余蘇平,姜 勇
(1.杭州海亮馨蕙馨醫(yī)院 耳鼻喉科,浙江 杭州 310016;2.淳安縣第二人民醫(yī)院 眼耳鼻喉科,浙江 杭州 311719)
鼻部受外力作用易發(fā)生鼻骨骨折,極易累及眼眶、鼻中隔、骨額突等鼻骨鄰近組織,發(fā)生塌陷或成角畸形,致使復合型鼻骨骨折的發(fā)生[1]。由于引起患者骨折的作用力位置、方向、強度均有所不同,與單純鼻骨骨折比較,復合型鼻骨骨折治療更為困難,同時術(shù)后通氣功能障礙及鼻面部畸形的發(fā)生風險更高[2]。本次研究分析鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折復位術(shù)的療效及預后,以期為臨床提供參考。
1.1 一般資料 選取2013年12月—2016年12月杭州海亮馨蕙馨醫(yī)院收治的復合型鼻骨骨折患者33例,均經(jīng)鼻骨螺旋CT檢查確診,均擇期于鼻內(nèi)鏡下實施復合型鼻骨骨折復位術(shù)治療。其中男19例,女14例,年齡18~56歲,平均(30.84±2.27)歲,致傷原因:車禍傷11例,打擊傷17例,摔傷5例。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 麻醉方法 根據(jù)患者病情選擇合適麻醉方式,本次研究中33例患者有5例采取表面麻醉,9例采取局部麻醉聯(lián)合表面麻醉,其余19例采取氣管插管下全身麻醉。
1.2.2 鼻內(nèi)鏡操作方法 患者麻醉起效后,取鼻內(nèi)鏡以0°或30°緩慢置入鼻腔,首先檢查鼻腔內(nèi)部情況,觀察創(chuàng)傷位置,進一步觀察鼻腔頂端穹隆位置,以確定鼻骨骨折具體位置及與周圍解剖學關(guān)系,注意觀察患者是否存在鼻中隔骨折,于鼻內(nèi)鏡直視下,在塌陷一側(cè)鼻腔內(nèi)置入鼻骨復位鉗,精準對位至骨折下后方的鼻骨塌陷位置,將復位器置于與鼻腔頂平行位置,緩緩向上、向外側(cè)抬起,略擰動復位器后,另外手拇指合適力度按壓處于遠端的外骨片,持續(xù)數(shù)分鐘直至鼻外形恢復滿意[3]。值得注意的是,此時可能聽到微小骨片復位的聲音,應予以識別。操作過程中還需關(guān)注鼻骨復位器的位置,勿超過中鼻甲位于前上方的附著位置,以防損傷篩頂和篩板。
合并癥處理:(1)合并鼻中隔骨折移位的患者,復位方法應根據(jù)骨折程度而定,輕度可采取鼻骨復位鉗壓迫法或鼻中隔剝離子復位;(2)鼻中隔骨折明顯且合并血腫的患者,可于鼻內(nèi)鏡下進行鼻中隔矯正術(shù),并清除血腫,需注意矯正時無需完全去除篩骨垂直板上部及鼻中隔軟骨;(3)合并鼻腔鼻竇病變患者常規(guī)鼻骨骨折復位后,需進一步清除鼻竇病變組織,術(shù)腔鼻骨稍塌陷或滲血時,應予以填塞可吸收止血棉[4];(4)骨折復位后或合并鼻中隔骨折的患者,如繼發(fā)鼻出血,應于鼻內(nèi)鏡下填塞少量凡士林紗條、膨脹海綿或碘仿紗條,在止血同時,還具有支撐鼻骨作用,同時,少量填塞對鼻腔通氣功能的影響不大;(5)合并鼻中隔骨折患者的紗條或膨脹海綿填塞,需在雙側(cè)鼻腔內(nèi)予以交替進行,并保證用力均勻,以使鼻中隔兩側(cè)填塞力度均衡,避免鼻中隔愈合后發(fā)生偏曲。患者術(shù)后均常規(guī)臥床休息,按需使用抗生素,48~72 h內(nèi)取出術(shù)腔填塞紗條或膨脹海綿,囑患者3周內(nèi)避免擤鼻,不能用力擠壓鼻部等。
