周天萍，徐 燕，黃 鶯，樓方圓

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

新型冠狀病毒肺炎是一種急性感染性疾病，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現，重型病例多在1周后出現呼吸困難或低氧血癥，嚴重者快速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙[1]。孕婦是一類特殊群體，其機體處于特殊免疫耐受狀態(tài)，由于體內高水平的雌、孕激素影響，孕婦上呼吸道黏膜增厚、水腫、輕度充血，更易發(fā)生上呼吸道感染，是感染新型冠狀病毒肺炎的高危人群[2]。由于妊娠中晚期子宮增大，膈肌上抬，肺部擴張受限，使孕婦對病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應激反應增高[3]，中晚期妊娠婦女感染新型冠狀病毒后極易演變成病情兇險、病死率高的肺炎、呼吸衰竭、感染性休克等[4-5]。研究顯示，孕產婦感染新型冠狀病毒后不良妊娠結局發(fā)生比例遠高于健康人群[6]。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院于2020年1月27日收治1例妊娠期合并新型冠狀病毒肺炎患者，經治療及護理后，患者恢復良好，于2月12日康復出院。現將護理總結如下。

1 病例簡介

患者，女，38歲，因“孕2產1孕25+5周，乏力咳嗽8 d伴發(fā)熱，新型冠狀病毒核酸檢測陽性，擬“新型冠狀病毒肺炎(重型)”于2020年1月27日收治入院。入院時體溫37.4℃，脈搏86次/min，血氧飽和度98%，血壓115/61 mmHg，立即予雙鼻導管3 L/min吸氧，特級護理，心電監(jiān)護。當天遵醫(yī)囑予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈推注抗感染，每天1次，洛匹那偉利托那偉片500 mg口服，每天2次，重組干擾素α-2b噴霧劑100 000 U口腔吸入抗病毒，每天4次，骨化三醇軟膠囊0.25 μg口服，每天2次，碳酸鈣D3片600 mg口服補鈣，每天1次，泮托拉唑鈉膠囊40 mg餐前口服護胃，每天1次。1月28日患者最高體溫達39℃，血氧飽和度96%，血氣分析顯示氧分壓90.8 mmHg，考慮患者是孕婦，暫未用藥，以溫水擦拭物理降溫為主。1月29日患者最高體溫38℃，肺部CT示雙肺多發(fā)感染灶，仍以溫水擦拭物理降溫。1月31日患者最高體溫36.5℃，血氧飽和度91%，感覺胸悶氣促，改予經鼻高流量吸氧，氧濃度58%，血氧飽和度示95%，血氣分析示氧分壓84.6 mmHg，氧合指數145 mmHg。2月2日患者體溫36.9℃，血氧飽和度97%，稍感胸悶氣促，改予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg靜脈推注，每天1次。2月3日肺部CT示炎癥較前吸收。2月4日調整氧濃度為29%，血氧飽和度示97%，血氣分析示氧分壓84.2 mmHg，氧合指數290 mmHg。2月5日新型冠狀病毒核酸測定為陰性，停用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，改為甲潑尼龍片12 mg口服，每天1次。2月6日患者血氧飽和度100%，改用雙鼻導管3 L/min吸氧，血氧飽和度99%，無明顯胸悶氣促，停用心電監(jiān)護。2月7日患者有腹瀉癥狀，肺部CT示炎癥較上一次吸收，停用洛匹那韋利托那韋片。2月9日腹瀉好轉，改予甲潑尼龍片8 mg口服，每天1次，2月11日停用。至2月11日新型冠狀病毒核酸檢測累計連續(xù)陰性4次，每次檢測間隔24 h以上，體溫已正常2周，胎心監(jiān)護示反應型。2月12日血氧飽和度100%，無胸悶氣促，康復出院，出院后選擇繼續(xù)妊娠。出院后第19天復查痰和糞便的新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，出院后第72天新型冠狀病毒IgG、IgM抗體檢測為陰性。

