(太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009)

腎上腺腫瘤屬于臨床常見的泌尿外科疾病，其臨床癥狀多表現(xiàn)為高血壓、電解質(zhì)紊亂等，如不及時治療可導致多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的健康。腎上腺作為人體內(nèi)的重要內(nèi)分泌器官，其解剖位置較深，周圍血管豐富，與重要臟器位置較近，且由于早期發(fā)生腎上腺腫瘤時癥狀多不明顯，所以較難發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)階段隨著超聲、CT及核磁技術的進步，為腎上腺腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與治療提供巨大幫助[1]。手術是治療腎上腺腫瘤重要方法，傳統(tǒng)的開腹手術存在手術操作復雜、創(chuàng)傷大、術后恢復緩慢等諸多弊端，自1992年Gagner[2]首次報道應用腹腔鏡行腎上腺切除術以來，腔鏡技術經(jīng)過二十余年的發(fā)展，已經(jīng)成為腎上腺手術的首選方法，目前常用的腹腔鏡腎上腺腫瘤手術的入路為經(jīng)腹入路與腹膜后入路，但對于兩種手術入路的選擇尚存在爭議，為觀察不同手術方法的治療效果，本研究選取于我院手術治療的腎上腺腫瘤患者，分別采用經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術及腹膜后入路腹腔鏡手術，現(xiàn)將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014～2018年于太原市中心醫(yī)院泌尿外科行手術治療的腎上腺腫瘤患者76例為研究對象，依據(jù)手術方式分為經(jīng)腹腔入路組與經(jīng)腹膜后入路組，其中經(jīng)腹腔入路腎上腺切除術(Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA)組患者38例，男22例，女16例，年齡26～67歲，平均(46.2±9.7)歲；腫瘤直徑1.6～7.8 cm，平均(4.1±1.6)cm，其中原發(fā)性醛固酮增多癥患者11例，無功能性腺瘤患者14例，嗜鉻細胞瘤患者4例，庫欣綜合征患者9例。經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切術(Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy,RLA)組患者38例，男21例，女17例，年齡27～71歲，平均(47.1±9.3)歲，腫瘤直徑1.4～7.3 cm，平均(4.1±1.7)cm，其中原發(fā)性醛固酮增多癥患者10例，無功能性腺瘤患者14例，嗜鉻細胞瘤患者6例，庫欣綜合征患者8例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤性質(zhì)等方面相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

TLA組采用氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后取健側臥位，常規(guī)消毒鋪單后，于平臍水平腹直肌旁穿刺建立CO2人工氣腹，壓力約為15 mmHg,置入套管與腹腔鏡，觀察腹腔情況，如為左側病變，分別選取鎖骨中線與肋下緣交點、腋前線與肋下緣交點為第2、3穿刺，右側病變時加用腋中線與肋緣交點為第4穿刺點。左側在結腸脾區(qū)外切開側腹膜，超聲刀切斷脾結腸韌帶向下游離，將腹膜與結腸向中線推移，超聲刀切開腎周筋膜，鈍性分離，超聲刀離斷小血管及淋巴管，尋找腎上腺中央靜脈，Hem-0-lok夾閉后離斷，游離腎上腺及腫瘤后將其切除。右側第四穿刺孔置入金手指遮擋肝臟，于升結腸旁溝切開側腹膜，切斷肝結腸韌帶并向下游離，然后超聲刀切開腎周筋膜，與左側相同方法處理腎上腺腫瘤，將腎上腺及腫瘤完整切除。

RLA組經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術，患者全身麻醉后采用健側臥位，將腰橋調(diào)高，于患側腋中線髂嵴上方2 cm處行一約2 cm切口，將肌層與腰背筋膜鈍性分開，術者將食指探入，捫及腰大肌后將腹膜推向腹側，置入自制氣囊并充氣500～600 mL后維持約5 min，擴張腹膜后間隙，然后置入10 mm套管，建立CO2人工氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。然后于腋后線與第12肋交點下2 cm處與第12肋交點下2 cm及腋前線與肋緣交點處分別穿刺后置入腹腔鏡 器械及顯示鏡頭。清除腹膜外脂肪后將腎周筋膜縱行切開，在腎臟內(nèi)上方腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜間、腎臟外上方腎周脂肪與后層Gerota筋膜間及腎上腺底部與腎臟上極之間三個相對無血管間隙分離，顯露腎上腺及腎上腺腫瘤，如腫瘤可完整游離單獨將腫瘤切除，如游離困難則Hem-0-lok夾閉腎上腺中央靜脈并離斷，切除腎上腺及腫瘤后置入標本袋內(nèi)取出，檢查有無活動性出血，留置引流管后退出手術器械，縫閉切口。

1.3 觀察指標

對兩組患者的手術時間、手術中出血量、術后患者疼痛VAS評分、術后腸道功能恢復時間及住院時間等進行觀察比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果(見表1)

表1 兩組患者手術相關指標比較

3 討論

腎上腺作為人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，當其發(fā)生病變是會導致相應的腎上腺激素水平發(fā)生變化，從而導致出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，如心率增快、血壓升高、肥胖、性功能障礙等，對患者的身心健康造成嚴重的影響。對于腎上腺腫瘤必須采用手術治療，但是由于腎上腺解剖位置特殊，周圍與肝臟、胰腺、脾臟等相鄰，周圍血液供應極為豐富，手術容易對周圍器官造成損傷，自1992年Gagner首次報道將腹腔鏡手術應用到腎上腺切除以來，經(jīng)過20余年的發(fā)展，伴隨微創(chuàng)醫(yī)學技術的發(fā)展、腔鏡設備的不斷更新，腹腔鏡下前列腺切除術已經(jīng)是腎上腺疾病外科臨床治療的金標準[3]。傳統(tǒng)的開放手術在腎上腺腫瘤治療方面存在手術顯露困難、創(chuàng)傷大、容易損傷周邊器官，同時如過對腎上腺腫瘤激惹過多，可引起激素水平的突然升高從而產(chǎn)生相應危象。腹腔鏡下腎上腺切除術則具有創(chuàng)傷小、深部顯露好、安全性高且恢復較快等優(yōu)點，使之成為腎上腺手術的主要方式。腹腔鏡下腎上腺切除手術主要有經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路兩種方式，兩種入路的好壞是臨床醫(yī)師爭論的焦點，為觀察兩種不同入路手術方式的優(yōu)缺點，本研究選取不同入路的手術患者進行觀察，結果顯示兩組不同入路手術方式手術時間存在顯著性差異，RLA組手術時間低于TLA組(P<0.05)；兩組不同入路手術方式在手術中的出血量方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。RLA組患者術后VAS評分明顯低于TLA組，RLA組患者術后腸道功能恢復時間、住院時間短于TLA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)腹腔入路雖然解剖結構清晰，操作方便，但存在對腹腔其他臟器的干擾，影響患者術后的恢復。經(jīng)腹膜后組則手術時間較短，對腹腔臟器影響少，患者的疼痛感覺、術后恢復也較好，但是由于腹膜后操作空間相對狹窄，因此對于操作者的水平要求也相對較高[4]。

總之，對于有經(jīng)驗的手術醫(yī)師來講，經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除手術時間短、創(chuàng)傷小，有助于患者的快速康復，可以成為臨床治療腎上腺腫瘤的主要方法。