尹思思 劉俊豪 程宏斌 馮今虹 羅 伊

皮膚結(jié)核是感染結(jié)核分枝桿菌所引起的皮膚損害，病程較長(zhǎng)，早期癥狀不明顯，臨床上極少見，極易誤診。筆者收治1例肛周潰瘍性皮膚結(jié)核，曾誤診為“肛周潰瘍伴感染”，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，男，64歲。因肛周潰爛3個(gè)月余，加重1個(gè)月，于2018年6月4日來我院就診?；颊呔驮\3個(gè)月前肛周出現(xiàn)丘疹，伴明顯瘙癢，搔抓后破潰，有少許滲血，黃色稀薄膿液，患者未予重視，后潰爛面積逐漸擴(kuò)大，分泌物增多，伴少許滲血，曾于外院就診，診斷為“肛周潰瘍伴感染”，予“磺芐西林、康復(fù)新液、多粘菌素B、夫西地酸”等抗感染治療后，疼痛、瘙癢緩解，創(chuàng)面滲液減少，但潰瘍面無明顯變化。1個(gè)月前，患者肛周潰爛面積增大，伴疼痛，疼痛陣發(fā)性加劇，尤以活動(dòng)時(shí)明顯，大量黃色膿性分泌物，少許滲血，伴大便帶血，色鮮紅。自發(fā)病以來，無發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉、腹痛等癥狀，近3個(gè)月體重下降10+Kg。否認(rèn)結(jié)核病史，“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史20年余，“2型糖尿病”病史1月余。

體格檢查：生命體征平穩(wěn)，系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：肛周3點(diǎn)位到9點(diǎn)位(肛緣與尾骶部之間)，見約12 cm×10 cm的潰爛面，潰爛深度約3 cm，基底呈淡紅色，邊緣潛行性，見大量炎性肉芽腫，上覆大量黃白色膿性分泌物，少許滲血(圖1)，皮損總面積約120 cm2，潰爛滲液面積約120 cm2。

實(shí)驗(yàn)室檢查：全血C反應(yīng)蛋白：25.9 mg/L，淋巴細(xì)胞數(shù)：0.95×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：78.3%；胸片示：雙肺散在感染，以右肺分布為主，除外特殊細(xì)菌感染可能。凝血、生化、乙肝標(biāo)志物、HIV、梅毒、大便常規(guī)、尿常規(guī)、降鈣素原檢測(cè)、腫瘤標(biāo)志物、心電圖未見明顯異常；PPD試驗(yàn)陰性；分泌物結(jié)核菌涂片示：抗酸桿菌1+(兩次)；組織病理示:肛周肉芽腫性炎性壞死(圖2)；PCR:TB-DNA陽性，抗酸染色未查見確切抗酸桿菌。根據(jù)臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，最終診斷為肛周潰瘍性皮膚結(jié)核。診斷明確，患者轉(zhuǎn)至成都市傳染病醫(yī)院進(jìn)行抗結(jié)核?？浦委煟委煼桨笧椋豪Ｆ侥z囊450 mg每日1次，異煙肼片0.3 g每日1次，鹽酸乙胺丁醇片750 mg每日1次，15天后好轉(zhuǎn)出院。6個(gè)月后隨訪患者，肛周潰瘍創(chuàng)面已愈合，留有輕度色素沉著。10個(gè)月后隨訪，患者皮損未復(fù)發(fā)。

圖1肛周3點(diǎn)位到9點(diǎn)位可見潰爛面，基底呈淡紅色，見大量炎性肉芽腫，上覆大量黃白色膿性分泌物，少許滲血

圖2干酪樣壞死和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×100)

