（北京大學(xué)第三醫(yī)院教育處，北京 100191）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要階段，與醫(yī)學(xué)本科教育和研究生教育一樣，需要一定的教育制度來保證教學(xué)目標(biāo)的實現(xiàn)。導(dǎo)師制是近幾年一些高校的教學(xué)醫(yī)院借鑒國外住院醫(yī)師培養(yǎng)的經(jīng)驗并結(jié)合我國住培的實際情況，創(chuàng)新和發(fā)展傳統(tǒng)的“師帶徒”帶教模式，使之轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩?dǎo)師制”培養(yǎng)模式的一種教育制度。從英美等國和中國住院醫(yī)師培訓(xùn)的實際情況來看，導(dǎo)師制是一種對住院醫(yī)師、導(dǎo)師及醫(yī)療機構(gòu)均大有裨益的培養(yǎng)制度[1-7]。北京大學(xué)第三醫(yī)院自2015年起在住院醫(yī)師培訓(xùn)中實行導(dǎo)師制，經(jīng)過4年多的實踐，在完善導(dǎo)師制管理體系、導(dǎo)師隊伍建設(shè)和相關(guān)配套制度保障方面進(jìn)行了諸多探索。筆者總結(jié)實踐經(jīng)驗針對以上3方面提出了一些導(dǎo)師制實施建議，與廣大住院醫(yī)師培訓(xùn)管理者共同探討，希望能夠進(jìn)一步完善導(dǎo)師制工作，使之更好地為提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量服務(wù)。

1 導(dǎo)師制的定義

導(dǎo)師制起源于14世紀(jì)的牛津大學(xué)，與學(xué)分制、班建制并稱為3大教育制度。我國《教育大辭典》對導(dǎo)師制的定義是：對學(xué)生的學(xué)習(xí)、品德及生活等各方面進(jìn)行個別指導(dǎo)的一種教導(dǎo)制度[8]，這是一種廣義上的導(dǎo)師制。本文討論的是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的導(dǎo)師制，英國畢業(yè)后臨床醫(yī)學(xué)與口腔醫(yī)學(xué)教育委員會（Standing Committee on Postgraduate Medical and Dental Education，SCOPME）是這樣定義導(dǎo)師制的：由經(jīng)驗豐富、威望較高且富有同理心的人（即導(dǎo)師）在臨床思維的培養(yǎng)、知識的獲取、個人及職業(yè)發(fā)展方面對學(xué)員進(jìn)行指導(dǎo)的制度。也有文獻(xiàn)[3]這樣定義：住院醫(yī)師導(dǎo)師制是導(dǎo)師對住院醫(yī)師的臨床能力、英文能力、科研能力、溝通能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)能力和心理素質(zhì)進(jìn)行全程與全方位指導(dǎo)的制度。以上釋義分別從導(dǎo)師資質(zhì)、指導(dǎo)內(nèi)容和指導(dǎo)方式等不同側(cè)面對導(dǎo)師制進(jìn)行了闡述。

2 完善導(dǎo)師制管理體系

2.1 建立垂直式管理架構(gòu) 導(dǎo)師制的運行應(yīng)由專門的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)負(fù)責(zé)，可由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會直接領(lǐng)導(dǎo)，也可以下設(shè)專門的導(dǎo)師管理委員會負(fù)責(zé)。導(dǎo)師制領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)應(yīng)分為培訓(xùn)基地（醫(yī)院）層面和專業(yè)基地（科室）層面兩級。培訓(xùn)基地層面的管理委員會成員應(yīng)包括教學(xué)管理委員會專家、專業(yè)基地負(fù)責(zé)人、教學(xué)管理部門負(fù)責(zé)人、導(dǎo)師代表、住院醫(yī)師代表等。專業(yè)基地層面的教學(xué)小組應(yīng)包括科主任或教學(xué)主任、教學(xué)秘書、教師代表、住院醫(yī)師代表等。導(dǎo)師管理委員會應(yīng)實行定期會議制度。導(dǎo)師制的基本管理架構(gòu)，見圖1。建立這種自上而下的垂直式管理架構(gòu)具有以下優(yōu)點：一是充分發(fā)揮民主集中制的優(yōu)勢，確保導(dǎo)師制的相關(guān)制度符合培訓(xùn)基地、專業(yè)基地、導(dǎo)師和住院醫(yī)師的利益和發(fā)展要求。二是暢通上傳下達(dá)的渠道，有利于各項規(guī)章的貫徹執(zhí)行。

