馬越 黃振華 何京川 劉鋼 佟小光

內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展正在改變顱底外科的手術(shù)策略。內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路是內(nèi)鏡顱底外科的重要補充，是不斷發(fā)展中的微創(chuàng)顱底外科的新的手術(shù)路徑。該入路不僅可以提供進入眼眶的手術(shù)通道，同時還可以單獨或聯(lián)合其他顱底入路，治療前顱底或中顱底尤其是側(cè)方顱底前端外側(cè)區(qū)病變。內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路的解剖涉及眼科、神經(jīng)外科、耳鼻咽喉頭頸外科和頜面外科等相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域，手術(shù)方法具有獨特之處，用于經(jīng)過嚴(yán)格篩選的病例，可獲得令人欣喜的手術(shù)效果［1］。本文旨在總結(jié)內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路的相關(guān)解剖學(xué)研究進展及其在顱底外科的應(yīng)用現(xiàn)狀。

一、解剖學(xué)研究進展

眼眶的解剖結(jié)構(gòu)、位置形態(tài)和毗鄰關(guān)系決定了其作為手術(shù)通道入口的可行性。眼眶由七塊骨圍成，開口向前，大致呈底面為四邊形的錐形腔隙，視神經(jīng)管和眶上裂構(gòu)成錐形的尖端［2］。眼眶上方和后方分別與前顱底和中顱底毗鄰，直接構(gòu)成顱前窩底面和顱中窩前部。一方面，眼眶是進行上述顱底區(qū)域手術(shù)必須克服的屏障，另一方面，眼眶也構(gòu)成解剖上到達此區(qū)域的天然通道。眼眶前部作為手術(shù)入口空間寬闊、部位淺表，且眶頂是顱底骨質(zhì)中最薄的部分，易于開放，這些解剖學(xué)特征為手術(shù)到達顱底及其鄰近區(qū)域提供了極佳的潛在途徑。經(jīng)眶入路短而直接，有利于減少手術(shù)通道創(chuàng)傷、提高手術(shù)效率、降低并發(fā)癥，但是由于視器的存在，臨床實踐中允許牽拉移位眶內(nèi)容物的范圍僅為1 cm以內(nèi)，故經(jīng)眶入路的實際操作空間較小，此時，內(nèi)鏡的輔助即具有天然優(yōu)勢［3］。

目前已進行了一系列針對內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路的解剖學(xué)研究，通過適當(dāng)牽拉眶內(nèi)容物，獲得直達顱底、眶尖、海綿竇及其他顱前窩和顱中窩結(jié)構(gòu)的通道。Di Somma等［4］從神經(jīng)外科視角出發(fā)，在患者睜眼時隱藏的上瞼皺襞（SLC）做切口，分離眶骨膜與眶壁的自然解剖間隙，再磨除眶上裂和眶下裂外側(cè)骨質(zhì)，顯露前顱底和中顱底外側(cè)，以顯露額底、顳極和側(cè)裂等區(qū)域，證實經(jīng)上瞼入路是手術(shù)到達前顱底和中顱底硬膜外或硬膜內(nèi)病變的可行路徑。Dallan等［5］采用經(jīng)上瞼皺襞切口的內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路，部分磨除蝶骨大翼，再將眶腦膜帶切開，于骨膜層與腦膜層之間剝離海綿竇外側(cè)壁硬腦膜，證實無需牽拉硬腦膜下腦組織即可簡單、快速、直接獲得內(nèi)側(cè)至海綿竇外側(cè)壁、外側(cè)至腦膜中動脈穿行的棘孔區(qū)域、后方至顳骨巖部的術(shù)野。該手術(shù)入路的潛在優(yōu)勢是利用自然間隙，較傳統(tǒng)眶顴入路和顳下入路創(chuàng)傷小、對腦組織的牽拉輕微。如果將經(jīng)眶入路的上方切口進一步外延，可以通過與Kawase入路相似的方法磨除巖尖骨質(zhì)，獲得自顱中窩向顱后窩延伸的通道［6］。

