張少娟

【摘要】 目的 分析清宮術、宮腔鏡手術及開腹手術在剖宮產瘢痕妊娠（CSP）患者中的應用效果。方法 86例剖宮產瘢痕妊娠患者， 按照治療方法不同分為清宮術組（50例）、宮腔鏡手術組（10例）和開腹手術組（26例）。清宮術組患者采用清宮術進行治療， 宮腔鏡手術組患者采用宮腔鏡手術治療， 開腹手術組患者采用開腹手術瘢痕妊娠病灶切除和瘢痕修補術進行治療。觀察比較三組患者的血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復時間、出血量及治療成功情況。結果 開腹手術組血β-HCG恢復時間（8.67±1.25）d短于清宮術組的（11.26±4.21）d及宮腔鏡手術組的（13.24±4.21）d， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。開腹手術組出血量（51.28±10.24）ml多于清宮術組的（30.69±7.58）ml和宮腔鏡手術組的（43.28±10.29）ml， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。開腹手術組治療成功率92.3%高于清宮術組的66.0%和宮腔鏡手術組的60.0%， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 對于剖宮產瘢痕妊娠患者， 清宮術、宮腔鏡手術及開腹手術均有不同的適應征， 應根據(jù)不同的臨床特點選擇不同的治療方法。

【關鍵詞】 剖宮產瘢痕妊娠;清宮術;宮腔鏡手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.031

剖宮產瘢痕妊娠指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠。剖宮產瘢痕妊娠是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一， 近年來， 隨著二胎政策的放開， 國內剖宮產率居高不下， 剖宮產瘢痕妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢。目前治療剖宮產瘢痕妊娠的治療方法主要有清宮術和宮腹腔鏡或開腹手術病灶清除術治療， 術前多聯(lián)合甲氨蝶呤、米非司酮或子宮動脈介入栓塞術[1]。本院目前已經開展清宮術、宮腔鏡手術及開腹手術病灶清除術治療剖宮產瘢痕妊娠， 本文選取本院

86例剖宮產瘢痕妊娠患者進行分析， 以期總結剖宮產瘢痕妊娠的治療方案， 具體內容可見下文。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2018年5月收治的86例剖宮產瘢痕妊娠患者作為研究對象， 納入標準：所有患者均有1～3次剖宮產史， 且已明確停經時間6～12周， 年齡22～42歲， 妊娠囊或包塊大小為1.4～6.2 cm， 經三維彩超會診確診為剖宮產瘢痕妊娠。按照治療方法不同分為清宮術組

（50例）、宮腔鏡手術組（10例）和開腹手術組（26例）。清宮術組納入標準：①血β-HCG<6000 mIU/ml;②病灶<5 cm;③彩超分型為Ⅰ型。宮腔鏡手術組納入標準：①妊娠囊與膀胱間的肌層>3 mm;②彩超分型為Ⅱ型。開腹手術組患者納入標準：①妊娠囊與膀胱間的肌層≤3 mm;②彩超分型Ⅱ型或Ⅲ型;③妊娠囊或包塊大、β-HCG水平高。

1. 2 方法

1. 2. 1 清宮術組患者采用清宮術進行治療。術前給予甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合殺胚治療， 肌內注射甲氨蝶呤， 50 mg/kg，

單次給藥， 必要時重復給藥1～2次;米非司酮片150 mg頓服， 監(jiān)測血HCG下降>50%時， 一般給藥后4～7 d行清宮術， 全程在彩超下監(jiān)測， 手術操作注意輕柔， 先用吸頭將宮腔內妊娠囊大部分吸刮清除， 然后用卵圓鉗鉗刮或刮勺在彩超指示下搔刮局部， 至彩超檢查確定患者體內無殘留組織方可停止， 術后給予抗感染治療。

1. 2. 2 宮腔鏡手術組患者采用宮腔鏡手術治療。術前給予甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合殺胚治療， 肌內注射甲氨蝶呤，

50 mg/kg， 單次給藥， 必要時重復給藥1～2次;米非司酮片150 mg頓服， 監(jiān)測血HCG下降>50%時， 一般給藥后7～14 d，

經陰道彩超了解妊娠囊無更深浸潤， 周圍血流已變?yōu)辄c狀或無血流信號時進行手術。宮腔鏡術前進行吸刮宮預處理， 剖宮產切口瘢痕處進行電切除深部病灶并電凝止血， 術后宮腔置球囊壓迫預防止血， 術后24 h內拔除。

1. 2. 3 開腹手術組采用開腹手術瘢痕妊娠病灶切除和瘢痕修補術進行治療?；颊呷∑脚P位， 實施氣管插管及全身麻醉處理， 在腹部做10 cm開放窗口， 逐層剝離患者皮膚、皮下組織至開放視野， 觀察患者腫物， 手術切除原有剖宮產手術皮膚瘢痕， 逐層進腹， 下推膀胱暴露病灶部位， 切開漿肌層至黏膜， 逐步清除妊娠病灶， 切除瘢痕組織， 清除后進行清洗， 用可吸收線連續(xù)縫合肌層2次， 再次用生理鹽水進行沖洗， 關閉漿膜層， 創(chuàng)面可敷明膠海綿預防粘連， 逐層關腹縫合傷口。

1. 3 觀察指標 觀察比較三組患者的血β-HCG恢復時間、出血量及治療成功情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 三組患者血β-HCG恢復時間比較 開腹手術組血β-HCG恢復時間短于清宮術組及宮腔鏡手術組， 差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.059、5.082， P=0.003、0.001<0.05）。見表1。

2. 2 三組患者出血量比較 開腹手術組出血量多于清宮術組和宮腔鏡手術組， 差異均有統(tǒng)計學意義（t=9.935、2.097， P=0.001、0.044<0.05）。見表2。

