余蘇平，姜 勇

(1.杭州海亮馨蕙馨醫(yī)院 耳鼻喉科，浙江 杭州 310016；2.淳安縣第二人民醫(yī)院 眼耳鼻喉科，浙江 杭州 311719)

鼻部受外力作用易發(fā)生鼻骨骨折，極易累及眼眶、鼻中隔、骨額突等鼻骨鄰近組織，發(fā)生塌陷或成角畸形，致使復合型鼻骨骨折的發(fā)生[1]。由于引起患者骨折的作用力位置、方向、強度均有所不同，與單純鼻骨骨折比較，復合型鼻骨骨折治療更為困難，同時術(shù)后通氣功能障礙及鼻面部畸形的發(fā)生風險更高[2]。本次研究分析鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折復位術(shù)的療效及預后，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年12月—2016年12月杭州海亮馨蕙馨醫(yī)院收治的復合型鼻骨骨折患者33例，均經(jīng)鼻骨螺旋CT檢查確診，均擇期于鼻內(nèi)鏡下實施復合型鼻骨骨折復位術(shù)治療。其中男19例，女14例，年齡18～56歲，平均(30.84±2.27)歲，致傷原因：車禍傷11例，打擊傷17例，摔傷5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法 根據(jù)患者病情選擇合適麻醉方式，本次研究中33例患者有5例采取表面麻醉，9例采取局部麻醉聯(lián)合表面麻醉，其余19例采取氣管插管下全身麻醉。

1.2.2 鼻內(nèi)鏡操作方法 患者麻醉起效后，取鼻內(nèi)鏡以0°或30°緩慢置入鼻腔，首先檢查鼻腔內(nèi)部情況，觀察創(chuàng)傷位置，進一步觀察鼻腔頂端穹隆位置，以確定鼻骨骨折具體位置及與周圍解剖學關(guān)系，注意觀察患者是否存在鼻中隔骨折，于鼻內(nèi)鏡直視下，在塌陷一側(cè)鼻腔內(nèi)置入鼻骨復位鉗，精準對位至骨折下后方的鼻骨塌陷位置，將復位器置于與鼻腔頂平行位置，緩緩向上、向外側(cè)抬起，略擰動復位器后，另外手拇指合適力度按壓處于遠端的外骨片，持續(xù)數(shù)分鐘直至鼻外形恢復滿意[3]。值得注意的是，此時可能聽到微小骨片復位的聲音，應予以識別。操作過程中還需關(guān)注鼻骨復位器的位置，勿超過中鼻甲位于前上方的附著位置，以防損傷篩頂和篩板。

合并癥處理：(1)合并鼻中隔骨折移位的患者，復位方法應根據(jù)骨折程度而定，輕度可采取鼻骨復位鉗壓迫法或鼻中隔剝離子復位；(2)鼻中隔骨折明顯且合并血腫的患者，可于鼻內(nèi)鏡下進行鼻中隔矯正術(shù)，并清除血腫，需注意矯正時無需完全去除篩骨垂直板上部及鼻中隔軟骨；(3)合并鼻腔鼻竇病變患者常規(guī)鼻骨骨折復位后，需進一步清除鼻竇病變組織，術(shù)腔鼻骨稍塌陷或滲血時，應予以填塞可吸收止血棉[4]；(4)骨折復位后或合并鼻中隔骨折的患者，如繼發(fā)鼻出血，應于鼻內(nèi)鏡下填塞少量凡士林紗條、膨脹海綿或碘仿紗條，在止血同時，還具有支撐鼻骨作用，同時，少量填塞對鼻腔通氣功能的影響不大；(5)合并鼻中隔骨折患者的紗條或膨脹海綿填塞，需在雙側(cè)鼻腔內(nèi)予以交替進行，并保證用力均勻，以使鼻中隔兩側(cè)填塞力度均衡，避免鼻中隔愈合后發(fā)生偏曲。患者術(shù)后均常規(guī)臥床休息，按需使用抗生素，48～72 h內(nèi)取出術(shù)腔填塞紗條或膨脹海綿，囑患者3周內(nèi)避免擤鼻，不能用力擠壓鼻部等。