除了上方和外側(cè)通道，有學(xué)者建議更為直接的朝向中顱底的下方經(jīng)眶入路。Ferrari等［7］采用下外側(cè)經(jīng)眶入路，切口自眶緣下方中點至外眥，分離眶骨膜，辨認顴神經(jīng)、顴動脈、眶下裂和眶下神經(jīng)血管，通過磨除眶上裂、眶下裂和蝶顴縫之間的三角形骨質(zhì)，顯露顳窩、顳下窩和顱中窩結(jié)構(gòu)；先以中顱底為中心，分離三叉神經(jīng)第2、3支至圓孔和卵圓孔，磨除骨質(zhì)，切開硬腦膜并剝離，可見三叉神經(jīng)節(jié)，顯露Meckel囊；再于手術(shù)通道的外側(cè)切斷腦膜中動脈，磨除卵圓孔外側(cè)骨質(zhì)，辨認咽鼓管骨部與軟骨部交界區(qū)，定位后方頸內(nèi)動脈管；然后在其外上方的顱底內(nèi)側(cè)面辨認巖淺大神經(jīng)，切開骨膜層，磨除Kawase三角，顯露顱后窩結(jié)構(gòu)。此外，眶下裂還可以作為眼眶與顱底外側(cè)面前方和外側(cè)的通道，經(jīng)眶入路可經(jīng)眶下裂進入上頜竇，顯露顳下窩和翼腭窩，通過追蹤眶下神經(jīng)定位圓孔，再剝離翼外肌，顯露卵圓孔，向后方磨除蝶骨大翼，即可顯露中顱底前外側(cè)三角，剝離海綿竇外側(cè)壁硬腦膜，顯露三叉神經(jīng)半月結(jié)和Meckel囊上部［8］。

二、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

早在1981年，內(nèi)鏡技術(shù)即用于眶內(nèi)或眶周病變的手術(shù)治療［9］。直至近20年，方逐漸開展將眶作為通道進行較遠處目標(biāo)病變的內(nèi)鏡手術(shù)操作，這得益于解剖學(xué)研究的發(fā)展、手術(shù)器械的改進以及多學(xué)科的交叉合作。

與其他經(jīng)典手術(shù)入路相比，內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路有其獨特之處。一方面，與傳統(tǒng)眶顴、翼點或眶上入路開顱手術(shù)相比，內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路可避免頭皮可見的外部切口，且無需分離較多正常組織（如顳肌和顳區(qū)筋膜）以顯露目標(biāo)區(qū)域，故術(shù)后無顳肌萎縮和面癱等并發(fā)癥，對顏貌的損傷較??；此外，內(nèi)鏡技術(shù)還可提供術(shù)區(qū)的局部大視野，對腦組織的牽拉較小。對于大部分前顱底和中顱底病變，傳統(tǒng)開顱手術(shù)較為成熟、穩(wěn)妥，而對于部分經(jīng)選擇的病例，內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路在獲得與開顱手術(shù)相當(dāng)療效的同時，可顯著降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥［10］。另一方面，與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路相比，經(jīng)眶入路可規(guī)避眶、視神經(jīng)、眶上裂和鼻腔通道結(jié)構(gòu)與顱底外側(cè)區(qū)的幾何關(guān)系限制，使經(jīng)鼻入路難以到達和操作的區(qū)域得以顯露并處理。對于側(cè)顱底病變，內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路的通道較經(jīng)上頜翼突入路短且直接，術(shù)者及其助手的操作空間較經(jīng)鼻入路大，避免器械相互干擾的“舞劍（sword play）效應(yīng)”。同時，內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路還是一種微侵襲通道，越過神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)直達目標(biāo)區(qū)域，完整保留副鼻竇系統(tǒng)。因此，內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路為經(jīng)鼻入路難以到達或充分顯露的區(qū)域提供了另一種選擇［11］。