圖1 導(dǎo)師制基本管理架構(gòu)Figure1 Fundamental management framework on mentoring

2.2 明確各級管理機構(gòu)的責(zé)任 各級導(dǎo)師管理委員會應(yīng)分工明確、各盡其責(zé)。具體的權(quán)利與責(zé)任，見表1。

專業(yè)基地在實施導(dǎo)師制過程中不能缺位，既要充分發(fā)揮計劃和保障的功能，又要尊重導(dǎo)師的自主權(quán)，配合并支持導(dǎo)師的工作。導(dǎo)師有權(quán)力根據(jù)住院醫(yī)師的實際情況，制訂個性化的指導(dǎo)目標(biāo)和方案。專業(yè)基地要發(fā)揮保障功能，統(tǒng)籌臨床資源和科研資源用于導(dǎo)師教學(xué)。

表1 培訓(xùn)基地和專業(yè)基地的主要權(quán)利與責(zé)任Table1 Main rights and responsibilities from hospital and specialty training base

3 重視導(dǎo)師隊伍建設(shè)

3.1 嚴(yán)格導(dǎo)師選拔 導(dǎo)師應(yīng)由專業(yè)基地提名，由醫(yī)院導(dǎo)師管理委員會根據(jù)導(dǎo)師條件進(jìn)行嚴(yán)格篩選后再正式聘任。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：（1）高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、嚴(yán)謹(jǐn)求實的治學(xué)態(tài)度、強烈的事業(yè)心和責(zé)任感且熱愛教學(xué)工作。（2）中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱，具備扎實深厚的理論知識、規(guī)范嫻熟的臨床技能、較強的臨床教學(xué)觀念以及科研工作經(jīng)歷。（3）具備臨床教師資格（通過培訓(xùn)和考核）。

以上是導(dǎo)師任職的基本條件，培訓(xùn)基地可以根據(jù)師資實際情況增加或提高某些條件，從而嚴(yán)格選拔導(dǎo)師。例如，北京大學(xué)第三醫(yī)院要求住院醫(yī)師導(dǎo)師必須具有3年以上主治醫(yī)師職稱且通過理論授課資格準(zhǔn)入。教師資格準(zhǔn)入制度分見習(xí)帶教和理論授課二級，通過見習(xí)帶教資格準(zhǔn)入的教師具備臨床技能帶教資格，可以擔(dān)任住院醫(yī)師、臨床研究生和實習(xí)醫(yī)學(xué)生的指導(dǎo)教師，在臨床工作中承擔(dān)示范技能操作的教學(xué)任務(wù)。見習(xí)帶教準(zhǔn)入是成為臨床教師的第一道門檻，通過之后才能參加理論授課資格準(zhǔn)入，通過理論授課資格準(zhǔn)入的教師具備講授理論課程的資格，至此，醫(yī)師才算獲得完整的臨床教師資格。醫(yī)院每年舉行1次教師資格準(zhǔn)入的培訓(xùn)和考核，教師必須要完成相應(yīng)的培訓(xùn)才有報名資格，兩級資格準(zhǔn)入的通過率均在70%左右，其嚴(yán)格程度可見一斑。

3.2 重視和加強導(dǎo)師培訓(xùn)

3.2.1 導(dǎo)師培訓(xùn)應(yīng)以臨床教師專業(yè)化為主線 臨床教師專業(yè)化是指具備系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能的醫(yī)學(xué)工作者因在附屬醫(yī)院從事醫(yī)療工作并承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育的重任而必須獲得教育教學(xué)的專門知識和專門技能、不斷提高自身教學(xué)能力和水平等綜合素質(zhì)的過程[9]。導(dǎo)師培訓(xùn)的內(nèi)容要遵循臨床教師專業(yè)化發(fā)展的要求，加強教育理論、教育心理學(xué)、教育技術(shù)等內(nèi)容的培訓(xùn)，提升導(dǎo)師在教學(xué)上的“專業(yè)化”，才能實現(xiàn)“臨床醫(yī)師”向“臨床教育專家”的轉(zhuǎn)化。由于教師專業(yè)發(fā)展具有“雙專業(yè)”性，即學(xué)科專業(yè)與教育專業(yè)并行，因此導(dǎo)師培訓(xùn)可以在醫(yī)院和科室兩個層面分別開展。醫(yī)院層面的培訓(xùn)以教育專業(yè)理論和技能的提升為目標(biāo)，科室層面的培訓(xùn)以學(xué)科專業(yè)理論和技能為重點，雙管齊下，全面提升導(dǎo)師專業(yè)水平。

