張 偉 廖 力

清創(chuàng)術(debridement)是處理創(chuàng)面的重要手段，是開放傷現(xiàn)代外科治療的基石。“debridement”一詞最早來源于法語“débrider”,字面意思是解開或松開束縛，曾被用來描述傷口周圍組織的松解，早期僅表示“切開減壓，徹底引流”[1]?，F(xiàn)在的清創(chuàng)術是指有計劃地清除傷口中嚴重污染或無活力的壞死組織，以獲得清潔甚至無菌的傷口環(huán)境[2]。直到20世紀初，清創(chuàng)術才成為主流，這一概念在第一次世界大戰(zhàn)及以后的手術實踐中得以鞏固[3]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，尤其是“創(chuàng)面床準備(wound bed preparation，WBP)”概念及“TIME(tissue， infection/inflammation， moisture， edge of wound)”原則的提出促進了傷口治療與護理的發(fā)展。2000年，F(xiàn)alanga[4]首次提出傷口床準備的概念，認為傷口的愈合應該有良好血管、不受感染和沒有瘢痕增生的傷口床。Schultz等[5]根據(jù)創(chuàng)面愈合機制的提出了TIME原則，根據(jù)“TIME”原則，清創(chuàng)可以幫助清除壞死組織，控制炎癥或感染，刺激創(chuàng)面邊緣愈合。理想的清創(chuàng)方法應適用于各種深度的創(chuàng)面，使清創(chuàng)快速完成，少出血，低成本，低細菌負荷，提高組織的保留度和整體愈合率。本文旨在對目前臨床上的多種清創(chuàng)方法進行闡述。

1 非手術的清創(chuàng)方法

1.1 機械性清創(chuàng)法

機械性清創(chuàng)又稱為物理清創(chuàng)，主要指應用高壓性沖洗法或機械性清洗配合敷料來清除創(chuàng)面感染、失活及壞死組織。傷口沖洗是外傷患者護理中最常用、最古老的方法，常與外科清創(chuàng)配合使用。傷口沖洗的要素包括沖洗時機、沖洗液的容量和壓力、沖洗液的類型及沖洗方法。關于時機，一般認為外傷或污染后越早沖洗，越能有效清除污染。Owens等[6]使用帶有生物發(fā)光標記的細菌污染山羊傷口作為動物模型，在傷后3、6、12 h進行沖洗，發(fā)現(xiàn)越早沖洗清除細菌和污染的效果越好。關于沖洗量，體外或動物實驗證實增加沖洗量可在一定程度上提高異物和細菌的清除率，但是這二者并不成線性關系，存在一個平臺效應[7]。有多種沖洗溶液可供使用，包括水、氯化鈉溶液、殺菌劑、抗生素、螯合劑和肥皂水等，目前無菌的0.9%的氯化鈉溶液仍然是臨床首選的沖洗溶液。關于沖洗壓力，常用“低壓”和“高壓”來定義沖洗壓力，低壓一般指沖洗噴頭的液體壓力小于每平方英寸15磅(100 kPa)，高壓則大于每平方英寸25磅(170 kPa)[6]。高壓沖洗因影響早期骨愈合、易將細菌帶入髓腔、穿透力強會引起更多的軟組織損傷等原因不建議在新鮮傷口中使用，但是可用于清潔感染和慢性傷口[8]。

