李瑞海 黃紅根 徐愛兵

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,占全身骨折的1%～2%,約占全部跗骨骨折的60%,且75%為關節(jié)內骨折。雖然有些跟骨骨折為輕微損傷,但在大多數(shù)情況下為高能量損傷,局部軟組織損傷較大,且常見于青壯年,骨折后治療不易,預后較差,易遺留創(chuàng)傷性關節(jié)炎［1］,切開復位內固定是首選的治療方式,但是傳統(tǒng)外側切口手術容易出現(xiàn)切口愈合不良等情況［2］,微創(chuàng)手術在跟骨骨折方面取得了良好的效果。本文針對2016年9月～2017年9月本科收治的40例跟骨骨折患者,Sanders 分型為Ⅱ型和Ⅲ型,均采用跗骨竇入路跟骨外側小切口手術,并對其療效及安全性進行觀察,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年9 月～2017 年9 月江西省南昌市新建區(qū)人民醫(yī)院收治的40 例閉合性跟骨骨折患者,均為新鮮閉合骨折；其中男31 例,女9 例；左18 例,右22 例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,各20 例。觀察組患者中男15 例,女5 例；關節(jié)外骨折6 例,關節(jié)內骨折14 例；年齡18～62 歲,平均年齡(35.11±10.05)歲；病程6～12 d,平均病程(8.9±2.5)d。對照組患者中男16 例,女4 例；關節(jié)外骨折3 例,關節(jié)內骨折17 例；年齡 19～65 歲,平均年齡(38.11±10.25)歲；病程6～12 d,平均病程(8.5±2.6)d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 診斷標準 參照《臨床診療指南——骨科分冊》標準制定［3］。①癥狀與體征：典型的跟骨骨折臨床表現(xiàn)包括后跟痛、腫脹、淤血、跟骨橫徑增寬、跟部外翻畸形、足底扁平,應注意有無顱底骨折或脊柱骨折；②輔助檢查：正確診斷與分類則有賴于X 線,或輔以CT 平掃及三維重建檢查,了解骨折移位、塌陷方向及程度。跟骨骨折的Sanders 分類法：Sanders 針對波及后距下關節(jié)面骨折依據(jù)二維CT 分類,劃分為4 型：Ⅰ型：所有的未移位的骨折,不管骨折線位于何處和多少；Ⅱ型：劈裂后距下關節(jié)的兩部分骨折,在基于骨折線通過的位置劃分為ⅡA、ⅡB、ⅡC 型；Ⅲ型：三部分骨折,同樣依據(jù)骨折線的組合分為ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC3 種類型；Ⅳ型：四部分骨折,即粉碎型,通常不止4 個骨塊。Ⅱ、Ⅲ型的手術治療有較好的效果,Ⅳ型則無論是手術固定或關節(jié)融合效果均差。此種分類較為詳細,易于進行治療方式和結果的比較,是目前最常用的分類方法。

1.3 納入及排除標準 納入標準：①患者年齡 18～65 歲；②患者符合上面關于跟骨骨折診斷要求,并為Sanders 分類法的Ⅱ、Ⅲ型；③同意參加本次臨床研究,并簽署同意書。排除標準：①伴有全身性疾病如心腦血管疾病、肝腎功能不全患者；②同時合并開放性跟骨骨折、距骨骨折、活動期肺結核或關節(jié)結核、罹患腫瘤或化膿性關節(jié)炎等疾病患者；③孕婦和哺乳期婦女,過敏體質者；④不能配合和理解本研究的患者。

1.4 方法

1.4.1 術前準備 采用X 線平片、前后徑、側位、后足角度進行踝關節(jié)X 線成像。記錄Bohler 角和Gissane 角。側位X 線攝影測量健康側的角度。常規(guī)跟骨軸位、側位攝片及CT 三維重建檢查,明確骨折情況,支具外固定后消腫治療,待局部腫脹消退,皮膚褶皺出現(xiàn)后開始手術。術前0.5 h 常規(guī)使用抗生素預防感染。

1.4.2 手術方法 兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉,健側臥位,患肢安裝氣壓止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。觀察組予以跗骨竇入路跟骨外側小切口手術治療。于外踝尖下方2 cm 向跟骰關節(jié)作切口至第四跖骨基底部,注意保護腓骨長短肌腱及腓腸神經,骨膜下剝離,暴露骨折斷端及距下關節(jié),在距外踝端1～1.5 cm 后距外踝端1～1.5 cm 處可觀察到跟骨外壁。骨膜剝離器撬開跟骨外側壁,觀察關節(jié)面情況及塌陷情況,在C 臂機監(jiān)控下,從跟骨結節(jié)區(qū)向后小關節(jié)下部施加壓力對骨折進行復位,盡可能恢復Bohler 角和Gissane 角。如有骨質缺損予以異體骨植骨。C 臂機透視見骨折復位良好后置入跟骨接骨板,再次C 臂機透視見骨折復位良好,內固定牢固后沖洗傷口,留置膠片引流,逐層縫合皮膚,并加壓包扎。對照組予以切開復位內固定術治療。在跟骨側面作L 形切口,顯露腓骨肌腱和跟骨韌帶至骨折端。直視下關節(jié)復位骨折,應用跟骨解剖鋼板及螺釘對骨折進行固定。如有骨質缺損予以異體骨植骨。C 臂機透視見骨折復位良好,內固定牢固后沖洗傷口,留置膠片引流,逐層縫合皮膚,并加壓包扎。術后第2、4 周,然后按月返院復查,直至X 線片示骨折端骨性愈合。所有患者均于術后1 年行最后一次隨訪,再次測量患者的Bohler 和Gissane 角度。