3.2.2 充分利用校本培訓(xùn)資源和校外培訓(xùn)資源 導(dǎo)師培訓(xùn)要充分利用校本培訓(xùn)資源有兩層含義，一是要充分利用好院內(nèi)老一輩臨床教學(xué)專家資源。臨床教學(xué)具有極強的專業(yè)性和實踐性，專家豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗是十分寶貴的教學(xué)財富，要重視保護(hù)和傳承。二是要充分利用好醫(yī)學(xué)院以及大學(xué)本部豐富的學(xué)科資源。進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國掀起了綜合性大學(xué)與高等醫(yī)學(xué)院校合并的熱潮，北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、浙江大學(xué)、中山大學(xué)等綜合性大學(xué)紛紛設(shè)立醫(yī)學(xué)院（部）。附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院可以利用大學(xué)本部豐富的學(xué)科資源服務(wù)于臨床教師培訓(xùn)。這種跨學(xué)科培訓(xùn)不僅拓寬了臨床教師的知識面，同時也極大地豐富和提升了臨床教師的教學(xué)思維，是一種非常有創(chuàng)新意義的嘗試。

導(dǎo)師培訓(xùn)也要充分利用校外資源。目前住院醫(yī)師的師資培訓(xùn)形式多樣，組織機構(gòu)方面，有衛(wèi)生行政部門委托專門培訓(xùn)機構(gòu)開辦的，也有?？茀f(xié)會、醫(yī)學(xué)院校、示范基地主辦的；內(nèi)容方面，既有系統(tǒng)學(xué)習(xí)，也有專題學(xué)習(xí)；時間方面，有短期的學(xué)習(xí)班、研討會，也有長期的進(jìn)修班，甚至出國訪學(xué)項目。培訓(xùn)基地應(yīng)設(shè)立專門的經(jīng)費項目支持導(dǎo)師外出培訓(xùn)，有計劃地組織導(dǎo)師參加培訓(xùn)。

3.2.3 鼓勵導(dǎo)師開展教育科研 教育科研以教育理論為武器，以教育實踐為對象，以科學(xué)的方法為手段，研究教育的發(fā)展變化[10]。教育科研是提升教師專業(yè)發(fā)展的重要抓手，開展醫(yī)學(xué)教育課題研究，是臨床教師學(xué)習(xí)教育理論、科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育實踐的重要途徑。培訓(xùn)基地特別是教學(xué)醫(yī)院應(yīng)鼓勵導(dǎo)師開展教育科研，為住院醫(yī)師培養(yǎng)和管理的相關(guān)決策提供科學(xué)依據(jù)。以北京大學(xué)第三醫(yī)院為例，近年來將教育科研成果作為加分項與職稱晉升和各種評優(yōu)掛鉤，并提高教學(xué)經(jīng)費預(yù)算中教育科研支出的比例，激發(fā)了臨床教師投身教育科研的熱情。近幾年，全院每年獲批的國家級教育科研課題多達(dá)二三十項，臨床教師整體的教育科研水平有了明顯提高。

4 加強制度保障

4.1 師生雙向選擇和退出機制 導(dǎo)師制是一種建立在師生彼此了解、信任和持續(xù)交流前提下的指導(dǎo)制度，良好的師生關(guān)系是導(dǎo)師制運行的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)堅持雙向選擇和退出機制。符合條件的導(dǎo)師被聘任進(jìn)入導(dǎo)師庫，住院醫(yī)師可以參考學(xué)員評價選擇導(dǎo)師。綜合實力和評價良好的導(dǎo)師，選擇的住院醫(yī)師自然也多。導(dǎo)師也可以參考住院醫(yī)師的臨床表現(xiàn)、考核成績、性格特點等進(jìn)行選擇，確定指導(dǎo)關(guān)系。指導(dǎo)關(guān)系一經(jīng)確立不是一成不變，指導(dǎo)雙方中的任何一方都可以向?qū)I(yè)基地提出變更申請。這種雙向選擇和退出機制對導(dǎo)師和住院醫(yī)師均是一種鞭策，只有彼此做得更好，才能在選擇中獲得主動權(quán)。