1.2 自溶性清創(chuàng)法

自溶性清創(chuàng)是基于創(chuàng)面“濕性愈合理論”的一種清創(chuàng)技術，指用封閉或半封閉的保濕敷料(水膠體、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料等)封閉創(chuàng)面，讓機體自身產(chǎn)生的巨噬細胞和創(chuàng)面滲出液中的活性酶消化、溶解并自行清除破碎、壞死的組織，加速肉芽組織的生長[9]。在臨床上，對于急性創(chuàng)傷，應用封閉式敷料創(chuàng)造濕潤的創(chuàng)面環(huán)境能促進上皮生長，減少傷口疼痛、纖維化和瘢痕形成，降低感染率。對于慢性創(chuàng)傷，該方式能促進肉芽組織生長，減少疼痛，是理想且不疼痛的方法，具有細胞親和性強、容易操作等優(yōu)點，特別適用于高齡、基礎疾病復雜的患者，國內(nèi)已廣泛應用于糖尿病、壓瘡、癌性傷口等慢性創(chuàng)面。此外，還有將自溶性清創(chuàng)應用于新生兒臍帶肉芽腫[10]和乳腺癌根治術后皮瓣壞死[11]的報道。代永靜等[12]采用隨機對照試驗將無定型水凝膠配合藻酸鹽類敷料應用于自溶性清創(chuàng), 清創(chuàng)時間、換藥次數(shù)、肉芽生長情況、傷口縮小率、滲液滲漏發(fā)生率等均明顯改善。但是自溶性清創(chuàng)周期較長，自溶過程產(chǎn)生的水分容易浸漬皮膚，需要加強皮膚保護，不適用于滲液較多和有竇道需要填塞的創(chuàng)面。

1.3 酶清創(chuàng)法

酶清創(chuàng)是在自溶清創(chuàng)的基礎上提出的，采用具有蛋白水解作用的外源性酶類來水解清除壞死及失活組織，將其分解并及時清除，既不損害創(chuàng)面周圍的正常組織，又可以達到清創(chuàng)的目的[13]。目前用于酶清創(chuàng)的蛋白酶主要有枯草菌酶 、膠原酶、菠蘿蛋白酶、木瓜蛋白酶，另外 ,纖維蛋白溶酶和脫氧核糖核酸酶 、胰蛋白酶 、雙鏈酶等也曾被用于酶清創(chuàng)[14]。從1940年Glasser首次報道了使用木瓜蛋白酶進行酶清創(chuàng)的方法之后,酶清創(chuàng)方法日益受到學者們的關注。 Schulz等[15]報道了基于菠蘿蛋白酶混合物的新型酶解清創(chuàng)工具NexoBrid對燒傷痂的清創(chuàng)具有高度的選擇性和有效性，能將蛋白質分解成多肽，并最終分解成氨基酸。Shoham等[16]的1項多中心隨機對照研究將菠蘿蛋白酶用于慢性傷口，證實酶解可以通過兩種不同或組合的途徑發(fā)揮作用:痂本身的溶解和痂與創(chuàng)面之間相關聯(lián)的溶解。這項研究表明，菠蘿蛋白酶在慢性傷口清創(chuàng)中能有效促進創(chuàng)面的閉合，且對于濕潤創(chuàng)面比干性創(chuàng)面更易發(fā)揮作用。Patry等[17]的1篇系統(tǒng)綜述納入了2009年以來的22項RCT隨機對照研究(927名患者1 038個傷口)，評估了膠原酶作為一種酶解清創(chuàng)技術在各種創(chuàng)面上與其他療法相比，對創(chuàng)面愈合、創(chuàng)面床組織特性、患者生活質量和滿意度、成本效益以及不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生的影響,結果支持使用膠原酶進行壓力性潰瘍、糖尿病足潰瘍和局部抗生素聯(lián)合用于燒傷的酶清創(chuàng)。酶清創(chuàng)的優(yōu)點在于容易操作、無明顯痛苦和副作用，缺點在于酶制劑成本高，國外僅用于疑難復雜傷口處理，國內(nèi)開展較少[18]。

1.4 生物清創(chuàng)法

目前報道最常用的是蛆療(maggot debridement therapy， MDT)，大多數(shù)蛆蟲為絲光綠蠅的幼蟲，將培養(yǎng)的無菌蛆蟲放置在傷口內(nèi)，利用其吞噬腐肉和壞死組織碎屑的特性清潔傷口，在清潔過程中蛆蟲還能分泌抗菌酶，形成利于傷口愈合的微環(huán)境[19]。Masiero等[20]的研究確定了使用MDT和各種外用制劑進行傷口管理的潛在治療組合策略，蛆幼蟲與水凝膠或10%木瓜蛋白酶凝膠聯(lián)合使用可最大限度地修復組織，而蜂蜜、亞麻酸和膠原酶可用于準備創(chuàng)面床，以接受MDT。蛆療不僅可以避免人為清創(chuàng)時對新生肉芽帶來的二次傷害，還能促進肉芽的生長且無痛感。但其使用因患者心理接受度、治療時癢感、價格昂貴等因素而受到限制。

