李瑞海 黃紅根 徐愛兵

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,占全身骨折的1%～2%,約占全部跗骨骨折的60%,且75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。雖然有些跟骨骨折為輕微損傷,但在大多數(shù)情況下為高能量損傷,局部軟組織損傷較大,且常見于青壯年,骨折后治療不易,預(yù)后較差,易遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［1］,切開復(fù)位內(nèi)固定是首選的治療方式,但是傳統(tǒng)外側(cè)切口手術(shù)容易出現(xiàn)切口愈合不良等情況［2］,微創(chuàng)手術(shù)在跟骨骨折方面取得了良好的效果。本文針對(duì)2016年9月～2017年9月本科收治的40例跟骨骨折患者,Sanders 分型為Ⅱ型和Ⅲ型,均采用跗骨竇入路跟骨外側(cè)小切口手術(shù),并對(duì)其療效及安全性進(jìn)行觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年9 月～2017 年9 月江西省南昌市新建區(qū)人民醫(yī)院收治的40 例閉合性跟骨骨折患者,均為新鮮閉合骨折；其中男31 例,女9 例；左18 例,右22 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,各20 例。觀察組患者中男15 例,女5 例；關(guān)節(jié)外骨折6 例,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折14 例；年齡18～62 歲,平均年齡(35.11±10.05)歲；病程6～12 d,平均病程(8.9±2.5)d。對(duì)照組患者中男16 例,女4 例；關(guān)節(jié)外骨折3 例,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折17 例；年齡 19～65 歲,平均年齡(38.11±10.25)歲；病程6～12 d,平均病程(8.5±2.6)d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南——骨科分冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)制定［3］。①癥狀與體征：典型的跟骨骨折臨床表現(xiàn)包括后跟痛、腫脹、淤血、跟骨橫徑增寬、跟部外翻畸形、足底扁平,應(yīng)注意有無顱底骨折或脊柱骨折；②輔助檢查：正確診斷與分類則有賴于X 線,或輔以CT 平掃及三維重建檢查,了解骨折移位、塌陷方向及程度。跟骨骨折的Sanders 分類法：Sanders 針對(duì)波及后距下關(guān)節(jié)面骨折依據(jù)二維CT 分類,劃分為4 型：Ⅰ型：所有的未移位的骨折,不管骨折線位于何處和多少；Ⅱ型：劈裂后距下關(guān)節(jié)的兩部分骨折,在基于骨折線通過的位置劃分為ⅡA、ⅡB、ⅡC 型；Ⅲ型：三部分骨折,同樣依據(jù)骨折線的組合分為ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC3 種類型；Ⅳ型：四部分骨折,即粉碎型,通常不止4 個(gè)骨塊。Ⅱ、Ⅲ型的手術(shù)治療有較好的效果,Ⅳ型則無論是手術(shù)固定或關(guān)節(jié)融合效果均差。此種分類較為詳細(xì),易于進(jìn)行治療方式和結(jié)果的比較,是目前最常用的分類方法。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡 18～65 歲；②患者符合上面關(guān)于跟骨骨折診斷要求,并為Sanders 分類法的Ⅱ、Ⅲ型；③同意參加本次臨床研究,并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有全身性疾病如心腦血管疾病、肝腎功能不全患者；②同時(shí)合并開放性跟骨骨折、距骨骨折、活動(dòng)期肺結(jié)核或關(guān)節(jié)結(jié)核、罹患腫瘤或化膿性關(guān)節(jié)炎等疾病患者；③孕婦和哺乳期婦女,過敏體質(zhì)者；④不能配合和理解本研究的患者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 采用X 線平片、前后徑、側(cè)位、后足角度進(jìn)行踝關(guān)節(jié)X 線成像。記錄Bohler 角和Gissane 角。側(cè)位X 線攝影測(cè)量健康側(cè)的角度。常規(guī)跟骨軸位、側(cè)位攝片及CT 三維重建檢查,明確骨折情況,支具外固定后消腫治療,待局部腫脹消退,皮膚褶皺出現(xiàn)后開始手術(shù)。術(shù)前0.5 h 常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.4.2 手術(shù)方法 兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉,健側(cè)臥位,患肢安裝氣壓止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。觀察組予以跗骨竇入路跟骨外側(cè)小切口手術(shù)治療。于外踝尖下方2 cm 向跟骰關(guān)節(jié)作切口至第四跖骨基底部,注意保護(hù)腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng),骨膜下剝離,暴露骨折斷端及距下關(guān)節(jié),在距外踝端1～1.5 cm 后距外踝端1～1.5 cm 處可觀察到跟骨外壁。骨膜剝離器撬開跟骨外側(cè)壁,觀察關(guān)節(jié)面情況及塌陷情況,在C 臂機(jī)監(jiān)控下,從跟骨結(jié)節(jié)區(qū)向后小關(guān)節(jié)下部施加壓力對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位,盡可能恢復(fù)Bohler 角和Gissane 角。如有骨質(zhì)缺損予以異體骨植骨。C 臂機(jī)透視見骨折復(fù)位良好后置入跟骨接骨板,再次C 臂機(jī)透視見骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定牢固后沖洗傷口,留置膠片引流,逐層縫合皮膚,并加壓包扎。對(duì)照組予以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。在跟骨側(cè)面作L 形切口,顯露腓骨肌腱和跟骨韌帶至骨折端。直視下關(guān)節(jié)復(fù)位骨折,應(yīng)用跟骨解剖鋼板及螺釘對(duì)骨折進(jìn)行固定。如有骨質(zhì)缺損予以異體骨植骨。C 臂機(jī)透視見骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定牢固后沖洗傷口,留置膠片引流,逐層縫合皮膚,并加壓包扎。術(shù)后第2、4 周,然后按月返院復(fù)查,直至X 線片示骨折端骨性愈合。所有患者均于術(shù)后1 年行最后一次隨訪,再次測(cè)量患者的Bohler 和Gissane 角度。