4.2 導(dǎo)師激勵機制 導(dǎo)師激勵機制是充分調(diào)動導(dǎo)師指導(dǎo)積極性的過程。健全導(dǎo)師激勵機制要充分考慮導(dǎo)師工作的特點和可能影響導(dǎo)師積極性的因素，從導(dǎo)師自身發(fā)展需要和師資隊伍建設(shè)的全局考慮，借鑒教師激勵的相關(guān)理論，制定綜合的教師激勵策略,從激勵策略上看，主要包括物質(zhì)激勵、目標(biāo)激勵、情感激勵等。

物質(zhì)激勵主要包含兩個方面：一方面是通過提高全體住院醫(yī)師導(dǎo)師收入和福利待遇的方式來調(diào)動導(dǎo)師的積極性。二是通過建立一定的物質(zhì)獎勵機制，對工作成績突出的導(dǎo)師給予物質(zhì)獎勵。以北京大學(xué)第三醫(yī)院為例，醫(yī)院教學(xué)管理部門每月向?qū)煱l(fā)放津貼，各專業(yè)基地視情況適當(dāng)提高導(dǎo)師的獎金水平。此外，醫(yī)院每年舉辦“住院醫(yī)師心中的好老師”評選，給予工作業(yè)績突出的導(dǎo)師一定的物質(zhì)獎勵，鼓勵導(dǎo)師再接再厲。

目標(biāo)激勵是指通過設(shè)立符合導(dǎo)師個人發(fā)展需要的目標(biāo)，將導(dǎo)師工作與目標(biāo)聯(lián)系起來，從而激勵導(dǎo)師為實現(xiàn)該目標(biāo)而積極投身工作。比如將導(dǎo)師工作與職稱晉升和教授考評掛鉤，激勵臨床教師積極承擔(dān)導(dǎo)師工作。另外，醫(yī)院還可以將承擔(dān)住院醫(yī)師導(dǎo)師工作作為申請研究生導(dǎo)師資格的必要條件，鼓勵青年教師先成為住院醫(yī)師導(dǎo)師，為今后擔(dān)任研究生導(dǎo)師奠定基礎(chǔ)。其他激勵策略還有情感激勵，比如組織導(dǎo)師座談會，關(guān)心和了解導(dǎo)師工作中的困難，組織師生聯(lián)歡活動，加深師生之間的情感聯(lián)系，使導(dǎo)師能夠心情愉快地投入到工作中，從而提升導(dǎo)師工作能效。

4.3 導(dǎo)師評價機制 評價是導(dǎo)師制實施過程中的一個重要環(huán)節(jié)，具有導(dǎo)向、激勵、診斷和監(jiān)督的作用。評價與考核不同，導(dǎo)師考核的目標(biāo)是指向?qū)煹娜蚊?，?dǎo)師評價的目標(biāo)是指向?qū)煿ぷ鞯母倪M(jìn)與提高。導(dǎo)師評價的結(jié)果一方面幫助教學(xué)管理部門了解和監(jiān)督導(dǎo)師制運行情況，另一方面提示導(dǎo)師對工作的不足之處進(jìn)行反省和改進(jìn)。在建立導(dǎo)師評價的指標(biāo)體系時可以從3個維度來考察評價導(dǎo)師的表現(xiàn)。第一是指導(dǎo)維度，即從指導(dǎo)者的角度來考察導(dǎo)師的素質(zhì)、表現(xiàn)和成就。第二是學(xué)習(xí)維度，即從學(xué)習(xí)者的維度考察導(dǎo)師終身學(xué)習(xí)的意識、終身學(xué)習(xí)的能力、不斷自我完善的表現(xiàn)和成績。第三是創(chuàng)新維度，即從創(chuàng)新者的角度考察導(dǎo)師的創(chuàng)新精神、創(chuàng)新才能和成就[11]。在設(shè)計評價指標(biāo)時還要注意定性評價與定量評價相結(jié)合，主觀評價和客觀評價相結(jié)合，結(jié)果評價和過程評價相結(jié)合。導(dǎo)師評價的主體除了住院醫(yī)師以外，還應(yīng)當(dāng)包括教學(xué)專家和同行，專家和同行應(yīng)該就以上3個維度對導(dǎo)師的指導(dǎo)工作進(jìn)行綜合評定，特別是后兩個維度關(guān)注的是導(dǎo)師的未來發(fā)展，應(yīng)當(dāng)引起導(dǎo)師和教育管理部門的重視。

