包林林，陳光華

(紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，浙江 紹興 312000)

由于老年骨折患者手術(shù)耐受力不佳，各器官功能衰退，術(shù)后精神狀態(tài)差，易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)[1]。術(shù)中麻醉藥物劑量控制不佳，可對神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，引發(fā)精神、肢體功能障礙[2]。本研究對老年骨科手術(shù)患者分別應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉，以探尋對患者術(shù)后精神狀態(tài)和認(rèn)知功能影響較小的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2019年1月紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院部收治的老年骨科手術(shù)患者100例，年齡60歲以上，精神狀態(tài)正常，術(shù)前無明顯認(rèn)知功能障礙，手術(shù)類型為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有明顯呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病；②術(shù)前存在神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾??；③存在嚴(yán)重視力、聽力障礙，無法配合完成認(rèn)知功能檢測及精神狀態(tài)檢測者；④既往使用過藥物治療；⑤存在睡眠障礙、腎病等合并癥者。以Excel表隨機法將100例患者分為對照組與觀察組各50例。對照組中男28例，女22例；年齡60～80歲，平均(70.15±8.14)歲；BMI (22.74±2.53)kg/m2；術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)：良好46例，一般4例；認(rèn)知功能評分(MoCA)為(28.24±3.02)分；手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例。觀察組中男28例，女22例；年齡60～80歲，平均(70.15±8.14)歲；BMI (22.85±2.57)kg/m2；術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)：良好45例，一般5例；MoCA評分為(28.18±3.04)分；手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，患者知情同意。

1.2 全身麻醉 對照組患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)建立靜脈通路，密切監(jiān)測各項生命體征，常規(guī)吸氧10 min。給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg全身麻醉。誘導(dǎo)后，插入氣管導(dǎo)管，連接Ohmedn7800呼吸機進(jìn)行機械通氣。麻醉維持：手術(shù)期間靶控輸注丙泊酚血漿濃度5～6 ng/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度5～6 ng/mL，藥物用量根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整，控制適宜的麻醉深度。

1.3 椎管內(nèi)麻醉 觀察組患者進(jìn)入手術(shù)室后，保持側(cè)臥位，屈膝、低頭，以充分暴露腰椎。采用左側(cè)臥位下L3～4間隙穿刺硬膜外腔，25G腰穿針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，注射1.5 mL 0.5%布比卡因，同時作硬膜外向頭側(cè)置管3 cm留管，將0.25%布比卡因適當(dāng)追加至硬膜外，嚴(yán)格根據(jù)麻醉平面，麻醉無痛平面達(dá)T10。

2組均于術(shù)畢前30 min，給予靜脈鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛。配方為：舒芬太尼1.5μg/kg+地塞米松10 mg+生理鹽水至100 mL，輸注速度2 mL/h。

1.4 觀察指標(biāo) 于術(shù)前12 h、術(shù)后24 h，分別采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[3]、簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)[4]評價患者認(rèn)知功能和精神狀態(tài)，2個量表總分均為30分，分值越低，認(rèn)知功能或精神狀態(tài)越差，低于26分為存在認(rèn)知功能障礙。記錄患者術(shù)后睜眼時間、語言恢復(fù)時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SAS9.3統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料2組間比較采用t檢驗，多組間采用方差分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前12 h，2組 MoCA評分、MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h，觀察組MoCA評分、MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。觀察組術(shù)后睜眼、語言恢復(fù)時間分別為(2.18±0.25)min、(3.82±0.47)min，對照組為(3.27±0.36)min、(8.53±0.84)min，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.585、34.601，均P<0.001)。

表1 手術(shù)前后2組患者認(rèn)知功能、精神狀態(tài)比較(分)

3 討論

認(rèn)知功能障礙在骨科全麻術(shù)后容易出現(xiàn)，老年患者因一般情況不佳，合并多種慢性病，在接受麻醉過程中，更易出現(xiàn)精神錯亂、焦慮、人格改變、記憶受損等認(rèn)知功能障礙[5]。盡管近年來在麻醉技術(shù)、監(jiān)護(hù)儀器、手術(shù)操作等方面有了長足的進(jìn)步，手術(shù)的安全性得以提高，但老年骨科術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率仍處于較高水平，成為臨床亟待解決的問題。

本研究比較了椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、精神狀態(tài)的影響，結(jié)果表明，觀察組術(shù)后24 h MMSE評分、MoCA評分均與術(shù)前12 h無明顯變化，而對照組術(shù)后24 h MMSE評分、MoCA評分均有明顯的下降。即觀察組麻醉方案對術(shù)后認(rèn)知功能、精神狀態(tài)的影響較小，而對照組則顯示出明顯對認(rèn)知功能、精神狀態(tài)的影響。分析可能的原因為：①認(rèn)知功能與神經(jīng)元間的突觸可塑性改變有關(guān)，這種改變導(dǎo)致神經(jīng)元間的信號傳遞受到影響，以長時程增強與長時程抑制最為常見。全麻藥物對長時程增強、長時程抑制的異化作用，使得術(shù)后更易發(fā)生POCD。②全麻藥物用量較椎管內(nèi)麻醉大，而麻醉藥物可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，改變神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)表達(dá)，使腦血流量下降，從而導(dǎo)致缺血性損傷。③麻醉藥物可對中樞神經(jīng)遞質(zhì)、受體系統(tǒng)造成不良影響[6]，而觀察組麻醉藥物用量小，對照組的麻醉藥物用量更大，更易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知、精神障礙。

綜上所述，骨科手術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉，可以降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能、精神功能障礙發(fā)生率，患者術(shù)后睜眼時間、語言恢復(fù)時間更早。