完全內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路切除顱底病變最早由Moe等［12］于2010年系統(tǒng)報道，包括一組內(nèi)鏡手術(shù)通路，可用于前顱底和中顱底病變的切除。該手術(shù)入路的優(yōu)點是，無需大的皮膚切口，無可見皮膚瘢痕，無需移除眶緣和前額骨質(zhì)，對腦組織牽拉小，對相鄰神經(jīng)血管損傷小，并可多角度到達目標(biāo)病變區(qū)域。根據(jù)目標(biāo)病變區(qū)域不同，這些手術(shù)入路可以分為針對眶及其內(nèi)容物和視神經(jīng)的眶部內(nèi)鏡手術(shù)（orbital endoscopic surgery）、針對鄰近前顱底和中顱底外側(cè)面病變的經(jīng)眶內(nèi)鏡手術(shù)（transorbital endoscopic surgery）和針對顱內(nèi)病變的經(jīng)眶神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)（TONES）［13］。該入路的適應(yīng)證隨著解剖學(xué)研究的進展和手術(shù)技術(shù)的進步而日益擴大。近年關(guān)于內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路手術(shù)的病例報道逐漸增多，總結(jié)該入路的適應(yīng)證包括：（1）眶內(nèi)病變［14-16］。（2）侵襲額竇、眶和前顱底的鼻源性病變［17］，包括前顱底硬膜外膿腫、眶內(nèi)膿腫、額眶黏液囊腫和黏液膿腫，特別是額竇外側(cè)部病變難以通過單純鼻內(nèi)鏡顯露者。（3）顱底硬膜外病變［12-13，18-21］，包括顱底骨折；視神經(jīng)壓迫；難治性腦脊液漏如鼻內(nèi)鏡手術(shù)失敗后的修正手術(shù)，或復(fù)發(fā)難治性腦脊液鼻漏，可避免打開瘢痕傷口；腦膜腦膨出；顱底硬膜外來源的炎癥或腫瘤性病變，特別是顱眶溝通腫瘤，可改善突眼、視力下降和眼球活動障礙。（4）蝶眶腦膜瘤以及部分前顱底和中顱底腦膜瘤［22-26］，例如，對于以骨質(zhì)增生為主或侵入眶內(nèi)為主的患者，內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路可有效減輕突眼、視力障礙和眼球活動障礙；對于難以全切除的蝶眶腦膜瘤，手術(shù)目的旨在以侵襲性最小的方式部分切除腫瘤并緩解癥狀，內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路可在有效減壓腦神經(jīng)和緩解突眼的基礎(chǔ)上，降低眼科和神經(jīng)科并發(fā)癥。（5）癲手術(shù)中切除海馬杏仁核［27-28］。

對于復(fù)雜病變，內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路還可以作為多通道內(nèi)鏡手術(shù)的一部分［29］。多通道內(nèi)鏡手術(shù)系指兩個或多個內(nèi)鏡通道的聯(lián)合，允許多個內(nèi)鏡以及四手或六手同時參與手術(shù)。附加的通道可以改善重要解剖結(jié)構(gòu)周圍的視野，辨清器械或病變遮擋的部分，使術(shù)者可以安全處理重要解剖結(jié)構(gòu)毗鄰的病變，同時提供術(shù)者希望的手術(shù)操作方向和角度。聯(lián)合經(jīng)鼻和經(jīng)眶入路，選擇適宜的觀察角度和工作距離，可多方位顯露病變，最大限度增加雙手與器械之間的操作空間，提高手術(shù)自由度，更易于雙手顯微操作的解剖和分離，提高術(shù)者之間配合協(xié)作處理腦深部病變的能力。該方法尤其適用于同時侵犯中線和顱底外側(cè)的多分隔病變，對視神經(jīng)、眶尖、海綿竇、床突上段頸內(nèi)動脈進行360°顯露和手術(shù)操作。多通道內(nèi)鏡手術(shù)有可能成為內(nèi)鏡顱底外科的下一個重大進展，結(jié)合各手術(shù)入路的優(yōu)勢，克服單獨應(yīng)用的局限性，聯(lián)合入路在術(shù)野顯露和雙手顯微操作層面為傳統(tǒng)顱底入路提供了一種最接近的替代模式［30-31］。