2. 3 三組患者治療成功情況比較 開腹手術組治療成功率高于清宮術組和宮腔鏡手術組， 差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=6.314、5.428， P=0.012、0.020<0.05）。見表3。

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠病因和發(fā)病機理至今尚未闡明， 可能是由于剖宮產術后子宮切口愈合不良， 瘢痕寬大或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔， 當受精卵運行過快或發(fā)育遲緩， 在通過宮腔時未具有種植能力， 無法在宮腔著床發(fā)育， 當?shù)诌_瘢痕處時通過微小裂孔而進入子宮肌層而著床。剖宮產瘢痕妊娠臨床大多由彩超確診， 特征包括[2]：①宮腔內和宮頸管內無孕囊;②孕囊著床在子宮前壁下段前次剖宮產瘢痕處的肌壁或纖維組織;③膀胱和孕囊之間的子宮肌層變薄或者缺失;④超聲提示孕囊周圍有豐富血管或血流信號。根據(jù)超聲顯示的剖宮產瘢痕處孕囊生長方向及子宮前壁孕囊和膀胱間肌層的厚度進行分型。Ⅰ型指妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處， 但大部分凸向宮腔內生長， 少數(shù)可達宮底部宮腔， 但妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層厚度>3 mm。Ⅱ型指孕囊向瘢痕處肌層嵌入， 使妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄。Ⅲ型指妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層， 并向膀胱方向外凸， 并且妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄， 甚至缺失， 厚度<3 mm。

剖宮產瘢痕妊娠在臨床治療中由于子宮峽部的肌層較為薄弱、瘢痕缺乏收縮能力， 在妊娠過程中及清除病灶的過程中容易出現(xiàn)大出血， 所以治療原則多是建議終止妊娠， 去除病灶， 保證患者的安全。雖然國外有報道2例瘢痕妊娠患者經過期待治療至35和36周， 順利進行剖宮產終止妊娠， 成功獲得胎兒[3]， 但是因為絕大多數(shù)剖宮產瘢痕妊娠預后兇險， 所以臨床上不建議患者繼續(xù)妊娠， 除非家屬和患者堅決要求繼續(xù)妊娠， 臨床需要彩超充分評估病情和風險， 向患者和家屬告知風險情況， 并對患者進行嚴密監(jiān)測， 一旦發(fā)生并發(fā)癥， 及時終止妊娠。對于剖宮產瘢痕妊娠重要的是早期診斷， 早期處理。目前， 臨床上更傾向于藥物和手術兩者的聯(lián)合治療。藥物治療， 公認甲氨喋呤治療效果最佳， 可以全身給藥或局部給藥。單純藥物治療不作為剖宮產瘢痕妊娠的首選方案。手術治療包括清宮手術、宮腔鏡下妊娠病灶清除手術、腹腔鏡或開腹手術妊娠病灶的清除及子宮瘢痕修補術， 還有子宮動脈栓塞術[4]。直接清宮術不作為一線治療方案。宮腔鏡手術以其微創(chuàng)為顯著特點， 近年來得比較受寵， 較清宮術能直視下清除病灶， 而且能電切病灶電凝止血， 但宮腔鏡下妊娠病灶清除術無法修復薄弱的子宮瘢痕處的肌層， 并且其適應證受瘢痕妊娠病灶植入較淺的限制和操作者技術水平的限制[5]。臨床治療中要注意宮腔壓力、電刀功率及電切深度， 警惕進一步加重瘢痕處肌層的損傷， 總體而言操作較為復雜， 臨床治療效果對主刀醫(yī)師操縱水平要求較高。

臨床研究中有學者認為開腹手術妊娠病灶清除和子宮瘢痕修補術是最佳的治療方式， 認為術中能夠修復薄弱的瘢痕處子宮肌層， 恢復正常解剖結構， 可能會減少再次發(fā)生剖宮產瘢痕妊娠的風險。這也是臨床開展開腹手術行瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補術的理論支持。而本次研究中實施開腹手術的26例患者均取得較好效果， 各項觀察指標均優(yōu)于清宮術具有組和宮腔鏡手術組， 應證了此類學者的觀點屬實。但開腹手術損傷大， 腹壁瘢痕影響患者腹部美觀程度， 且多次手術可能增加腹腔粘連等弊端， 針對這一問題國內許多醫(yī)院開展的腹腔鏡下手術或經陰道手術其優(yōu)越性更加明顯， 也是臨床今后努力的方向。

綜上所述， 對于剖宮產瘢痕妊娠患者， 清宮術、宮腔鏡手術及開腹手術均有不同的適應征， 應根據(jù)不同的臨床特點選擇不同的治療方法。

參考文獻

[1] 陳春林. 剖宮產瘢痕部位妊娠的診治進展. 實用婦產科雜志， 2017， 33（4）：9-12.

[2] 金力， 陳蔚琳， 周應芳. 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）. 全科醫(yī)學臨床與教育， 2017（15）：9.

[3] 史玉林， 牛菊敏. 剖宮產瘢痕部位妊娠的相關問題與臨床思考. 醫(yī)學與哲學（B）， 2017， 38（20）：16-18.

[4] 霍亞麗， 王玉賢， 李俊南. 剖宮產瘢痕部位妊娠診療現(xiàn)狀與進展. 醫(yī)藥前沿， 2017， 7（11）：6-8.

[5] 李娟， 干曉琴， 林海， 等. 宮腔鏡下清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠前不同預處理方式的療效分析. 實用婦產科雜志， 2016， 32（9）：705-708.

[收稿日期：2019-06-13]