陶振云，崔 迪，王晨玉

(義烏市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 義烏 322000)

膝骨關節(jié)病變與年齡增長、肥胖及關節(jié)活動過度等密切相關，尤其在老年患者中較為多見，目前主要采取膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)治療，但術后常發(fā)生較為劇烈的疼痛，影響患者精神狀態(tài)，加大術后譫妄及認知功能障礙風險[1-2]。有文獻報道[3-4]，股神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，且可明顯降低患者機體應激反應，有利于促進患者術后早期功能鍛煉，但臨床上關于股神經阻滯與術后譫妄、認知功能關系的研究尚在討論中。本研究探討全麻聯(lián)合股神經阻滯對老年TKA患者術后譫妄、認知功能的影響，以期尋找一種合適的TKA術后鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2020年3月在義烏市中心醫(yī)院行TKA的老年患者84例，均年齡≥65周歲、無外周神經阻滯禁忌、ASA分級I—III級、無意識功能障礙、依從性較好并自愿參與本次研究。排除標準：①存在癡呆、精神疾病及認知功能障礙；②智力低下、交流溝通困難者；③合并嚴重肝、腎等重要臟器疾病者；④既往有腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史；⑤既往有成癮性藥物依賴史、酗酒史。84例患者男47例、女37例，平均年齡(73.15±4.18)歲，體質量指數(shù)(26.93±2.06)kg/m2，ASA分級：I級37例、II級28例、III級19例，合并癥：高血壓39例、糖尿病25例，采用隨機數(shù)值表法分為觀察組和對照組各42例，2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院道德倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 全部患者術前常規(guī)禁飲、禁食，入室后常規(guī)動態(tài)監(jiān)測心率、血氧、血壓、心電圖等。對照組行單純全身麻醉，麻醉誘導：咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027，1 mL∶5 mg)0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，1 mL∶50 μg)0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20160089，20 mL∶0.2 g)1～2 mg/kg、阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，10 mg)0.2～0.3 mg/kg，靜脈注射。誘導3 min后行氣管插管。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/(kgh)，間斷注射0.05～0.1 mg/kg阿曲庫銨維持麻醉深度，每次40～60 min。

觀察組行全麻聯(lián)合股神經阻滯。患者先行股神經阻滯，取仰臥位，術側腹股溝消毒鋪巾，在腹股溝韌帶下方放置超聲探頭，調整探頭位置，尋找高回聲的股神經橫截面圖像，應用平面內技術，由大腿外側皮膚進針至股神經處，回抽無血后注射0.5%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，10 mL∶100 mg)20 mL，待阻滯10 min 后，股神經支配區(qū)域感覺及運動功能減弱則標志阻滯成功。全身麻醉方式同對照組。

1.3 觀察指標 ①記錄2組手術時長及術中出血量。②于術后4 h、24 h時采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]評估2組患者疼痛情況，VAS分值越高提示疼痛程度越強。③于術前、術后24 h、72 h時，采用簡易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)[6]評估2組患者認知功能，MMSE評分總分30分，分值越低提示認知功能越差。同時采集2組患者外周靜脈血，檢測血清白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。④記錄2組患者術后1周譫妄發(fā)生情況，譫妄診斷標準參照第四版《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》中相關標準[7]：麻醉手術后急性起病，中間有明顯清醒期；注意力無法集中且伴思維無序或意識水平改變。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標及炎性因子水平 2組手術時長、術中出血量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后24 h，2組IL-6和CRP水平高于本組術前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后2組炎性因子水平比較

2.2 術后VAS評分和譫妄發(fā)生情況 觀察組患者在術后4 h、24 h時的靜息VAS評分和運動VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。2組均有患者在術后3 d內出現(xiàn)譫妄，觀察組的譫妄總發(fā)生率(2.38%)低于對照組(14.29%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.896，P=0.048)。

表2 術后2組患者VAS評分比較分)

2.3 患者術后MMSE評分比較 術后24 h、72 h，對照組的MMSE評分均低于本組術前及觀察組同期，觀察組在術后24 h時的MMSE評分低于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后2組患者MMSE評分比較分)

3 討論

全身麻醉是TKA的主流麻醉方式之一，其操作簡單、技術成熟、安全性較優(yōu)，但仍存在術后鎮(zhèn)痛不完善、機體應激反應較大、增大老年患者術后譫妄的發(fā)生率等缺點。近年來，國內外有不少研究聚焦于股神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛效果良好，能夠將手術部位的疼痛神經傳導部分暫時阻斷，從而達到鎮(zhèn)痛目的，可能是一種預防或緩解老年TKA患者術后譫妄發(fā)生的有效手段[8-9]。本研究中2種麻醉方案手術時長及術中出血量無顯著差異，提示股神經阻滯聯(lián)合全麻并未增加TKA的整體麻醉操作難度，且麻醉安全性較高。劇烈的術后疼痛會導致患者精神狀態(tài)下降，加大術后譫妄的發(fā)生風險。本研究中，觀察組術后靜息VAS評分和運動VAS評分均明顯更低，術后譫妄發(fā)生率也更低，提示聯(lián)合麻醉方案的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，能明顯降低患者術后疼痛程度，對于避免術后譫妄的發(fā)生可能具有積極意義。

文獻報道，患者術后出現(xiàn)認知功能障礙可能與機體外周炎癥反應關系密切[10]。本研究觀察患者術后的IL-6、CRP水平及MMSE評分變化后發(fā)現(xiàn)，2組術后24 h時的IL-6、CRP水平比術前上升，MMSE評分下降，且對照組變化幅度更大，提示患者TKA術后會因機體疼痛而產生大量的炎性因子，并對患者認知功能造成一定損害，而全麻聯(lián)合股神經阻滯有利于降低機體炎癥反應程度，改善患者的認知功能。

綜上所述，相較于單純全麻而言，全麻聯(lián)合股神經阻滯麻醉方案并未增加麻醉操作難度，更有利于降低老年TKA患者術后IL-6、CRP水平，鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，并能明顯改善患者術后譫妄發(fā)生和認知功能。