三、手術(shù)方法

內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路的手術(shù)技巧主要從眼眶手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來［32-33］，可聯(lián)合其他入路形成多通道手術(shù)，彌補單通道顯露不足或操作困難的問題；同時，作為單一入路，還發(fā)展出諸多改良入路。Moe等［12］描述經(jīng)眶進行前顱底和中顱底病變的入路體系，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)將眼眶分為4個象限，每一象限對應(yīng)特定的手術(shù)通道入口和手術(shù)入路，分別為上象限對應(yīng)的上瞼皺襞（SLC）入路［23，26］、內(nèi)側(cè)象限對應(yīng)的淚阜前（PC）入路［34］或經(jīng)淚阜入路［20］、下象限對應(yīng)的下方經(jīng)結(jié)膜（ITC）入路［12］、外側(cè)象限對應(yīng)的外眥后（LRC）入路［35］，其中，上瞼皺襞入路可達眶頂和前顱底，適用于眶內(nèi)、眶上外側(cè)、額竇外側(cè)病變，尤其是眶顱溝通病變的活檢或切除；淚阜前入路可達顱前窩、鼻腔外側(cè)、海綿竇和視神經(jīng)；下方經(jīng)結(jié)膜入路可達眶底、眶下神經(jīng)、眶下裂、中顱底、圓孔、顳下窩區(qū)域，可觸及三叉神經(jīng)第2、3支的顱內(nèi)外段；外眥后入路可達眶外側(cè)、眶后、前顱底外側(cè)、中顱底前部、顱中窩、顳下窩。從神經(jīng)外科視角看，上象限和內(nèi)側(cè)象限主要針對顱前窩病變，下象限和外側(cè)象限主要針對顱中窩病變。單一象限也可聯(lián)合其他象限進行擴展入路，例如，內(nèi)側(cè)象限的淚阜前入路和外側(cè)象限的外眥后入路均經(jīng)結(jié)膜切口，可向下方延伸為下瞼結(jié)膜切口。實際操作中，術(shù)者以不移動視神經(jīng)和動眼神經(jīng)，不損傷眼瞼功能為基本原則，根據(jù)病變的具體部位選擇最佳入路或聯(lián)合入路。

就解剖層次而言，各象限入路的手術(shù)步驟類似，可歸納為逐漸深入的四層。第一層為手術(shù)切口：除上瞼皺襞入路為眼瞼切口外［36］，其他3個入路均可設(shè)計經(jīng)結(jié)膜切口，其優(yōu)點是術(shù)后無表觀可見的皮膚切口，且最大程度地保留了對眼瞼的支持系統(tǒng)；第二層為皮下分離：于眼輪匝肌和內(nèi)外眥韌帶深面向眶緣分離，在上下象限分離時注意不要突破眶隔層面，最終顯露至眶緣眶骨膜，注意保護眶上神經(jīng)、滑車和淚腺；第三層為骨膜下分離：眶骨膜包繞所有肌錐內(nèi)外結(jié)構(gòu)，于眶緣切開眶骨膜，鈍性分離眶骨膜與眶壁之間的解剖平面，可完好保留眶內(nèi)容物，術(shù)中，可清晰辨認眶上裂、眶下神經(jīng)、眶下裂、篩前動脈和篩后動脈，并根據(jù)需求牽開或切斷，作為解剖標(biāo)志定位位置和指引方向；第四層為骨窗和病變的顯露：完整分離眶骨膜后，牽開器牽開眶骨膜和眶內(nèi)容物，牽開距離＜1 cm，術(shù)中于神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下磨除骨窗（顯露顱中窩病變，需磨除眶上裂和眶下裂外側(cè)的蝶骨大翼；顯露顱前窩病變，需磨除部分額骨和蝶骨小翼）、顯露硬腦膜，雙手顯微操作切除病變，術(shù)后以多層材料修補硬腦膜。由于手術(shù)距離縮短，術(shù)后可采用直接縫合的方式重建硬腦膜，小缺損可經(jīng)闊筋膜移植修補、大缺損可經(jīng)轉(zhuǎn)位顱骨膜修補，最后復(fù)位眶內(nèi)容物，結(jié)膜切口僅需對位內(nèi)翻縫合數(shù)針即可。如果內(nèi)眥或外眥切開，則需行相應(yīng)的韌帶修復(fù)術(shù)。