討論皮膚結(jié)核是感染結(jié)核分枝桿菌所引起的皮膚損害，可以由皮膚直接接觸外界病原菌而感染，也可以繼發(fā)于其他臟器結(jié)核病灶，如肺、腸、泌尿道、關(guān)節(jié)、骨結(jié)核等，結(jié)核桿菌可通過血液、淋巴等途徑播散至皮膚。根據(jù)WHO報(bào)道，全世界約20%～40%人群感染結(jié)核分枝桿菌，每年約有800～900萬新病例[1]。在所有感染結(jié)核分枝桿菌的人群中，8.4%～13.7%患者有肺外結(jié)核表現(xiàn)，僅有1%～1.5%肺外結(jié)核患者為皮膚結(jié)核[2,3]。潰瘍性皮膚結(jié)核又稱腔口部皮膚結(jié)核，通常見于肺結(jié)核、小腸結(jié)核或泌尿道結(jié)核病人，絕大多數(shù)患者為男性。盡管偶見外源性接種，通常為自身接種結(jié)核桿菌的表現(xiàn)，是結(jié)核桿菌直接接種或經(jīng)淋巴結(jié)或血液播散到機(jī)體開口部的結(jié)果。患者對(duì)結(jié)核桿菌抵抗力弱，外傷是促使發(fā)病的因素之一[4]。皮損表現(xiàn)初起為淡紅色丘疹，逐漸破潰形成潰瘍，邊界不規(guī)則，基底不平，邊緣潛行性，有少量膿液，周圍有紅暈。常伴有其他細(xì)菌感染，潰瘍面可伴瘙癢、疼痛。潰瘍性皮膚結(jié)核典型的組織病理改變是真皮內(nèi)結(jié)核結(jié)節(jié)，50%患者皮損中央出現(xiàn)干酪樣壞死[5]。本例初診誤診為“肛周潰瘍伴感染”，經(jīng)抗生素及局部用藥后病情稍有好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)，經(jīng)久不愈，后病情加重行潰瘍面組織病理活檢后才明確診斷。本例患者有如下特點(diǎn)，應(yīng)引起重視：①患者病程長(zhǎng)，否認(rèn)結(jié)核病史，早期無明顯發(fā)熱、盜汗、乏力、腹痛、腹瀉等結(jié)核病癥狀；②皮損開始僅表現(xiàn)為丘疹，瘙癢明顯，破潰后有滲液，臨床上極易誤診為“濕疹”；③外院抗感染治療有效，考慮為潰瘍面伴有其他細(xì)菌感染，予“磺芐西林、康復(fù)新液、多粘菌素B、夫西地酸”后疼痛、瘙癢緩解，滲液減少，容易誤導(dǎo)醫(yī)生治療方向。從患者潰瘍面無明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)而繼續(xù)擴(kuò)大等特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)警惕，治療方向應(yīng)從其他病因考慮；④患者既往未確診“肺結(jié)核”，此次發(fā)病胸片示：雙肺散在感染，以右肺分布為主，除外特殊細(xì)菌感染可能。提示患者繼發(fā)肺結(jié)核可能，此次發(fā)病，疑因結(jié)核桿菌隨排泄物排出，感染皮膚；⑤PPD試驗(yàn)陰性，主要是由患者老年男性，自身免疫力較弱，結(jié)核特異性免疫防御能力下降引起。肛周潰瘍性皮膚結(jié)核臨床病例報(bào)道少，當(dāng)與皮膚感染、肛周膿腫、濕疹、痔瘡、白塞綜合征、鮑溫病等疾病相鑒別。本例患者結(jié)合其臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌涂片、組織病理檢查和抗結(jié)核治療有效可確診。隨著結(jié)核病呈流行性趨勢(shì)，皮膚結(jié)核(非肺性結(jié)核)也呈上升趨勢(shì)[6]。本例患者提醒我們，對(duì)于肛周的反復(fù)、難治性潰瘍應(yīng)考慮結(jié)核桿菌感染的可能性，應(yīng)及時(shí)行結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、皮膚組織液涂片、抗酸染色、PCR及潰瘍面組織病理活檢等檢查明確診斷，防止誤診而延誤病情。