高小曼 李 明 劉 琬 楊 敏 常建民

女性外陰慢性單純性苔蘚(vulvar lichen simplex chronicus，VLSC)是外陰瘙癢的最常見病因之一，約占外陰瘙癢性疾病的10%～35%[1-3]，本病瘙癢劇烈，加之部位隱私，常使患者羞于就診，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，但國(guó)內(nèi)目前對(duì)于本病的研究較少。目前，本病病因尚不明確，接觸過(guò)敏可能是誘因之一。斑貼試驗(yàn)是目前檢測(cè)接觸類變應(yīng)原最可靠的方法，本研究通過(guò)對(duì)82例VLSC患者進(jìn)行斑貼試驗(yàn)，并應(yīng)用60項(xiàng)變應(yīng)原系列，旨在探討其可能的誘因，指導(dǎo)臨床治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年3月至2018年3月就診于我科外陰門診并診斷為VLSC的患者82例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年英國(guó)外陰疾病診療指南[4]和2016年歐洲外陰疾病診療指南[5]，以臨床診斷為主，具有典型VLSC表現(xiàn)者直接診斷，即外陰瘙癢劇烈，常呈陣發(fā)性；皮損為多數(shù)扁平丘疹融合而成的皮膚苔蘚樣變，表面可有鱗屑、抓痕、結(jié)痂等。臨床表現(xiàn)不典型者行組織病理檢查，表現(xiàn)為角化過(guò)度、顆粒層增厚、棘層肥厚、海綿水腫，部分真皮乳頭增厚、膠原紅染與表皮垂直走行，真皮淺層膠原纖維無(wú)均質(zhì)化表現(xiàn)。排除接觸性皮炎、扁平苔蘚、硬化性苔蘚等其他常見外陰疾病。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①受試前2周或受試期間系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；②受試前3天或受試期間服用抗組胺藥；③妊娠期或哺乳期。

1.3 試驗(yàn)材料 斑貼試驗(yàn)材料采用瑞典化學(xué)診斷公司生產(chǎn)的“瑞敏”牌中國(guó)篩查系列60項(xiàng)CH-1000基準(zhǔn)系列產(chǎn)品。包括金屬鹽、防腐劑、芳香劑、紡織染料、黏合劑、化妝品相關(guān)、抗氧化劑、氧化劑等。

1.4 方法 將變應(yīng)原置于斑試器內(nèi)，貼敷于受試者背部脊柱兩側(cè)正常皮膚并做好標(biāo)記，48 h后去除斑試器，0.5 h后進(jìn)行第一次判讀，24 h后進(jìn)行第二次判讀，綜合兩次結(jié)果判讀最終結(jié)果，必要時(shí)貼敷后7天再判讀一次，觀察有無(wú)遲發(fā)反應(yīng)。囑患者測(cè)試期間避免洗澡、劇烈運(yùn)動(dòng)及搔抓。

1.5 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際接觸性皮炎研究組(ICDRG)推薦的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行判讀，陰性反應(yīng)(-)；可疑反應(yīng)(±)：僅有輕度紅斑；弱陽(yáng)性反應(yīng)(+)：紅斑、浸潤(rùn)，可有少量丘疹；強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)(++)：紅斑、浸潤(rùn)、丘疹、水皰；極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)(+++)：紅斑、浸潤(rùn)明顯，出現(xiàn)水皰、大皰。將弱陽(yáng)性、強(qiáng)陽(yáng)性、極強(qiáng)陽(yáng)性視為陽(yáng)性結(jié)果，將陰性、可疑反應(yīng)視為陰性結(jié)果，記錄每位受試者各組過(guò)敏原的陽(yáng)性/陰性結(jié)果，以及總體斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性/陰性結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 82例VLSC患者，年齡范圍21～77歲，平均年齡(35.72±10.93)歲，病程1～180個(gè)月，平均病程(47.25±44.45)個(gè)月。

2.2 斑貼試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 總體陽(yáng)性率 在82例患者中，53例(64.63%)患者斑貼試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性。其中，一種變應(yīng)原陽(yáng)性患者16例(30.19%)，兩種變應(yīng)原陽(yáng)性患者25例(47.17%)，三種變應(yīng)原陽(yáng)性患者8例(15.09%)，四種變應(yīng)原陽(yáng)性患者2例(3.77%)，五種變應(yīng)原陽(yáng)性患者2例(3.77%)。

在60種變應(yīng)原中，共有29種變應(yīng)原呈陽(yáng)性反應(yīng)。其中，陽(yáng)性率排前三位變應(yīng)原種類為金屬鹽(32例，39.02%)、防腐劑(18例，21.95%)、芳香劑(16例，19.51%)。陽(yáng)性率排前四位變應(yīng)原分別為硫酸鎳(24例，29.27%)、氯化鈷(15例，18.29%)、芳樟醇?xì)溥^(guò)氧化物(10例，12.20%)、甲基異噻唑啉酮(6例，7.32%)，具體結(jié)果見表1。