1.4.3 術(shù)后處理 抬高患肢,抗炎消腫治療,術(shù)后1 d 即可進(jìn)行足趾主被動(dòng)屈伸功能鍛煉,術(shù)后2 周拆線,并進(jìn)行足內(nèi)外翻功能鍛煉,術(shù)后5～8 周扶拐下地行走,術(shù)后12 周視恢復(fù)情況負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,術(shù)前及術(shù)后1 年Bohler 角和Gissane角。采用美國骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)擬定的踝與足評(píng)分量表(AOFAS)進(jìn)行療效判定,AOFAS 包括患者自填和醫(yī)師檢查共9 個(gè)項(xiàng)目,指標(biāo)有疼痛、功能和自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離(街區(qū))、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(dòng)(屈曲加伸展)、后足活動(dòng)(內(nèi)翻加外翻)、踝-后足穩(wěn)定性(前后及內(nèi)翻-外翻)、足部力線。評(píng)分滿分100 分,不需要轉(zhuǎn)換,直接相加即可。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：＜50 分［4］。優(yōu) 良 率=(優(yōu)+良)/總 例 數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為(90±10)min、(150±30)ml,觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為(60±5)min、(100±5)ml；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組患者治療優(yōu)12 例、良4 例、可4 例,差0 例,優(yōu)良率為80.00%；觀察組患者治療優(yōu)16 例、良4 例、可0 例,差0 例,優(yōu)良率為100.00%；觀察組患者優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 年Bohler 角比較 術(shù)前,兩組患者Bohler 角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 年,觀察組Bohler 角(25.2±7.3)°大于對(duì)照組的(18.5±6.1)°,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 年Gissane 角比較 術(shù)前,兩組患者Gissane 角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 年,觀察組Gissane 角(120.4±3.5)°小于對(duì)照組的(123.4±1.3)°,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較(±s)