四、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

微侵襲的理念并不取決于手術(shù)切口的大小，而是取決于減少不必要手術(shù)損傷后對患者生活質(zhì)量的影響。采用內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路時，須評估其優(yōu)點與潛在風(fēng)險，這是由于某些并發(fā)癥可能給患者帶來災(zāi)難性后果。理論上，內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路的并發(fā)癥源自手術(shù)的三個階段：建立經(jīng)眶通道可造成眼科并發(fā)癥；處理病變可造成病變毗鄰位置神經(jīng)血管損傷；術(shù)后重建欠佳可造成腦脊液漏和眶壁缺損遺留的并發(fā)癥。其中，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師對該手術(shù)入路的最大顧慮是術(shù)中對眼球和視神經(jīng)的潛在壓迫，但迄今尚未見內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路手術(shù)后發(fā)生死亡、視力障礙、眶內(nèi)外血腫、新發(fā)腦脊液漏和感染等相關(guān)病例報道，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且輕微，術(shù)后恢復(fù)迅速、疼痛輕微。Moe研究團隊報告40例顱內(nèi)病變患者共行45項內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路手術(shù)，僅3例（6．67%）出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥［19］。內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路手術(shù)的主要并發(fā)癥有眼球內(nèi)陷［12］、上瞼下垂［15，21］、溢淚［19］、復(fù)視［20］、三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺遲鈍［23］、眶周積氣和軟組織腫脹，其中，上瞼下垂發(fā)生率最高（2%～22%），通常為短暫性，可于術(shù)后短時間內(nèi)迅速恢復(fù)正常［15，19，21］。

圍手術(shù)期由神經(jīng)外科、耳鼻咽喉頭頸外科、眼科組成的多學(xué)科團隊共同制定手術(shù)計劃，有助于減少認知盲區(qū)，降低手術(shù)并發(fā)癥。在手術(shù)入路通道建立階段應(yīng)用角膜保護片，小心保護和濕化角膜表面，以避免角膜擦傷或干燥；術(shù)后維持角膜濕潤，減輕結(jié)膜水腫。術(shù)中對眼球的牽拉應(yīng)＜1 cm，每15～20分鐘移除牽拉器械以放松眼球，每20～30分鐘檢查瞳孔是否散大或形態(tài)不規(guī)則以提示眼內(nèi)壓增高或神經(jīng)損傷，出現(xiàn)上述情況應(yīng)移除牽拉器械，直至瞳孔恢復(fù)正常［12］。牽拉眼球時還需注意眼心反射，出現(xiàn)心動過緩時予以抗膽堿藥物［10］。術(shù)中盡量避免使用單極電凝，避免眶脂體破出，可以硅膠墊于牽開器下方以起到隔離保護作用。骨窗開顱時應(yīng)避免過度磨除骨質(zhì)，造成搏動性突眼或眼球內(nèi)陷，若蝶骨大翼被大部分切除，眼眶容積變大，可以自體脂肪或鈦板修復(fù)。術(shù)后有發(fā)生腦脊液漏風(fēng)險的患者，可行腰大池引流術(shù)?？傊?，內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路還是一項嶄新的術(shù)式，各醫(yī)療中心在開展該術(shù)式前，術(shù)者應(yīng)參加適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)課程并通過必要的解剖學(xué)學(xué)習(xí)以掌握該項技術(shù)。

五、總結(jié)與展望

內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路作為顱底外科手術(shù)的基礎(chǔ)入路，可單獨或聯(lián)合其他入路處理前顱底和中顱底硬膜內(nèi)外病變，是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路和傳統(tǒng)顱底外科手術(shù)的重要補充。該入路與傳統(tǒng)入路相比，具有低風(fēng)險、高優(yōu)勢的特點，其優(yōu)勢體現(xiàn)在，保護副鼻竇結(jié)構(gòu)和功能，相對較少剝離軟組織，以及距離病變較近；而且，對于一些復(fù)雜的多區(qū)域顱底外側(cè)病變，該入路可以作為額外通道，提高病變的可視性并優(yōu)化器械的可操作性。因此有理由期待，隨著內(nèi)鏡工具、影像學(xué)導(dǎo)航、3D打印、虛擬現(xiàn)實（VR）、人工智能（AI）和機器人手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路將變得更加精細和安全，在復(fù)雜顱底病變治療中的角色將不斷改變。顱底外科醫(yī)師應(yīng)掌握內(nèi)鏡下經(jīng)眶入路并持續(xù)更新相關(guān)知識，為復(fù)雜病變患者提供最佳的治療方案。

利益沖突無