡清洗消毒合格率為98.63%，針對(duì)性改進(jìn)后，合格率為99.81%，比改進(jìn)前明顯提升。

我中心實(shí)施改進(jìn)措施前，造成軟式內(nèi)鏡清洗不合格的原因主要有周轉(zhuǎn)不夠、內(nèi)鏡檢查需求量大、清洗不徹底、消毒過程中操作不當(dāng)、清洗消毒不規(guī)范、清洗時(shí)間過短、清洗用水質(zhì)量不合格、采樣送檢培養(yǎng)不及時(shí)等，另外，由于內(nèi)鏡管腔狹窄，容易形成生物膜，清洗難度較大，加上清洗消毒過程中操作不規(guī)范使得對(duì)內(nèi)鏡的清洗消毒效果不理想。針對(duì)這些原因采取了一系列的改進(jìn)措施，首先，增加了軟式內(nèi)鏡的絕對(duì)數(shù)量，并控制日診量，增加日診量最高時(shí)患者的獨(dú)占時(shí)間，保證了軟式內(nèi)鏡的清洗消毒時(shí)間[10]。對(duì)清洗人員進(jìn)行理論知識(shí)和清洗消毒操作培訓(xùn)并進(jìn)行考核后上崗，避免了由于清洗不規(guī)范而造成不合格率上升。清洗用水質(zhì)量不合格主要是長(zhǎng)時(shí)間停留在水管中，易引起微生物滋生，在使用前未丟棄殘留的水，而直接對(duì)消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行沖洗，造成二次污染。另外消毒設(shè)備中的過濾裝置對(duì)微生物膜沒有過濾作用，反而容易滋生微生物[11]。因此，在沖洗用水時(shí)應(yīng)將水管中的水放棄1～2 min，降低沖洗用水不合格造成的污染。對(duì)清洗消毒流程的改進(jìn)雖然增加了清洗的工作量，但在清洗消毒后將內(nèi)鏡管吹干，鏡面擦干均能夠有效避免微生物的滋生[12]。通過以上的綜合措施，既滿足了檢查的需要，又保證了軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量，解決了清洗人員因工作細(xì)節(jié)不到位而引起的不合格問題，同時(shí)對(duì)于內(nèi)鏡中心的管理制度和流程的不斷完善也是提高清洗消毒質(zhì)量的關(guān)鍵[13]。在有針對(duì)性的采取了改進(jìn)措施后，軟式內(nèi)鏡的清洗消毒合格率上升至99.81%，僅有3鏡次不合格，原因主要是清洗不徹底，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)清洗人員的操作規(guī)范管理。

綜上，內(nèi)鏡中心軟式內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量控制是防止醫(yī)源性感染的重要環(huán)節(jié)，對(duì)軟式內(nèi)鏡清洗工作進(jìn)行全面監(jiān)控，定期進(jìn)行抽樣檢查，分析不合格原因并有針對(duì)性地改進(jìn)，對(duì)于內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量控制尤為重要，不僅能夠提高內(nèi)鏡中心的服務(wù)質(zhì)量，還能夠?yàn)獒t(yī)療安全提供保障。