殷海斌, 周 承

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 兒內科, 江蘇 常州, 213000)

幽門螺桿菌(Hp)感染與慢性胃炎、消化性潰瘍病、缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、慢性蕁麻疹以及兒童生長發(fā)育遲緩等相關，還與過敏性紫癜(HSP)的發(fā)病關系密切。HSP是兒童期最常見的血管炎，其特征是白細胞性血管炎及皮膚、關節(jié)、胃腸道、腎臟小血管免疫球蛋白A(IgA)沉積，總體預后良好，但1%～2%的HSP患兒會發(fā)生慢性腎臟疾病，而約8%的過敏性紫癜性腎炎(HSPN)可能進展為終末期腎病[1]。早期發(fā)現(xiàn)HSP患兒的腎損害并進行早期治療，對于改善患兒預后極為重要。近年來，越來越多的研究[2-4]探討了尿微量蛋白與HSP早期腎損害的關聯(lián)性。本研究探討了Hp感染與HSP的相關性及其對患兒早期腎損害的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月本院收治的資料完整、未經Hp根除治療、隨訪時間超過6個月的151例HSP患兒作為研究對象，其中男79例，女72例，年齡2～12歲，診斷均符合第8版《諸福棠實用兒科學》中的HSP診斷標準。151例HSP患兒中，有52例檢出Hp陽性，檢出率為34.44%。將合并Hp感染的52例HSP患兒隨機分為A組25例與B組27例，另將未合并Hp感染的99例HSP患兒設為C組。A組男14例，女11例，平均年齡(7.24±2.24)歲; B組男16例、女11例，平均年齡(6.63±2.80)歲; C組男49例、女50例，平均年齡(6.85±2.42)歲。3組患兒年齡、性別等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患兒均行病原學檢測，經胃鏡取胃黏膜組織行快速尿素酶試驗或13C-尿素呼氣試驗[測定結果以超基準值(DOB)表示, DOB≥4.0為陽性, <4.0為陰性，儀器為北京華亙安邦科技有限公司生產的HG-IRIS200型13C紅外光譜儀，試劑盒由北京勃然制藥有限公司提供]，任意1項檢查陽性可診斷為Hp感染[5]。采用散射比濁法對每位患兒初診時和病程1、3、6個月時的尿微量蛋白進行檢查，包括尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿α1微球蛋白(α1-MG)、尿微量轉鐵蛋白(TRF)、尿白蛋白(UAlb)、尿免疫球蛋白G(UIgG), 標本為24 h小便，儀器采用貝克曼庫爾特公司生產的IMAGE800特種蛋白分析儀器。各指標正常參考值: 尿β2-MG 0～0.23 mg/L, 尿α1-MG 0～12.00 mg/L, 尿TRF 0～2.18 mg/L, 24 h UAlb 2.00～13.40 mg, UIgG 0～9.60 mg/L。腎功能損害: 僅尿β2-MG和/或尿α1-MG升高，提示單純腎小管功能損害; 僅尿TRF和/或UAlb和/或UIgG升高，提示單純腎小球功能損害; 尿β2-MG和/或尿α1-MG升高且伴尿TRF和/或UAlb和/或UIgG升高，提示混合性腎功能損害。

1.3 治療方案

B組、C組采用HSP常規(guī)治療，主要包括抗過敏、抗血小板聚集、抗凝、激素等支持治療和對癥治療。A組在常規(guī)治療基礎上加用HP根除治療，采用標準序貫療法，即奧美拉唑[0.6～1.0 mg/(kg·d)餐前口服, 2次/d]+阿莫西林克拉維酸鉀片[10.0～20.0 mg/(kg·d), 2次/d]治療5 d, 奧美拉唑+克拉霉素(15.0～20.0 mg/(kg·d), 2次/d]+甲硝唑[20.0 mg/(kg·d), 2次/d]治療5 d[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 3組患兒早期腎損害情況

廣義估計方程分析結果顯示，初診時, 3組間腎損害率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); B組的早期腎功能損害率高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); A組、C組早期腎損害率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患兒早期腎損害情況比較[n(%)]

與C組比較, *P<0.05。

2.2 3組患兒尿微量蛋白情況

病程3個月時, B組的α1-MG水平高于A組、C組，且B組的UAlb水平高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 病程6個月時, B組的β2-MG水平高于A組、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患兒各時點尿微量蛋白情況比較

β2-MG: β2微球蛋白; α1-MG: α1微球蛋白; TRF: 轉鐵蛋白; UAlb: 尿白蛋白; UIgG: 尿免疫球蛋白G。與B組比較, *P<0.05。