2 手術清創(chuàng)方法

2.1 手術利器清創(chuàng)法

使用手術利器(如手術刀片、剪刀、刮匙、骨鉗等)來清除創(chuàng)面的壞死組織，是傳統(tǒng)而有效的清創(chuàng)手段，被視作清創(chuàng)的金標準[21]?？梢允归_放的污染傷口通過外科手術變?yōu)榇篌w清潔甚至接近無菌的傷口，從而為組織的修復和進一步治療創(chuàng)造條件。在開放性骨折治療中，外科清創(chuàng)是影響預后的最重要的單一因素。

2.2 高頻電刀清創(chuàng)法

高頻電刀是一個變頻變壓器 , 將低壓低頻電流經(jīng)變頻變壓、功率放大轉換為高頻電流，引起人體或動物組織中帶電離子的高速震蕩摩擦生熱，從而實現(xiàn)快速切割、凝固止血、電灼蒸發(fā)氣化組織、干燥脫水等效果。上世紀20年代，美國的William Bovie博士發(fā)明了真正意義上的第一臺高頻電刀，隨后由Harvey Cushing博士完成了第一次臨床手術，高頻電刀的使用距今己有近百年的歷史[22]。臨床上高頻電刀廣泛運用于傳統(tǒng)開放手術及腹腔鏡、胃腸內(nèi)鏡、前列腺電切鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等微創(chuàng)手術，具有適用范圍廣、切割止血方便、容易進入手術部位等優(yōu)勢。高頻電刀按功能和用途可以分為多功能、單級、雙極、電凝器、電灼器、高頻發(fā)生器、高頻氬氣刀等。雙極設備已經(jīng)從應用于神經(jīng)外科、腦外科、頜面外科的組織凝血發(fā)展為可融合血管結構的內(nèi)膜層。高頻電刀的不足之處在于會引起切割處附近的生物組織產(chǎn)生非正常熱損傷和生物組織在手術電極表面的粘附。

2.3 超聲清創(chuàng)法

超聲清創(chuàng)機的工作原理是通過超聲波使液體快速流動產(chǎn)生大量的微小氣泡，通過氣泡閉合形成瞬間高壓，不斷地沖擊創(chuàng)面，使傷口表面雜質迅速剝落，從而達到清洗的目的[23]。與超聲治療機制相關的兩種現(xiàn)象已被確認:聲空泡和聲微流，通過其空化作用和穿透效應，促進組織愈合、影響細菌生物膜代謝。超聲清創(chuàng)的優(yōu)點是操作簡便、無損傷清理傷口、深層清洗殺菌、改善局部微循環(huán)、促進傷口愈合[24]。在缺乏關鍵生長因子、腺苷三磷酸、細胞因子或其他酶的情況下，低頻超聲能夠通過機械能刺激細胞活動[25]。在糖尿病小鼠模型中，薄霧超聲治療可促進血管生成和膠原沉積[26]。田冰潔等[27]發(fā)現(xiàn)超聲清創(chuàng)的殺菌效果好，適用于慢性難愈性創(chuàng)面，對糖尿病足、下肢潰瘍的治療也優(yōu)于手術利器清創(chuàng)。國內(nèi)有研究報道超聲波清創(chuàng)技術與負壓封閉治療技術、抗菌藥物、紫外線、聚己雙胍等聯(lián)合治療感染創(chuàng)面尤其是骨髓炎，效果良好[28]。