表3 兩組患者臨床療效比較(n,%)

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 年Bohler 角比較(±s,°)

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 年Bohler 角比較(±s,°)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 年Gissane 角比較(±s,°)

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 年Gissane 角比較(±s,°)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

跟骨為松質(zhì)骨組成的不規(guī)則矩形體,前窄后寬,包饒豐富的薄層骨皮質(zhì),跟骨受損后發(fā)生粉碎性骨折可能性極大,且骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［5］。如未接受手術(shù)治療,其解剖復(fù)位十分困難,治療不佳將遺留長期疼痛和足部功能障礙。治療目的是恢復(fù)跟骨的長寬高,糾正關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)［6］,跟骨重新塑形,恢復(fù)關(guān)節(jié)的靈活性。跟骨骨折治療需要恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài),避免關(guān)節(jié)功能丟失而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［8］,尤其是后距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位,更是決定療效的主要因素。雖然手術(shù)治療效果良好,但術(shù)后潰瘍并發(fā)癥和感染的發(fā)生可能會(huì)延長治療和住院時(shí)間［9］。如何降低這些并發(fā)癥是值得關(guān)注的問題。微創(chuàng)和經(jīng)皮手術(shù)最近被提出,并得到諸多關(guān)注。

比較切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與以跗骨竇入路跟骨外側(cè)小切口手術(shù)治療跟骨骨折的研究較少,本文選取兩組跟骨骨折患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示,跟骨軸的重要角度(Gissane 和Bohler角)得到了較好的恢復(fù)。當(dāng)然,兩組的最終角度與健康側(cè)的觀察結(jié)果存在差異,盡管這種差異沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但復(fù)雜的足踝生物力學(xué)顯示,即使是這些有限的數(shù)值,也可能使個(gè)體更容易出現(xiàn)長期的問題,如足跟疼痛［7］。研究結(jié)果也表明,部分患者在劇烈體力活動(dòng)中感到疼痛。雖然在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中,直視下復(fù)位及置入鋼板對(duì)提高手術(shù)能力、恢復(fù)關(guān)節(jié)表面和改善跟骨軸方面起著重要作用,但以跗骨竇入路跟骨外側(cè)小切口手術(shù)也取得了與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組相似的效果。研究結(jié)果證明,與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比,以跗骨竇入路跟骨外側(cè)小切口手術(shù)是一種極安全和有效的技術(shù)。在AOFAS 評(píng)分、疼痛等級(jí)和康復(fù)所需時(shí)間方面的結(jié)果兩者相似。結(jié)果表明,應(yīng)用以跗骨竇入路跟骨外側(cè)小切口手術(shù)治療跟骨骨折可獲得優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)方法的功能、臨床和影像學(xué)結(jié)果。應(yīng)用微創(chuàng)以跗骨竇入路跟骨外側(cè)小切口手術(shù)的方法治療跟骨骨折旨在將醫(yī)源性軟組織損傷和術(shù)中骨骼血液循環(huán)中斷降至最低。跟骨外側(cè)軟組織相對(duì)較薄,皮膚軟組織周圍血管供應(yīng)差,足跟部皮膚血管分布不規(guī)則,皮膚生長恢復(fù)能力較差,傳統(tǒng)“L”形切口是治療跟骨骨折較為經(jīng)典的手術(shù)方案［10］,具有顯露充分,復(fù)位簡單、直接及固定可靠的優(yōu)點(diǎn),但是往往引起切口愈合不良,甚至皮膚壞死［11,12］。

綜上所述,跗骨竇入路跟骨外側(cè)小切口治療跟骨骨折可獲得更好的功能和影像學(xué)效果,手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷輕,并發(fā)癥少,是治療跟骨骨折的簡單、安全的手術(shù)入路,豐富了跟骨骨折微創(chuàng)治療手術(shù)方案,切口感染率低,臨床療效顯著。