黎 亮，閔 捷，陳 帥，孫 力，吳曉俊，周 俊

(嘉興市第一醫(yī)院 普通外科 浙江 嘉興 314000)

膽囊良性病變?yōu)槠胀饪瞥Ｒ姴。缙诟骨荤R膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是良性膽囊疾病治療金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來常采用日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy/Day surgery， LC/DS)[2]，但術(shù)中全麻誘導(dǎo)時，應(yīng)用手控面罩機械通氣易因操作不當(dāng)造成胃內(nèi)進(jìn)氣，膨大胃會進(jìn)一步阻擋手術(shù)視野而增加手術(shù)難度，引起術(shù)后并發(fā)癥增加[3]。對于日間手術(shù)患者，口咽通氣道有操作簡便和對咽喉部刺激輕等優(yōu)勢[4]。但現(xiàn)階段國內(nèi)有關(guān)口咽通氣道聯(lián)合面罩機械通氣在LC/DS患者中的應(yīng)用及對術(shù)后并發(fā)癥影響的研究尚缺乏統(tǒng)一定論，本文對此進(jìn)行研究，旨在為日間手術(shù)患者氣道管理方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月—2019年12月在嘉興市第一醫(yī)院LC/DS患者 98例，自愿參與本研究，排除糖尿病史、復(fù)雜或急性膽囊疾病、合并消化道梗阻、生命體征不穩(wěn)定、重度精神障礙、嚴(yán)重心肝腎等臟器功能損害、中轉(zhuǎn)開腹者及病危者。隨機分為對照組和觀察組各49例。對照組中男21例，女28例；年齡23～62(40.69±4.02)歲；慢性膽囊炎18例，膽囊息肉樣病變23例，膽囊結(jié)石8例。觀察組中男20例、女29例；年齡22～61(41.06±4.05)歲；慢性膽囊炎16例，膽囊息肉樣病變21例，膽囊結(jié)石12例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 取平臥位，利多卡因(1%)滴鼻行鼻腔黏膜表面麻醉，同一麻醉醫(yī)生行通氣操作。麻醉誘導(dǎo)：入室清醒面罩吸氧5 min后，依次靜注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg異丙酚、0.6 mg/kg羅庫溴銨。麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后3 min為患者行氣管插管，同時連接呼吸機，術(shù)中維持七氟烷最低肺泡濃度為1.3 L/min，縫皮前停止七氟醚吸入，給予常規(guī)拮抗肌松藥，兩組分別采用不同方法進(jìn)行通氣處理。

觀察組采用口咽通氣道聯(lián)合面罩機械通氣。生理鹽水沖洗，沿舌頭彎向置入，舌、會厭沿咽后壁抬起，確保面罩通氣且氣道不存在梗阻，10 mL/kg潮氣量時患者面部不存在漏氣情況，吸氣末確保氣道阻力≤25 cmH2O，固定面罩(固定前氣囊下涂抹適量凡士林)行通氣。

對照組采用喉罩機械通氣。常規(guī)置入喉部前生理鹽水沖洗，確保套囊壓力為50 cmH2O。置入成功判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：兩側(cè)胸廓起伏規(guī)律均勻，雙肺聞及清晰呼吸音，氣體未沿口咽部或引流管處泄露，膠帶呈“X”型在牙墊處進(jìn)行固定。兩次置入均不成功者定義為失敗，失敗者需另行氣管插管。

2組成功置入后行固定并機械通氣(參數(shù)：氧流量為2 L/min，潮氣量為8 mL/kg，頻率為12次/min，呼吸比值為0.5)，機械通氣過程中需維持呼氣末二氧化碳為35～45 mmHg。待患者自主呼吸恢復(fù)后，確保脫氧時血氧飽和度>90%，方可考慮將通氣道拔除，確?；颊呙嬲治酢６?，2組患者再行LC/DS術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及通氣指標(biāo)，包含手術(shù)時間、蘇醒時間及拔管時間、氣道密封情況、首次置入成功率及氣道壓力。比較2組術(shù)前、術(shù)后炎性因子水平，包括血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥(漏氣、上呼吸道梗阻、咽痛、誤吸)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，計量資料組間比較行獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及通氣有關(guān)指標(biāo)比較 觀察組首次置入成功率(89.80%)高于對照組(73.47%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.356，P=0.037)。觀察組氣道開放時間為(9.07±1.03)s，氣道密封壓力為(27.64±2.63)mmHg，對照組分別為(15.24±1.65)s、(24.10±2.39)mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=22.205、6.973，均P<0.001)。2組手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)后炎性因子水平及并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后，2組TNF-α、CRP比術(shù)前明顯升高，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后，觀察組中有1例漏氣、1例誤吸，對照組有3例漏氣、2例上呼吸道梗阻、3例咽痛、1例誤吸；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(4.08%)低于對照組(18.37%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.018，P=0.025)。

表1 手術(shù)前后2組患者炎性因子水平比較

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，雖然2組手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間差異不明顯，但觀察組氣道開放時間明顯短于對照組，置入成功率及氣道密封壓較對照組顯著高，初步證實相較喉罩氣道管理，口咽通氣道聯(lián)合面罩應(yīng)用于LC/DS患者中對氣道管理效果更優(yōu)。

血清TNF-α、CRP水平可有效反映機體炎性反應(yīng)狀態(tài)[6]，而本結(jié)果表明術(shù)后觀察組血清TNF-α、CRP水平明顯低于對照組，初步證實了口咽通氣道聯(lián)合面罩對于LC/DS患者血流動力學(xué)影響小，由其引起炎性反應(yīng)相較喉罩的更輕微；此外，本研究結(jié)果還證實口咽通氣道聯(lián)合面罩機械通氣后引起的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于喉罩。分析其原因主要有：由于患者為腹部手術(shù)，多采取平臥位，喉罩放置存在一定難度，喉罩較難扣住聲門[7]，而觀察組采用口咽通氣道聯(lián)合面罩機械通氣，其中口咽通氣道往往只需沿著舌體插入至咽部，開口主要鄰近舌根以及聲門口間，放置操作較簡單，因此其放置成功率高，此外其正對聲門口，可維持良好機械通氣，并且對咽喉部損傷小，術(shù)后幾乎不會引起明顯咽部不適[8-9]。

綜上，口咽通氣道聯(lián)合面罩機械通氣或可作為LC/DS患者一種安全有效的氣道管理方案，適于臨床推廣應(yīng)用。但值得注意的是，機械通氣前需為LC/DS患者選擇合適面罩，固定面罩時切記過緊，同時遠(yuǎn)離眼部，避免長時間地壓迫面部，此外，為避免口咽通氣道聯(lián)合面罩機械通氣期間出現(xiàn)誤吸情況，術(shù)前需嚴(yán)格禁食禁水。此外，本研究未展開其他方面(如對患者肺功能影響或麻醉效果等)的研究，未來可進(jìn)一步完善研究。