2.2.2 與年齡、病程、清潔方法的關(guān)系 患者按照就診年齡分為<40歲(49例)和≥40歲(33例)兩組；按照病程分為≤2年(42例)和>2年(40例)兩組；皮膚清潔方法分為清水組(44例)和非清水組(38例)。分析比較各組間變應(yīng)原的區(qū)別。結(jié)果顯示，年齡<40歲患者變應(yīng)原陽(yáng)性率67.35%，排前兩位變應(yīng)原為硫酸鎳(32.65%)、氯化鈷(24.49%)，年齡≥40歲患者陽(yáng)性率60.60%，排前兩位變應(yīng)原為硫酸鎳(24.24%)、甲基異噻唑啉酮(12.12%)。對(duì)于防腐劑和芳香劑，就診年齡≥40歲患者的陽(yáng)性率高于就診年齡<40歲患者(30.30% vs 16.33%，21.21% vs 18.36%)；病程>2年患者的陽(yáng)性率高于病程≤2年患者(67.50% vs 61.90%)。使用清水清潔皮膚的患者對(duì)防腐劑的陽(yáng)性率低于使用護(hù)理液、香皂等清潔皮膚的患者(18.18% vs 26.31%)。然而，上述各組內(nèi)結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性變應(yīng)原結(jié)果分析 例(%)

3 討論

VLSC病因不明，可能與特應(yīng)性體質(zhì)、精神因素、局部環(huán)境等因素有關(guān)。同暴露皮膚相比，外陰皮膚局部環(huán)境封閉，角質(zhì)層水合程度高，加上皮膚結(jié)構(gòu)的差異，造成外陰皮膚擁有更好的滲透性；在日常生活中，女性外陰皮膚可接觸一些成分復(fù)雜的物品，如衛(wèi)生巾、肥皂、沐浴露、外陰清洗劑、內(nèi)褲等；另外，外陰皮膚也是常見的摩擦部位之一，上述因素共同作用導(dǎo)致外陰皮膚過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)增高。接觸性過(guò)敏不僅可以是外陰瘙癢的原發(fā)性因素，還可以與其他外陰瘙癢性皮膚病合并發(fā)生、誘發(fā)加重，導(dǎo)致外陰瘙癢反復(fù)發(fā)生、遷延不愈。斑貼試驗(yàn)通過(guò)應(yīng)用變應(yīng)原在皮膚局部誘導(dǎo)致敏機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，確定遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(IV型變態(tài)反應(yīng))的變應(yīng)原，有助于尋找相關(guān)過(guò)敏原，指導(dǎo)日常護(hù)理與治療。既往大部分斑貼試驗(yàn)相關(guān)研究均使用20項(xiàng)變應(yīng)原系列，本研究應(yīng)用60項(xiàng)變應(yīng)原系列，增加檢測(cè)項(xiàng)目，希望能夠?qū)ふ腋啾静∠嚓P(guān)的誘發(fā)加重因素。

國(guó)外研究顯示，根據(jù)斑貼試劑種類與數(shù)量的不同，外陰瘙癢性疾病患者斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率在52%～81.4%之間[6-8]。Virgili等[9，10]先后對(duì)44例和61例VLSC患者行斑貼試驗(yàn)檢測(cè)，陽(yáng)性率分別為48%和47.5%。在本研究中，64.63%VLSC患者斑貼試驗(yàn)呈陽(yáng)性結(jié)果，陽(yáng)性率高于Virgili等的研究，這可能同本研究選取變應(yīng)原數(shù)量較多有關(guān)。另外，國(guó)內(nèi)李婷等[11]對(duì)61例慢性單純性苔蘚患者行24項(xiàng)斑貼變應(yīng)原檢測(cè)，陽(yáng)性率為14.75%，低于本研究，這可能同皮損部位不同及變應(yīng)原數(shù)量偏少有關(guān)。這些研究均提示，接觸過(guò)敏可能參與了VLSC發(fā)生和或發(fā)展。

在本研究中，陽(yáng)性率排前四位變應(yīng)原分別為硫酸鎳、氯化鈷、芳樟醇?xì)溥^(guò)氧化物、甲基異噻唑啉酮，陽(yáng)性率排前三位變應(yīng)原種類為金屬鹽、防腐劑、芳香劑。在Virgili等[9]的研究中，陽(yáng)性率排四位的變應(yīng)原分別為硫酸鎳、硫柳汞、芳香混合物、對(duì)苯二胺，陽(yáng)性率排前三位的變應(yīng)原種類亦為金屬鹽、防腐劑、芳香劑。本研究結(jié)果同國(guó)外研究大致相同。