2 護理

2.1 做好疫情期間的隔離和防護

新型冠狀病毒有較強的傳染性，患者入院后立即予單間隔離，醫(yī)護人員做好職業(yè)防護的同時，指導患者在氧療過程中也佩戴外科口罩，以減少病毒氣溶膠的擴散。指導患者將痰液等分泌物用紙巾包裹，置入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋；將換下的病號服置入感染性織物回收箱?；颊咄獬鰴z查時戴好外科口罩，避開人群，由護工及醫(yī)生全程陪同。檢查時腹部加蓋鉛衣遮擋，避免電離輻射對胎兒造成影響，采用低劑量CT掃描。

2.2 嚴密監(jiān)測生命體征

患者入院第2天體溫39℃，由于患者是孕婦，使用解熱鎮(zhèn)痛類藥物會增加新生兒體表先天畸形發(fā)生的風險[7]，遂給予溫水擦拭物理降溫，保持舒適臥位，著寬松、干爽衣物。入院第3天最高體溫38℃，仍以溫水擦拭物理降溫，動態(tài)監(jiān)測體溫，鼓勵患者多飲溫水，促進排汗，及時更換潮濕衣物。住院第5天體溫恢復正常，降至36.5℃。同時，為防妊娠期高血壓及低氧血癥，入院后每日測量患者血壓，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護及雙鼻導管3 L/min吸氧，期間每小時記錄心率、呼吸、血氧飽和度。由于妊娠期間膈肌抬高、耗氧量增加和呼吸道黏膜水腫等使患者無法耐受低氧，易出現胸悶氣急、呼吸費力等呼吸系統(tǒng)異常表現，需加強觀察，及時給予處理。入院第5天患者感覺胸悶氣促，遵醫(yī)囑改經鼻高流量氧療，每小時觀察血氧飽和度、呼吸頻率，6 d后胸悶氣促感緩解。

2.3 嚴密監(jiān)測胎兒情況

感染會導致體內炎癥因子水平過高，引起宮縮反應[8]?？人?、疲勞、緊張也容易誘發(fā)宮縮。本例患者入院時無明顯異常，但主訴入院前偶有較微弱的下腹緊縮感，產科醫(yī)生在患者入院時開具醋酸阿托西班注射液于病區(qū)備藥，必要時行保胎治療。每班詢問患者有無宮縮反應、陰道流血情況，觸診子宮下段瘢痕有無壓痛，住院期間患者均無異常，未使用醋酸阿托西班注射液。胎動異常往往是胎兒宮內窘迫較早期的表現，自數胎動是孕婦自我監(jiān)護胎兒宮內安危的一種重要手段。指導患者在三餐后固定1 h內數胎動次數，再計算12 h胎動次數，12 h胎動次數=(早餐后胎動次數+午餐后胎動次數+晚餐后胎動次數)×4。住院期間患者每日12 h胎動次數在30～40次，屬正常范圍。入院第5天行超聲檢查，示胎兒生長發(fā)育良好，宮內環(huán)境未見異常。入院第16天行胎心監(jiān)護示反應型，表明胎心反應良好，無胎兒宮內低氧情況，可繼續(xù)維持妊娠。

2.4 營養(yǎng)管理

加強孕期營養(yǎng)管理，確保孕婦身體營養(yǎng)均衡，能減少母嬰不良妊娠結局的發(fā)生[9]。膳食科根據患者的個人喜好及產科醫(yī)生的建議，提供個性化配餐，適當增加配菜的品種、數量，增加優(yōu)質蛋白及奶制品、水果蔬菜等，均衡飲食。鼓勵患者少量多餐，避免飽食后膈肌上抬影響肺部擴張引起胸悶氣促。為防止激素水平增加而導致高血糖，入院第12天起每天監(jiān)測空腹血糖+三餐后2 h血糖，測得空腹血糖在4.6～5.3 mmol/L，屬正常范圍，測得餐后2 h血糖在6.0～11.6 mmol/L，偶有增高，囑患者每頓米飯減半，以減少碳水化合物的攝入。為防止胎兒增長過快過大，每周監(jiān)測體質量。本例患者入院時體質量為77.0 kg，入院1周后77.0 kg，2周后78.5 kg，住院17 d體質量增長1.5 kg，在正常范圍內。