3 討 論

兒童是HSP的主要發(fā)病人群，主要臨床表現(xiàn)為非血小板減少性可觸性紫癜，關節(jié)炎或關節(jié)痛，腹痛伴或不伴有消化道出血以及腎臟受累[6]。HSP患兒預后良好，大部分為急性、自限性病程，平均病程4周，但15%～60%的HSP患兒會在確診后4～6個月經歷1次及以上的復發(fā)，其長期預后取決于胃腸道或腎臟損害的嚴重程度和持續(xù)時間。HSP發(fā)病可能與感染、疫苗接種、食物、藥物及遺傳等因素有關[7], 越來越多的研究[8-10]表明Hp感染與HSP以及HSPN的發(fā)生有關。

本研究中, HSP患兒的Hp感染率為34.44%, 略低于相關研究[11-12]的結果，考慮可能與檢測方法、地域差異有關。此外, B組的早期腎損害率高于C組，且B組的相關尿微量蛋白指標水平高于A組、C組，提示合并Hp感染的HSP兒童較非Hp感染者更易出現(xiàn)早期腎損害，而根治Hp可降低腎損害的發(fā)生率。分析機制，可能為Hp根除治療后，減少了Hp對機體的刺激，從而減少了特異性抗體的產生，并清除了形成的抗原-抗體免疫復合物，減少了在腎臟的沉積，阻止了HSPN的發(fā)生、發(fā)展[13]。Hp感染可在患兒體內產生一些代謝產物，如細胞毒素(CagA)、空泡毒素(VacA)、熱休克蛋白60(Hsp60)等，還可刺激機體產生細胞因子白介素(IL)-1、IL-6、IL-10、IL-12、腫瘤壞死因子(TNF)-α、TNF-γ等，這些細胞因子的紊亂在Hp致病機制中發(fā)揮著一定作用，同時可能加重了HSP患兒的免疫紊亂，加劇患兒腎損害[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，Hp根除治療后，HSP患兒腎損害率顯著下降，但其早期腎損害不會立即改善，可能與Hp感染后機體免疫紊亂的持續(xù)時間有關。

目前，明確腎臟受累嚴重程度的金標準是腎臟穿刺術，但其技術要求較高，為有創(chuàng)操作，很多患兒家屬不能接受，故臨床應用受限。尿微量蛋白檢測具有高度敏感性、無創(chuàng)傷、與腎臟組織病理具有高度相關性的特點，是目前用于判斷兒童早期腎損害的理想方法。尿β2-MG是體內除胎盤滋養(yǎng)層細胞及成熟紅細胞外的所有細胞，特別是腫瘤細胞及淋巴細胞膜上組織相容性抗原(HLA)的輕鏈蛋白組分，由于分子量小且不與血漿蛋白結合，可自由經過腎小球濾入原尿，但原尿中99.9%的β2-MG在近端腎小管被重吸收，并在腎小管上皮細胞分解破壞，僅微量自尿中排出[15]。α1-MG是淋巴細胞和肝細胞產生的一種糖蛋白，原尿中的α1-MG約99%被近端腎小管上皮細胞重吸收并分解，故僅微量從尿中排泄[15]。β2-MG、α1-MG均是評估早期腎小管功能損傷的較理想的指標。正常情況下，血中的TRF無法通過腎小球濾過膜，當腎小球濾過膜損傷時，尿液中會出現(xiàn)較多大分子量的轉鐵蛋白[16]。生理狀況下，UAlb幾乎不能濾過腎小球，即使少量濾入原尿，也可被腎小管重吸收[17]。正常情況下，由于腎小球濾膜的分子篩作用，血中的IgG無法通過腎小球濾過膜，腎小球損傷時，會導致尿液中出現(xiàn)IgG。尿TRF、UAlb、UIgG指標可用于評估腎小球損傷程度，且當表現(xiàn)為TRF與UAlb異常而UIgG為陰性時，提示為選擇性蛋白尿，如同時出現(xiàn)UIgG, 則提示非選擇性蛋白尿[17]。本研究中, 71例HSP兒童出現(xiàn)尿微量蛋白異常，其中47例(66.20%)在尿微量蛋白異常時尿常規(guī)正常，故采用尿微量蛋白判斷HSP患兒的早期腎損害情況是非常有益的。本研究還發(fā)現(xiàn)，HSP患兒腎損害以腎小球以及混合性腎功能損害為主，單純腎小管受累較少，且α1-MG判斷腎小管功能早期損害可能比β2-MG更敏感，而UAlb判斷腎小球功能早期損害可能比TRF和UIgG更敏感。

綜上所述，合并Hp感染的HSP兒童較非Hp感染者更易出現(xiàn)早期腎損害，行Hp根除治療可降低腎損害的發(fā)生率。尿微量蛋白可作為監(jiān)測HSP兒童早期腎損害的可靠指標，且其中α1-MG、UAlb比較敏感。本研究尚存在一些不足，如單一地區(qū)、樣本量較小、隨訪時間偏短等，期待將來能進行大樣本、多中心的前瞻性研究以及更長期的隨訪研究。