張玲芳, 陶志芳, 陸 婷, 王富芳, 樊愛東

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)通常經(jīng)上肢肘部和肘上靜脈血管穿刺置管。PICC留管時(shí)間長(zhǎng)，可避免反復(fù)靜脈穿刺，可耐受高刺激性、高滲性藥物，且并發(fā)癥較少[1]。如果想要取得理想 的效果,PICC尖端位于上腔靜脈下段與卡沃-心房交接處(CAJ)以上位置至關(guān)重要[2], 可以有效減少因?qū)Ч芪恢眠^深而導(dǎo)致心包填塞的發(fā)生，降低因?qū)Ч芊胖蒙疃冗^淺而致導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此, PICC穿刺前的體表預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度非常關(guān)鍵。為了提高置管前體表預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度的精確性，本研究對(duì)測(cè)量方法進(jìn)行了改良，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腫瘤科行PICC患者160例為研究對(duì)象，男93例，女67例，平均年齡55.90歲; 食管腫瘤30例，腸腫瘤56例，肺腫瘤19例，乳腺腫瘤20例，胃腫瘤10例，骨肉瘤10例，其他15例; PICC盲穿138 例，超聲引導(dǎo)22 例; 經(jīng)右上肢穿刺置管101例，經(jīng)左上肢穿刺置管59 例; 經(jīng)貴要靜脈穿刺置管27例，經(jīng)正中靜脈穿刺置管91例，經(jīng)頭靜脈穿刺置管42例。采用隨機(jī)分組法將患者分為對(duì)照組與改良組，每組80例。2組患者的性別、年齡、疾病、血管狀況、置管肢體、穿刺方式等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量方法: 獲得患者知情同意后實(shí)施PICC。PICC操作遵循美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)(INS)頒布的標(biāo)準(zhǔn)流程。具體操作如下：患者取平臥位，置管側(cè)上肢外展與軀干呈90.00°。對(duì)照組患者采用常規(guī)“橫L法”體表測(cè)量方法，即從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后垂直向下至第3肋間，為置入PICC導(dǎo)管的長(zhǎng)度。改良組患者采用的體表測(cè)量方法為始于穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣粗大鎖骨的胸骨端垂直向下，止于平行于胸骨角末端終點(diǎn)(即粗大鎖骨的胸骨端垂直向下平行于胸骨角時(shí)再向下約2.00 cm的垂直距離)，為置入PICC導(dǎo)管的長(zhǎng)度。每例患者重復(fù)測(cè)量3次，取3次測(cè)量的2次以上重復(fù)值為置管長(zhǎng)度。

1.2.2 置管方法: 2組PICC導(dǎo)管均采用單腔三向瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管(規(guī)格4Fr, 長(zhǎng)度60.00 cm)。PICC 置管操作由經(jīng)過PICC置管標(biāo)準(zhǔn)化程序培訓(xùn)且具有置管資質(zhì)的資深PICC專業(yè)人員實(shí)施，嚴(yán)格按照PICC相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)則進(jìn)行。PICC穿刺血管根據(jù)腫瘤患者靜脈條件選擇肘正中靜脈、貴要靜脈和頭靜脈。

1.2.3 導(dǎo)管尖端最適位置的確定: ① 評(píng)價(jià)方法: 由具備高級(jí)職稱的醫(yī)技專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括PICC專業(yè)人員、放射科醫(yī)師和管床醫(yī)師。依據(jù)PICC評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共同評(píng)價(jià)導(dǎo)管尖端位置，以管床醫(yī)師評(píng)價(jià)導(dǎo)管尖端位置的結(jié)果為最終評(píng)價(jià)結(jié)果。2組患者PICC成功后及時(shí)記錄置管長(zhǎng)度，再進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)后前位胸部X線攝片(CXR), 檢測(cè)導(dǎo)管尖端與氣管隆突下第5胸椎的距離，并及時(shí)記錄導(dǎo)管尖端位置的評(píng)價(jià)結(jié)果，與導(dǎo)管置入長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)。比較2種測(cè)量方法預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度的準(zhǔn)確率?？稍u(píng)價(jià)胸片160張。② 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，《美國(guó)2016年靜脈輸液治療指南》[4]指出，上腔靜脈與右心房的交界處(CAJ)是PICC 尖端的理想位置。PICC導(dǎo)管尖端不能進(jìn)入右心室或者右心房部位。X線圖片檢查結(jié)果顯示置管位置應(yīng)處于患者第5～6胸椎上緣處[5]，即X線胸片顯示PICC尖端在CAJ以上(含CAJ 2.00 cm)約33.30 mm第5～6胸椎上緣處，這一區(qū)域內(nèi)為“上腔靜脈下段”，導(dǎo)管尖端未在這一區(qū)域內(nèi)為“非上腔靜脈下段或異位”。導(dǎo)管尖端未到達(dá)第4胸椎間隙水平為置入過淺，超過第6胸椎間隙水平為置入過深[6]。若標(biāo)準(zhǔn)后前位胸部X線攝片顯示導(dǎo)管尖端位于心臟或鎖骨下靜脈、上腔靜脈中上段，為導(dǎo)管長(zhǎng)度預(yù)測(cè)量不準(zhǔn)確; 若標(biāo)準(zhǔn)后前位胸部X線攝片顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段，或者雖然位于其他靜脈，但在DSA下調(diào)整導(dǎo)管后到達(dá)上腔靜脈下段，均為導(dǎo)管長(zhǎng)度預(yù)測(cè)量準(zhǔn)確。導(dǎo)管留置期間無(wú)脫出、體內(nèi)總長(zhǎng)度未變，若導(dǎo)管尖端漂離原來(lái)定位位置為導(dǎo)管漂移。