2.4 水動力清創(chuàng)法

水動力清創(chuàng)法又稱為水刀，是一種新型的外科清創(chuàng)技術，利用高壓高速水射流的切割作用和文丘里效應切割、移除壞死軟組織，減少傷口中的細菌負荷，同時使用一定壓力的無菌0.9%的氯化鈉溶液沖洗傷口，并通過局部真空作用于周圍組織，促進切割和抽吸。由于手柄的角度和刀頭的寬度可以根據(jù)傷口的性質和形狀調節(jié)，幾乎可以在任何情況下進行切割和吸除，適用于各種急慢性傷口。1982年，2位德國的醫(yī)學教授Papachristou等[29]率先利用工業(yè)水刀進行肝臟外科手術治療，并取得較好的效果，這是水刀切割技術第一次用于醫(yī)學領域。緊接著匈牙利的Toth等[30]于1987年利用簡易的沖洗器形成高壓水流用于分離腦膜瘤。1990年，德國Rau等[31]正式利用專業(yè)設計的水刀設備進行臨床外科手術治療，之后在外科臨床領域中水射流技術得到了廣泛的應用，主要用于肝膽外科。2002年在國內(nèi)首次應用水刀成功切除了巨大的肝血管瘤，2013年開始應用于燒傷[32]。近年來，水刀在國內(nèi)外已廣泛運用于慢性傷口、燒傷瘢痕、開放性骨折、骨髓炎、植皮術等。 Ferrer-Sola等[33]的1項前瞻性試驗將水刀清創(chuàng)運用于53例慢性竇道傷口，通過對清創(chuàng)次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、疼痛、清創(chuàng)不良事件發(fā)生率的觀察，證實其能安全有效的用于住院和門診患者。Legemate等[34]的1項多中心隨機對照試驗，將水刀清創(chuàng)用于深度燒傷患者，與傳統(tǒng)清創(chuàng)進行比較，其在改善遠期瘢痕質量方面具有明顯的優(yōu)勢。國內(nèi)研究[35]表明對于不同細菌形成的感染創(chuàng)面進行清創(chuàng)時，水刀清創(chuàng)后的創(chuàng)面組織細菌計數(shù)明顯少于傳統(tǒng)清創(chuàng)法，組織炎性細胞浸潤更少且結構破壞更輕。史鳴等[36]將水刀清創(chuàng)運用于下肢急性創(chuàng)面，較傳統(tǒng)清創(chuàng)，創(chuàng)面面積明顯減小，愈合時間明顯縮短，術后相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

2.5 低溫等離子體射頻消融清創(chuàng)法

等離子體介導清創(chuàng)(coblation)的原理是基于雙極射頻激活分子，利用雙極射頻，通過圍繞在活性電極周圍的導電溶液給分子提供能量，從而形成精確聚焦的等離子場。這種輝光放電等離子體通過水的離解、分子鍵的斷裂和組織的溶解產(chǎn)生具有化學活性的自由基，這些自由基有助于精確地清除組織，對周圍組織的間接損傷相對較小。低溫等離子體射頻消融普遍用于急慢性創(chuàng)面、耳鼻喉科、頭頸外科、脊柱外科、泌尿外科等各個?？芠37]。該技術具有安全、有效、徹底、精準的優(yōu)勢，切割時收縮小血管達到止血目的，能促進創(chuàng)面細胞增殖和肉芽組織的形成，也是比較理想的現(xiàn)代清創(chuàng)技術[38]。Bekara等[39]在手術時間、成本效益、細菌負荷、失血量、創(chuàng)面修復等方面比較了水動力清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)和低溫等離子體射頻消融清創(chuàng)3種新興清創(chuàng)方法，并提出了每種清創(chuàng)方法的獨特優(yōu)勢和適用范圍。

2.6 激光清創(chuàng)法

利用激光與生物組織作用時產(chǎn)生熱效應，使局部溫度上升導致蛋白質凝固變性，甚至碳化、氣化，實現(xiàn)去除病損組織的清創(chuàng)目的。由于激光具有聚焦精確和高能量密度等特點，可根據(jù)不同組織類型、傷口大小、不同病理變化而選擇不同的激光參數(shù)，實現(xiàn)精確高效的清創(chuàng)治療。與其他清創(chuàng)方法相比，激光清創(chuàng)術具有不接觸被切割物，無壓力，瞬間氣化去除病損組織而不損傷鄰近健康組織，術后疼痛輕等優(yōu)點[40]。另外，用聚焦的激光束在組織上移動，可通過快速燃燒分離組織，在切口兩邊形成壞死區(qū)封住血管，達到失血量少，有快速凝固止血的作用[41]。目前臨床應用的激光清創(chuàng)法主要有CO2激光清創(chuàng)術、Er/Cr: YSGG 激光清創(chuàng)術、半導體激光清創(chuàng)術、Nd: YAG 與 Er: YAG 激光清創(chuàng)術、準分子激光清創(chuàng)術等，協(xié)同多激光或外科清創(chuàng)來實現(xiàn)抗炎、鎮(zhèn)痛和促進創(chuàng)面愈合的效果。