2.5 用藥護理

2.5.1抗病毒用藥護理

根據“診療方案”，結合冠狀病毒結構特征，采取抗病毒藥物治療策略[10]?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑予洛匹那韋利托那韋片500 mg口服，每天2次?？共《舅幬锫迤ツ琼f利托那韋屬于蛋白酶抑制劑合劑，可用于妊娠患者，主要不良反應有惡心、腹瀉等消化道癥狀。指導患者餐后服藥，減少對消化道的刺激，每日記錄大便次數，觀察大便形狀有無異常。入院第8天及第12天肺部CT示炎癥均較前一次吸收，入院第10天新型冠狀病毒核酸測定為陰性。住院期間患者無惡心癥狀，抗病毒治療12 d時患者有腹瀉情況，遵醫(yī)囑予停用洛匹那韋利托那韋片，停藥3 d后無腹瀉情況。

2.5.2激素用藥護理

早期使用短程糖皮質激素治療有利于控制細胞因子炎癥風暴，阻止病情進展，縮短病程，且極少出現因長期大量使用導致的不良反應和后遺癥，包括消化道潰瘍、股骨頭壞死、免疫功能抑制等[11]。激素類藥物遵循緩慢減量原則，入院第7天注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至20 mg靜脈推注，每天1次，入院第10天停用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，改為甲潑尼龍片12 mg口服，每天1次，入院第14天甲潑尼龍片減量至8 mg，每天1次，入院后第16天停用。本例患者在使用激素過程中無胃部不適主訴，用藥后未出現胎動異常、宮縮反應、陰道流血等情況。

2.6 氧療護理

氧療具有糾正低氧，緩解呼吸困難，保護臟器功能的作用[12]。妊娠中晚期的氧療不但能緩解妊娠產生的生理性低氧，還能預防和糾正妊娠合并癥，使胎兒正常生長發(fā)育[13]。患者入院后立即予雙鼻導管3 L/min吸氧，期間每班記錄氧流量，每小時記錄血氧飽和度、呼吸頻率，關注患者有無胸悶、氣急等呼吸窘迫癥狀，若有及時報告醫(yī)生。入院第5天患者感覺胸悶氣促，改為經鼻高流量氧療，治療前對患者進行宣教，告知使用目的、注意事項，指導患者正確佩戴氧療工具和管理管路設備，以提高患者的依從性。責任護士每小時巡視病房觀察管路有否折疊，保證管路通暢，記錄患者生命體征及氧療的各個參數，以及患者的耐受程度。每班檢查耳廓皮膚、與鼻導管接觸的鼻黏膜處有無發(fā)紅、破損，詢問患者有無按壓痛，床邊交接班時更換接觸鼻黏膜處的導管位置，防止管路長期壓迫引起壓力性損傷，如有皮膚發(fā)紅現象予泡沫貼敷料保護受壓部位。同時，做好氧氣濕化，及時更換滅菌蒸餾水，管道內積水及時處理，防止因干燥導致鼻腔黏膜出血。本例患者適應、耐受經鼻高流量氧療，氧療期間沒有出現壓力性損傷和鼻腔黏膜出血情況，出院當天患者血氧飽和度100%，無胸悶氣促。

3 小結

由于孕婦處在一個免疫功能抑制的狀態(tài)，容易受到上呼吸道病毒感染，是新型冠狀病毒肺炎的易感人群，加上妊娠期的特殊生理現象如膈肌抬高影響肺部擴張，對低氧的耐受更差，更易發(fā)展成為重癥肺炎，進一步影響妊娠結局，對家庭及社會造成不良影響及沉重負擔。因此，疫情期間需對妊娠期合并新型冠狀病毒肺炎患者做好隔離和防護工作，嚴密監(jiān)測患者生命體征和胎兒情況，加強孕期營養(yǎng)管理、用藥護理、氧療護理。