4.4 其他配套制度 除了以上基本制度，培訓(xùn)基地可以根據(jù)實際情況建立配套保障制度，如指導(dǎo)小組制度、住院醫(yī)師縱向班制度。

4.4.1 指導(dǎo)小組制度 指導(dǎo)小組制度是相對單一導(dǎo)師制而言的，即住院醫(yī)師對應(yīng)的導(dǎo)師不是一位而是若干位導(dǎo)師組成的小組。每位導(dǎo)師承擔(dān)該住院醫(yī)師在某一培訓(xùn)階段的指導(dǎo)任務(wù)，所以這也是一種分階段導(dǎo)師制。在實踐中，是實行單一導(dǎo)師制還是指導(dǎo)小組制，是全程導(dǎo)師制還是分階段導(dǎo)師制，沒有一定之規(guī)，應(yīng)該由專業(yè)基地根據(jù)培訓(xùn)學(xué)科特點和培訓(xùn)具體情況而定。某些專業(yè)要求住院醫(yī)師在各三級學(xué)科輪轉(zhuǎn)，如內(nèi)科、外科和全科，如果實行全程導(dǎo)師制則不合適，因為三級學(xué)科導(dǎo)師專業(yè)分化程度較高且輪轉(zhuǎn)過程中師生見面的機會較少，這些現(xiàn)實情況暴露了全程導(dǎo)師制的局限性。因此，對這些專業(yè)而言，更適用以指導(dǎo)小組形式建立起來的分階段導(dǎo)師制，指導(dǎo)小組成員來自三級學(xué)科的導(dǎo)師，當(dāng)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到該三級學(xué)科時即可履行導(dǎo)師的職責(zé)。這樣，導(dǎo)師的專業(yè)性和師生定期會面均有所保證，導(dǎo)師制的實施效果也不會大打折扣。

4.4.2 住院醫(yī)師縱向班制度 住院醫(yī)師縱向班是指不考慮住院醫(yī)師的身份類別、學(xué)歷、培訓(xùn)年限等因素，以培訓(xùn)專業(yè)為單位將住院醫(yī)師劃分為一個班級。建立住院醫(yī)師縱向班的初衷是幫助外來的住院醫(yī)師建立歸屬感，以班級為單位組織學(xué)習(xí)和文化活動，加強同專業(yè)住院醫(yī)師之間的交流、溝通與協(xié)作，發(fā)揮住院醫(yī)師縱向班自我管理、自我教育、自我服務(wù)的功能，是對導(dǎo)師制的有力補充。以北京大學(xué)第三醫(yī)院為例，共設(shè)立9個住院醫(yī)師縱向班，每個縱向班設(shè)1名班主任，由中級以上職稱的臨床教師擔(dān)任。班主任處于服務(wù)學(xué)生的從屬地位，住院醫(yī)師自發(fā)組織各種活動，如考試和求職經(jīng)驗分享、病例匯報比賽、技能操作比賽、文體活動等。班主任的作用類似于輔導(dǎo)員，能夠分擔(dān)導(dǎo)師的德育職能，減輕導(dǎo)師的負(fù)擔(dān)，使導(dǎo)師將主要精力放在住院醫(yī)師綜合能力的培養(yǎng)上，從而形成“班主任管思想、導(dǎo)師管培養(yǎng)、指導(dǎo)教師管工作”三位一體的住院醫(yī)師管理模式。以上是筆者對前期導(dǎo)師制實踐經(jīng)驗的思考和總結(jié)，難免存在不足和疏漏之處，如對導(dǎo)師具體的指導(dǎo)策略和如何處理導(dǎo)師與住院醫(yī)師的關(guān)系與沖突方面還缺乏深入的研究，需要總結(jié)國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗，結(jié)合住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的實際情況進(jìn)一步學(xué)習(xí)和探索。