國(guó)外研究顯示硫酸鎳在VLSC及外陰瘙癢性疾病中陽(yáng)性率為18.18%～34.69%之間[9，10，12，13]，氯化鈷陽(yáng)性率在6%～11.36%之間[12，13]，本研究中硫酸鎳陽(yáng)性率和氯化鈷陽(yáng)性率分別為29.27%和18.29%，同國(guó)外研究結(jié)果大致相同。硫酸鎳主要存在于許多金屬制品中，與生活用品密切，如戒指、項(xiàng)鏈、手表、文胸掛扣、紐扣等；氯化鈷主要存在于彩色玻璃、瓷器、顏料干燥劑中。目前外陰皮膚瘙癢性疾病同硫酸鎳、氯化鈷過(guò)敏的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為金屬過(guò)敏與外陰皮膚瘙癢無(wú)相關(guān)性，因?yàn)橥怅幤つw很少直接接觸含有上述兩種變應(yīng)原的物品[8]。在本研究中，對(duì)硫酸鎳和氯化鈷陽(yáng)性反應(yīng)的患者亦否認(rèn)外陰皮膚曾直接接觸金屬物質(zhì)。但也有學(xué)者提出不除外經(jīng)手造成皮膚間接接觸重金屬的可能[13]。另外，有研究顯示，日常生活用品，如衛(wèi)生紙、化妝品、衣物染料等，也可能含有重金屬[12]。西歐和美國(guó)一般人群中鎳斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率為0.7%～27.8%[14]，我國(guó)相關(guān)研究陽(yáng)性率為8.8%～12.9%[15，16]，本研究鎳陽(yáng)性率為29.27%，明顯偏高,支持鎳過(guò)敏可能參與了VLSC的發(fā)生和/或發(fā)展。因此，金屬過(guò)敏與VLSC的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

其次常見的變應(yīng)原為芳樟醇?xì)溥^(guò)氧化物和甲基異噻唑啉酮，兩者分屬于芳香劑和防腐劑。在本研究中，芳香劑陽(yáng)性見于19.51%患者，防腐劑陽(yáng)性見于21.95%患者；而Virgili等[9]的研究顯示13.11%VLSC患者防腐劑斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性，4.92%患者芳香劑斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性，本研究的陽(yáng)性率較國(guó)外研究的陽(yáng)性率更高，這可能同本研究采用的變應(yīng)原數(shù)量更多有關(guān)。芳香劑常見于香皂、洗滌劑、洗發(fā)劑、沐浴露、含有香料的衛(wèi)生巾和衛(wèi)生紙等，而防腐劑常見于肥皂、洗發(fā)液、沐浴露、外陰皮膚護(hù)理液等。在本研究中，23.30%患者使用皮膚護(hù)理液清潔外陰皮膚，6.80%患者使用香皂清潔外陰皮膚，24.09%患者自覺(jué)使用衛(wèi)生巾后瘙癢加重，均提示女性外陰皮膚直接接觸含有防腐劑、芳香劑的物品引起或誘發(fā)加重本病的可能性較大。本研究中，使用清水清潔皮膚患者同使用護(hù)理液、香皂等清潔皮膚患者相比，前者對(duì)防腐劑的陽(yáng)性率低于后者，然而差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能同陽(yáng)性反應(yīng)例數(shù)偏少有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

雖然本研究未通過(guò)激發(fā)試驗(yàn)以驗(yàn)證陽(yáng)性過(guò)敏原和外陰瘙癢的相關(guān)性，臨床問(wèn)診也不能肯定患者避免接觸相關(guān)物品后可減輕瘙癢癥狀，但根據(jù)斑貼試驗(yàn)結(jié)果和外陰特殊部位的接觸物品，推測(cè)VLSC的瘙癢癥狀可能同防腐劑、芳香劑造成的皮膚過(guò)敏有一定相關(guān)性。治療方面，我們叮囑患者放松心情，避免搔抓，清水洗滌，避免水溫過(guò)高，保持外陰清潔干燥，選擇寬松舒適的純棉或絲綢質(zhì)地的內(nèi)褲，規(guī)律外用激素藥膏或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，經(jīng)常外涂無(wú)刺激潤(rùn)膚劑，患者癥狀明顯緩解。

綜上，本研究顯示VLSC患者斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率排四位的變應(yīng)原為硫酸鎳、氯化鈷、芳樟醇?xì)溥^(guò)氧化物和甲基異噻唑啉酮，分屬金屬鹽、防腐劑及芳香劑種類，可能與VLSC的發(fā)病和或加重有關(guān)。60項(xiàng)變應(yīng)原斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率高于之前的研究結(jié)果，提示增加變應(yīng)原數(shù)量能夠?qū)ふ腋嗫梢芍旅粼?/p>