2 結(jié) 果

改良組患者導(dǎo)管尖端位于第5～6胸椎上緣處的準(zhǔn)確率95.00%, 顯著高于對(duì)照組68.75%(P<0.05)。見表1。2組在置管過淺、置管過深、導(dǎo)管漂移方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者導(dǎo)管尖端位于第5～6胸椎上緣的準(zhǔn)確率[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者導(dǎo)管尖端的位置及導(dǎo)管漂移情況[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

PICC為腫瘤患者建立了較安全的治療通路，但導(dǎo)管尖端最佳位置一直存在爭(zhēng)議。歐洲的相關(guān)指南[7-8]認(rèn)為，導(dǎo)管尖端也可位于右心房上方(CAJ下方2.00 cm內(nèi))。然而，考慮到患者呼吸和體位變化等因素可能導(dǎo)致導(dǎo)管尖端的移位[9], 為了兼顧流量稀釋和輸注安全，絕大多數(shù)研究[10-11]認(rèn)為PICC尖端最佳位置應(yīng)位于SVC的中下1/3端和CAJ處。CAJ附近壓力小、血流量大, PICC尖端可隨血流動(dòng)力學(xué)方向在血管內(nèi)漂浮而不會(huì)撞擊血管壁，降低了靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生率，同時(shí)也避免了心包壓塞的發(fā)生[9]。

PICC尖端位置準(zhǔn)確與否是PICC置管的關(guān)鍵，體外測(cè)量置管長(zhǎng)度是臨床置管前最為重要的步驟, X線攝片是判斷導(dǎo)管尖端位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示導(dǎo)管位置，且攝片操作簡(jiǎn)單、快捷，輻射量較小，圖像清晰[12-14]。由于患者靜脈血管解剖結(jié)構(gòu)異常和胸片上的心臟顯影(心臟組織、血液以及大血管根部的復(fù)合陰影)存在不同組織間呈不同程度的重疊，很難具體區(qū)分各組織。此外, SVC和CAJ在CXR上并不顯影，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)導(dǎo)管尖端位置的評(píng)價(jià)帶有主觀性，并且常常不精準(zhǔn)。

以氣管隆突為標(biāo)識(shí)的“中心靜脈”包括SVC和CAJ。SVC和CAJ在標(biāo)準(zhǔn)后前位CXR上，界定為氣管隆突之上3.00 cm和氣管隆突之下5.00 cm的區(qū)域[15]。SVC的無(wú)名靜脈與SVC近端區(qū)域長(zhǎng)3.00 cm; SVC與CAJ區(qū)域長(zhǎng)3.00 cm; CAJ長(zhǎng)2.00 cm。研究[16]表明人體上腔靜脈垂直段距離與身高呈正比，與年齡、體質(zhì)量無(wú)顯著相關(guān)性。由于一般人體的身高與其雙上肢平舉兩手指尖之間的距離(雙臂展開)相等，說明測(cè)量長(zhǎng)度與人的身高相關(guān)，即與胸骨長(zhǎng)度相關(guān)。解剖學(xué)[3]上胸骨角水平大約接近于氣管隆突及分叉水平，第4胸椎的下緣正對(duì)胸骨角的水平[17], 由此推斷出胸骨角向下2.00 cm正對(duì)第5～6胸椎上緣處。胸骨角在體表較表淺、易識(shí)別，因此測(cè)量較方便準(zhǔn)確。因?yàn)闇y(cè)量的是右胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣向下平行于胸骨角再向下2.00 cm的垂直距離，即相對(duì)肋骨較平坦的胸骨。對(duì)照組PICC體表測(cè)量法為從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間，但是存在患者的個(gè)體差異，如肥胖導(dǎo)致體表肋骨骨性標(biāo)志不明顯及體表平面不在一個(gè)水平、胸廓異常、肋間隙較寬或被動(dòng)體位等因素導(dǎo)致測(cè)量不準(zhǔn)確，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段與CAJ以上的準(zhǔn)確率低于改良組。導(dǎo)管置入過淺導(dǎo)致導(dǎo)管漂移引起靜脈炎、血栓等并發(fā)癥，且由于血流的流動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管尖端移位于頸內(nèi)靜脈; 導(dǎo)管置入過深甚至誤入右心房則導(dǎo)致心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究采用胸骨角向下2.00 cm的體表標(biāo)志來(lái)代替對(duì)照組的第3肋間。胸骨角是胸骨柄與胸骨體的連接處，向前微突成角，由軟骨連接形成柄胸聯(lián)合，兩側(cè)分別與第2肋軟骨形成胸肋關(guān)節(jié)。一般認(rèn)為平對(duì)T4椎體下緣或T4～T5椎間隙水平，通常作為計(jì)數(shù)肋骨和定位胸椎的體表標(biāo)志[18]。胸骨角到末端大約20.00 mm, 根據(jù)脊柱椎體高度測(cè)量研究[19]表明, T1～T12椎體前緣高度平均值為17.93 mm, T5胸椎高(16.67±2.29) mm, T6胸椎高(17.17±1.98) mm, T7胸椎高(17.79±1.95) mm。所以改良組PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段(即氣管隆突下第5～6胸椎上緣處)至CAJ以上33.30 mm左右的準(zhǔn)確率高于對(duì)照組。