1.4.3 術后處理 抬高患肢,抗炎消腫治療,術后1 d 即可進行足趾主被動屈伸功能鍛煉,術后2 周拆線,并進行足內外翻功能鍛煉,術后5～8 周扶拐下地行走,術后12 周視恢復情況負重行走。

1.5 觀察指標及判定標準 比較兩組患者臨床療效、手術時間、術中出血量,術前及術后1 年Bohler 角和Gissane角。采用美國骨科足與踝關節(jié)協(xié)會擬定的踝與足評分量表(AOFAS)進行療效判定,AOFAS 包括患者自填和醫(yī)師檢查共9 個項目,指標有疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離(街區(qū))、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(屈曲加伸展)、后足活動(內翻加外翻)、踝-后足穩(wěn)定性(前后及內翻-外翻)、足部力線。評分滿分100 分,不需要轉換,直接相加即可。分級標準：優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：＜50 分［4］。優(yōu) 良 率=(優(yōu)+良)/總 例 數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量比較 對照組患者手術時間、術中出血量分別為(90±10)min、(150±30)ml,觀察組患者手術時間、術中出血量分別為(60±5)min、(100±5)ml；觀察組患者手術時間、術中出血量均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較 對照組患者治療優(yōu)12 例、良4 例、可4 例,差0 例,優(yōu)良率為80.00%；觀察組患者治療優(yōu)16 例、良4 例、可0 例,差0 例,優(yōu)良率為100.00%；觀察組患者優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術前及術后1 年Bohler 角比較 術前,兩組患者Bohler 角比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1 年,觀察組Bohler 角(25.2±7.3)°大于對照組的(18.5±6.1)°,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

2.4 兩組患者術前及術后1 年Gissane 角比較 術前,兩組患者Gissane 角比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1 年,觀察組Gissane 角(120.4±3.5)°小于對照組的(123.4±1.3)°,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量比較(±s)

表2 兩組患者手術時間、術中出血量比較(±s)

表3 兩組患者臨床療效比較(n,%)

表4 兩組患者術前及術后1 年Bohler 角比較(±s,°)

表4 兩組患者術前及術后1 年Bohler 角比較(±s,°)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表5 兩組患者術前及術后1 年Gissane 角比較(±s,°)

表5 兩組患者術前及術后1 年Gissane 角比較(±s,°)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

跟骨為松質骨組成的不規(guī)則矩形體,前窄后寬,包饒豐富的薄層骨皮質,跟骨受損后發(fā)生粉碎性骨折可能性極大,且骨折多為關節(jié)內骨折［5］。如未接受手術治療,其解剖復位十分困難,治療不佳將遺留長期疼痛和足部功能障礙。治療目的是恢復跟骨的長寬高,糾正關節(jié)面的解剖形態(tài)［6］,跟骨重新塑形,恢復關節(jié)的靈活性。跟骨骨折治療需要恢復跟骨的解剖形態(tài),避免關節(jié)功能丟失而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎［8］,尤其是后距下關節(jié)面的復位,更是決定療效的主要因素。雖然手術治療效果良好,但術后潰瘍并發(fā)癥和感染的發(fā)生可能會延長治療和住院時間［9］。如何降低這些并發(fā)癥是值得關注的問題。微創(chuàng)和經皮手術最近被提出,并得到諸多關注。

比較切開復位內固定術與以跗骨竇入路跟骨外側小切口手術治療跟骨骨折的研究較少,本文選取兩組跟骨骨折患者進行研究,結果顯示,跟骨軸的重要角度(Gissane 和Bohler角)得到了較好的恢復。當然,兩組的最終角度與健康側的觀察結果存在差異,盡管這種差異沒有顯著統(tǒng)計學意義,但復雜的足踝生物力學顯示,即使是這些有限的數(shù)值,也可能使個體更容易出現(xiàn)長期的問題,如足跟疼痛［7］。研究結果也表明,部分患者在劇烈體力活動中感到疼痛。雖然在切開復位內固定術中,直視下復位及置入鋼板對提高手術能力、恢復關節(jié)表面和改善跟骨軸方面起著重要作用,但以跗骨竇入路跟骨外側小切口手術也取得了與切開復位內固定術組相似的效果。研究結果證明,與切開復位內固定術相比,以跗骨竇入路跟骨外側小切口手術是一種極安全和有效的技術。在AOFAS 評分、疼痛等級和康復所需時間方面的結果兩者相似。結果表明,應用以跗骨竇入路跟骨外側小切口手術治療跟骨骨折可獲得優(yōu)于切開復位內固定術方法的功能、臨床和影像學結果。應用微創(chuàng)以跗骨竇入路跟骨外側小切口手術的方法治療跟骨骨折旨在將醫(yī)源性軟組織損傷和術中骨骼血液循環(huán)中斷降至最低。跟骨外側軟組織相對較薄,皮膚軟組織周圍血管供應差,足跟部皮膚血管分布不規(guī)則,皮膚生長恢復能力較差,傳統(tǒng)“L”形切口是治療跟骨骨折較為經典的手術方案［10］,具有顯露充分,復位簡單、直接及固定可靠的優(yōu)點,但是往往引起切口愈合不良,甚至皮膚壞死［11,12］。

綜上所述,跗骨竇入路跟骨外側小切口治療跟骨骨折可獲得更好的功能和影像學效果,手術時間短,創(chuàng)傷輕,并發(fā)癥少,是治療跟骨骨折的簡單、安全的手術入路,豐富了跟骨骨折微創(chuàng)治療手術方案,切口感染率低,臨床療效顯著。