1.3 療效評價標準 治愈：雙側(cè)鼻腔通氣功能良好，鼻中隔基本居中(傷前鼻中隔偏曲者除外)，無鼻面部畸形，術(shù)后無并發(fā)癥；有效：通氣功能改善，但存在輕度鼻中隔偏曲或鼻部輕度塌陷、歪斜，術(shù)后出現(xiàn)輕度并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；無效：未達到上述標準或術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的嚴重并發(fā)癥[5]。

2 結(jié)果

33例患者均骨折復位成功，其中26例(78.79%)于傷后10 d內(nèi)實施復合型鼻骨骨折復位術(shù)，7例(21.21%)患者于傷后10～14 d手術(shù)復位治療，所有患者均延遲骨折復位治療。術(shù)中有效矯正了鼻骨骨折，平均手術(shù)時間(41.74±5.63)min，平均術(shù)中失血量(67.86±15.29)mL。術(shù)后復查隨訪結(jié)果顯示：30例(90.91%)患者符合治愈標準，患者對鼻腔通氣功能及鼻部外形均非常滿意，3例(9.09%)符合有效標準，其中2例(6.06%)患者并發(fā)術(shù)腔粘連，經(jīng)換藥后分離好轉(zhuǎn)，1例(3.03%)通氣功能改善，患者對鼻腔通氣功能的滿意度良好，隨訪期間無復發(fā)病例。典型病例見封三圖1-3。

3 討論

鼻竇內(nèi)窺鏡技術(shù)為鼻外傷鼻骨骨折患者最為常用的檢查方法，內(nèi)窺鏡下可全面了解患者鼻腔內(nèi)情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)并診斷鼻骨骨折，為手術(shù)方法的選擇提供了可靠參考，對于減少鼻中隔偏曲、外鼻畸形等并發(fā)癥發(fā)生風險具有重要意義。目前，臨床尚無鼻骨骨折手術(shù)最佳時間的統(tǒng)一定論，Motohiko等[6]認為，患者應于傷后7～10 d，于外鼻消腫完全后實施手術(shù)。馬莉等[7]則認為，條件允許下，應于傷后及時實施手術(shù)，傷后7～10 d纖維骨痂形成，此時手術(shù)易增加血腫形成風險。本次研究充分評估了患者就診時情況，所有患者均延遲復位治療，術(shù)中可見骨痂初步形成，但較為脆弱，鼻內(nèi)鏡下明確骨折部位后，破壞脆弱骨痂后予以復位，復位效果良好，且手術(shù)時間較短，出血量少。沈素紅等[8]研究中提到，雖然延遲復位避免了外鼻腫脹對手術(shù)效果的影響，但對于新發(fā)生的伴有明顯鼻畸形的閉合性鼻骨骨折患者，臨床予以常規(guī)檢查及評估后，應即刻予以鼻骨復位術(shù)治療，對于并發(fā)鼻中隔軟骨骨折或脫位變形的患者，處理不及時極易引起鼻中隔偏曲，因此，術(shù)前應根據(jù)患者病情制定個體化手術(shù)策略。

本次研究進一步分析了鼻內(nèi)鏡下實施復合型鼻骨骨折復位術(shù)的手術(shù)要點及療效，并對患者進行了為期6個月的隨訪，結(jié)果顯示：33例患者均骨折復位成功，90.90%患者符合治愈標準，患者對鼻腔通氣功能及鼻部外形均非常滿意，隨訪期間無復發(fā)病例，與湯海等[9]研究結(jié)果一致。本次研究中有1例患者對鼻腔通氣功能恢復的滿意度僅為良好，隨訪期間檢查發(fā)現(xiàn)，該例患者鼻甲肥大，予以鼻甲等離子消融術(shù)后，患者鼻腔的通氣功能顯著改善。陳驥等[10]認為，對于鼻骨骨折患者而言，鼻內(nèi)鏡下可清晰觀察雙側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)對稱程度以及鼻中隔黏膜損傷情況，對于輔助臨床評估病情并選擇最佳術(shù)式具有重要價值，必要時可擇期二次手術(shù)糾正鼻甲肥大等病癥，確保通氣功能恢復。

綜上，鼻內(nèi)鏡下實施復合型鼻骨骨折復位術(shù)，具有操作精準、出血少等特點，減少了患者因局麻時反復吐血產(chǎn)生的恐懼，術(shù)后無需應用大量凡士林紗條填塞，減輕了患者痛苦，且患者對鼻腔通氣功能及鼻部外形滿意度較高，值得推廣。