1.3 療效評價標準 治愈:雙側(cè)鼻腔通氣功能良好,鼻中隔基本居中(傷前鼻中隔偏曲者除外),無鼻面部畸形,術(shù)后無并發(fā)癥;有效:通氣功能改善,但存在輕度鼻中隔偏曲或鼻部輕度塌陷、歪斜,術(shù)后出現(xiàn)輕度并發(fā)癥,經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn);無效:未達到上述標準或術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的嚴重并發(fā)癥[5]。
33例患者均骨折復位成功,其中26例(78.79%)于傷后10 d內(nèi)實施復合型鼻骨骨折復位術(shù),7例(21.21%)患者于傷后10~14 d手術(shù)復位治療,所有患者均延遲骨折復位治療。術(shù)中有效矯正了鼻骨骨折,平均手術(shù)時間(41.74±5.63)min,平均術(shù)中失血量(67.86±15.29)mL。術(shù)后復查隨訪結(jié)果顯示:30例(90.91%)患者符合治愈標準,患者對鼻腔通氣功能及鼻部外形均非常滿意,3例(9.09%)符合有效標準,其中2例(6.06%)患者并發(fā)術(shù)腔粘連,經(jīng)換藥后分離好轉(zhuǎn),1例(3.03%)通氣功能改善,患者對鼻腔通氣功能的滿意度良好,隨訪期間無復發(fā)病例。典型病例見封三圖1-3。
鼻竇內(nèi)窺鏡技術(shù)為鼻外傷鼻骨骨折患者最為常用的檢查方法,內(nèi)窺鏡下可全面了解患者鼻腔內(nèi)情況,有助于早期發(fā)現(xiàn)并診斷鼻骨骨折,為手術(shù)方法的選擇提供了可靠參考,對于減少鼻中隔偏曲、外鼻畸形等并發(fā)癥發(fā)生風險具有重要意義。目前,臨床尚無鼻骨骨折手術(shù)最佳時間的統(tǒng)一定論,Motohiko等[6]認為,患者應于傷后7~10 d,于外鼻消腫完全后實施手術(shù)。馬莉等[7]則認為,條件允許下,應于傷后及時實施手術(shù),傷后7~10 d纖維骨痂形成,此時手術(shù)易增加血腫形成風險。本次研究充分評估了患者就診時情況,所有患者均延遲復位治療,術(shù)中可見骨痂初步形成,但較為脆弱,鼻內(nèi)鏡下明確骨折部位后,破壞脆弱骨痂后予以復位,復位效果良好,且手術(shù)時間較短,出血量少。沈素紅等[8]研究中提到,雖然延遲復位避免了外鼻腫脹對手術(shù)效果的影響,但對于新發(fā)生的伴有明顯鼻畸形的閉合性鼻骨骨折患者,臨床予以常規(guī)檢查及評估后,應即刻予以鼻骨復位術(shù)治療,對于并發(fā)鼻中隔軟骨骨折或脫位變形的患者,處理不及時極易引起鼻中隔偏曲,因此,術(shù)前應根據(jù)患者病情制定個體化手術(shù)策略。
本次研究進一步分析了鼻內(nèi)鏡下實施復合型鼻骨骨折復位術(shù)的手術(shù)要點及療效,并對患者進行了為期6個月的隨訪,結(jié)果顯示:33例患者均骨折復位成功,90.90%患者符合治愈標準,患者對鼻腔通氣功能及鼻部外形均非常滿意,隨訪期間無復發(fā)病例,與湯海等[9]研究結(jié)果一致。本次研究中有1例患者對鼻腔通氣功能恢復的滿意度僅為良好,隨訪期間檢查發(fā)現(xiàn),該例患者鼻甲肥大,予以鼻甲等離子消融術(shù)后,患者鼻腔的通氣功能顯著改善。陳驥等[10]認為,對于鼻骨骨折患者而言,鼻內(nèi)鏡下可清晰觀察雙側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)對稱程度以及鼻中隔黏膜損傷情況,對于輔助臨床評估病情并選擇最佳術(shù)式具有重要價值,必要時可擇期二次手術(shù)糾正鼻甲肥大等病癥,確保通氣功能恢復。
綜上,鼻內(nèi)鏡下實施復合型鼻骨骨折復位術(shù),具有操作精準、出血少等特點,減少了患者因局麻時反復吐血產(chǎn)生的恐懼,術(shù)后無需應用大量凡士林紗條填塞,減輕了患者痛苦,且患者對鼻腔通氣功能及鼻部外形滿意度較高,值得推廣。