3 其他

主要是由一些特殊新型敷料來實現(xiàn)清創(chuàng)或配合清創(chuàng)，取得良好的傷口愈合目的，徐楊等[42]報道了聚酯單絲纖維清創(chuàng)、聚丙烯酸酯清創(chuàng)、蜂蜜敷料清創(chuàng)等幾種新型的精準清創(chuàng)方法，具有選擇性高、不損傷正常組織、破壞生物膜、加快愈合的優(yōu)勢。Aljghami等[43]研究了目前國外使用的新型敷料：基于不同載體材質的纖維連接蛋白納米敷料、大豆蛋白基納米敷料、蛋殼膜敷料、XSTATR等；基于化學指示劑的pH值定量光學指示敷料、多參數(shù)葡萄糖和pH敏感敷料、可拉伸LED水凝膠敷料、變色微敏創(chuàng)面敷料等；作為分泌物移除處理的AquaceRAg ExtraTM和VliwasorbRPro；主要用于傷口感染控制的果膠酸鈣/銀納米復合水凝膠敷料、明膠/聚癸二酸甘油(PGS)緩釋敷料、竹纖維納米敷料、ProcelleraR、SilverlonR等；還有通過為局部提供生長因子、抗生素或動態(tài)輸注干細胞來預防感染、促進愈合的敷料：如穩(wěn)定生長因子負載透明質酸-膠原基質(HCD)敷料、生長因子/抗生素藥物輸送的紡織敷料、臍帶間質干細胞-海藻酸鹽敷料、人羊膜/豬皮脂肪源性間質干細胞敷料等。

4 展望

清創(chuàng)術廣泛用于創(chuàng)面處理，需滿足清除壞死組織，抗炎、抗感染，維持創(chuàng)面合適濕度，處理無進展以及進一步破壞的創(chuàng)面四個原則。隨著科技的進步，以及患者對治療效果要求的提高，基于上述清創(chuàng)方式，醫(yī)護人員應該在了解患者病因的基礎上，根據(jù)患者的適應證、耐受性及其主觀意愿、清創(chuàng)方法的優(yōu)缺點及其作用特點綜合分析，選擇合適的清創(chuàng)方法。建議使用聯(lián)合清創(chuàng)，以確保安全有效，減少操作風險和并發(fā)癥。馬超等[44]通過隨機對照研究，采用水動力清創(chuàng)聯(lián)合銀離子敷料和傷口負壓治療的“3P”療法用于GustiloⅡ、Ⅲ型四肢開放性骨折創(chuàng)面的修復，取得良好的治療效果。在此基礎上，我們設想提出4P(wound prepare、wound protect、wound progress、wound pain management)創(chuàng)面治療理念, 即創(chuàng)面的準備(主要指清創(chuàng)術)，創(chuàng)面的保護(主要指敷料的使用和預防感染)，創(chuàng)面的修復(提供良好的創(chuàng)面愈合環(huán)境)，創(chuàng)面疼痛管理。這四要素有機結合能有效提供最佳的創(chuàng)面，抑制細菌生長，降低感染發(fā)生率，并加強創(chuàng)面血液循環(huán)，降低軟組織水腫，改善肉芽組織生長環(huán)境，使成纖維細胞及其他修復細胞大量出現(xiàn)，降低創(chuàng)面疼痛引起的應激和不良反應，有利于傷口的愈合。將多種方法聯(lián)合使用，優(yōu)劣互補，以達到快速有效、經(jīng)濟方便地為患者解除病痛的目的。