呂守華 宋合保 盧璐祥 馬秋峰 李永濤

患兒男性，8歲。因突發(fā)性意識喪失4小時，于2019年3月2日急診入院?；純?5天前因誤服溴鼠靈先后在我院和外院接受維生素K1（20 mg/d肌肉注射）和補液治療，病情好轉出院后繼續(xù)以維持劑量維生素K1（10 mg/d）肌肉注射并定期復查凝血功能，本次因突發(fā)性意識障礙而急診入院。體格檢查：血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa），昏迷狀態(tài)，疼痛刺激可睜眼、無發(fā)聲；雙側瞳孔散大、固定，左側瞳孔直徑5 mm、右側6 mm，對光反射消失；四肢肌張力正常，疼痛刺激時肢體稍屈曲，雙側Babinski征陰性，頸項強直。入院當日頭部CT檢查顯示，右側額顳頂葉硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結構明顯向左偏移（圖1a）。臨床診斷：右側額顳頂葉急性硬膜下血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦疝；溴鼠靈中毒。擬行開顱血腫清除術與去骨瓣減壓術，由于凝血功能嚴重異常（表1），故于手術前靜脈滴注維生素K1（10 mg）以對抗溴鼠靈的抗凝血作用，然后急診行右側額顳頂葉硬膜下血腫清除術和去骨瓣減壓術。術中可見硬腦膜藍染，硬膜下張力較高，切開硬腦膜，清除硬膜下血腫約100 ml，因上矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒出血兇猛，止血困難，采取流體明膠和明膠海綿壓迫止血；顱內(nèi)壓較高，腦搏動較差，去骨瓣減壓；術中出血約300 ml，靜脈滴注濃縮紅細胞2 U、冷沉淀240 IU和血漿200 ml。術后即刻患兒左側瞳孔直徑2 mm、右側3 mm，雙眼無對光反射，轉入神經(jīng)重癥監(jiān)護病房，并即刻復查凝血功能，各項指標明顯改善（表1），繼續(xù)予維生素K110 mg肌肉注射；術后10小時復查CT顯示顱內(nèi)血腫清除、減壓效果滿意（圖1b）；術后10小時凝血功能各項指標惡化（表1），加用維生素K1（10 mg）；術后1天（3月4日）凝血功能指標繼續(xù)惡化（表1），血紅蛋白54 g/L（110～160 g/L），維生素K1劑量增至20 mg/d肌肉注射，同時靜脈滴注凝血酶原復合物300 IU，以及濃縮紅細胞2 U、血漿250 ml。術后對患兒實施凝血功能動態(tài)監(jiān)測，并根據(jù)凝血功能指標的變化調整藥物劑量，連續(xù)治療15天后病情穩(wěn)定，各項指標不斷改善（表1）；住院24天康復出院。出院后6個月隨訪，患兒意識清楚，語言流利，對答正確，生活基本自理，遺留左側肢體運動功能障礙。

討 論

溴鼠靈是第2代長效抗凝血滅鼠藥，其抗凝血作用為華法林的100倍，目前在國內(nèi)廣泛應用。誤服溴鼠靈的患者可發(fā)生急性凝血功能障礙，部分及時就醫(yī)或服藥劑量較小的患者，入院時凝血功能試驗可能暫時處于正常參考值范圍或部分指標正常，極易誤導臨床救治，應予以重視［1］。誤服溴鼠靈后產(chǎn)生的典型中毒癥狀為胃腸道癥狀和出血癥狀，胃腸道癥狀最先出現(xiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛等，出血癥狀略晚一些，以血尿、鼻衄、齒齦出血、皮下出血等廣泛性出血為主，嚴重者可表現(xiàn)有咯血、嘔血、便血和重要臟器出血，最終死于出血性休克。

表1患兒手術前后凝血功能試驗結果Table 1.Coagulation function test of the patient before and after surgery

本文患兒于入院前45天誤服溴鼠靈，先后在我院和外院接受維生素K1和對癥支持治療，以對抗溴鼠靈產(chǎn)生的抗凝血作用，出院后繼續(xù)以維持劑量的維生素K1（10 mg/d）肌肉注射，并定期復查凝血功能。然而，由于患兒家長在其出院后未嚴格遵醫(yī)囑用藥，致使其余毒未凈，最終因嚴重凝血功能障礙而誘發(fā)腦出血。

溴鼠靈中毒的藥物作用機制，是拮抗肝臟對維生素K1的利用，抑制維生素K相關凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的生成、減少凝血酶原合成、延長凝血時間；與此同時，其代謝產(chǎn)物還可直接損傷毛細血管，增加毛細血管通透性和脆性，從而加重出血癥狀。維生素K1是溴鼠靈中毒的特效拮抗藥，對中毒較深的患者需采取超劑量（100～250 mg/d）、足療程（3個月）維生素K1治療原則，以維持機體凝血功能［2］。臨床上對于自發(fā)性出血病例應詳細詢問病史，明確或排除溴鼠靈中毒所致出血的可能；一經(jīng)確診，應及時靜脈滴注或肌肉注射維生素K110～40 mg/d，并根據(jù)凝血功能監(jiān)測變化調整劑量，確保治療藥物安全有效。

總之，維生素K1治療兒童抗凝血滅鼠藥中毒有效，需根據(jù)患兒血清毒物檢測和凝血功能試驗進行個體化治療，維生素K1療程至少維持2～3個月［3］。

利益沖突無