王東萍，葛萬文，董 莉，汪宏晶，張菊霞，陳 雪，黃粵輝，孫延慶*

（1．甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2．蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730010）

2014年教育部等六部門《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》（教研[2014]2號）指出所有專業(yè)型碩士研究生（以下簡稱專碩）均要求參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1]（以下簡稱規(guī)培），目的在于切實提高醫(yī)學(xué)生的臨床實際工作能力。2017年第一批參加規(guī)培的研究生畢業(yè)，在整個研究生培養(yǎng)過程中出現(xiàn)一些問題，如學(xué)位課程安排和規(guī)培時間沖突、帶教教師理念的偏差以醫(yī)療查房代替教學(xué)查房、導(dǎo)師的作用無法得到充分體現(xiàn)等問題。經(jīng)過3年的時間，我們對臨床醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)模式進行了初步探索并進行調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 目前專碩規(guī)培存在的問題

1.1 學(xué)位課程安排和規(guī)培時間沖突

按照我國學(xué)位條例和臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)大綱要求，為保證臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生學(xué)位課程的授課質(zhì)量，研究生入學(xué)后，需要在學(xué)校進行為期3個月的學(xué)位課程學(xué)習(xí)，考試合格后方能進入規(guī)培基地進行相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)[2]。9月份入學(xué)的專業(yè)學(xué)位研究生在校時間只有34個月，而培養(yǎng)方案則要求臨床培訓(xùn)時間不少于33個月，這種集中授課模式使學(xué)位課程學(xué)習(xí)與規(guī)培銜接不暢，甚至出現(xiàn)沖突。畢業(yè)時學(xué)生需同時取得碩士畢業(yè)證、碩士學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書[3]，在此期間學(xué)生還必須完成開題、中期考核、撰寫學(xué)位論文、答辯等諸多任務(wù)，使得時間安排上出現(xiàn)較多的問題和沖突，甚至每年6月研究生畢業(yè)找工作，規(guī)培尚未結(jié)束，研究生已經(jīng)離開規(guī)培基地，導(dǎo)致規(guī)培證還未拿到手。

1.2 醫(yī)療查房代替教學(xué)查房

由于臨床工作繁忙，研究生的培養(yǎng)普遍存在“重使用輕帶教”的問題，帶教教師對規(guī)培的內(nèi)容執(zhí)行不夠到位，帶教教師以醫(yī)療查房代替教學(xué)查房進而影響了研究生臨床訓(xùn)練質(zhì)量。醫(yī)療大查房是全面了解和掌握臨床科室業(yè)務(wù)工作與管理情況、落實三級醫(yī)師檢診制、全面控制醫(yī)療質(zhì)量、培養(yǎng)和發(fā)現(xiàn)人才以及進行病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和醫(yī)療安全監(jiān)控的過程。醫(yī)療查房的重點是患者、病情及本科室的醫(yī)療活動，而教學(xué)查房是在教師的組織下，以學(xué)生為主的師生互動的以真實病例為教授內(nèi)容并進行歸納總結(jié)的臨床教學(xué)活動，主要進行匯報病史、查體、輔助檢查結(jié)果判讀、診斷和治療等，培養(yǎng)、提高學(xué)生的臨床工作能力。在進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)每周跟教師上門診次數(shù)少于每周一次的人數(shù)竟高達63%。

1.3 安排的會議太多

1998年，我國開始設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位，這是我國臨床醫(yī)學(xué)高層次專門人才培養(yǎng)模式從以學(xué)術(shù)型為主向?qū)I(yè)型人才培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)變，旨在重點培養(yǎng)研究生的臨床思維及臨床動手能力[4]，培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師。而研究生疲于參加各種類型的學(xué)術(shù)會議，打亂研究生常規(guī)臨床安排，其臨床實踐能力的培訓(xùn)卻無法得到保證，在臨床實踐的時間減少，導(dǎo)致臨床實踐不足。

1.4 導(dǎo)師的作用無法充分體現(xiàn)

導(dǎo)師是研究生培養(yǎng)的第一責(zé)任人，但專業(yè)學(xué)位研究生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，大部分時間在其他臨床科室輪轉(zhuǎn)，在導(dǎo)師所在科室時間較少，與導(dǎo)師接觸較少，溝通欠佳，學(xué)生沒有充分的時間在研究生導(dǎo)師指導(dǎo)下完成學(xué)位論文工作，導(dǎo)師負責(zé)制不能真正落實[5]。

1.5 對科研的重視程度下降

并軌培養(yǎng)后降低了對研究生發(fā)表論文的要求，研究生及導(dǎo)師對科研重視程度開始下降[6]?？蒲袎毫π?、動力就不足，導(dǎo)致學(xué)生的科研能力下降。因此，在并軌培養(yǎng)過程中，如果不能進行科研訓(xùn)練，長期下去并軌培養(yǎng)模式下培養(yǎng)出的研究生就會陷入低層次臨床訓(xùn)練。這將無法實現(xiàn)并軌培養(yǎng)的初衷，無法實現(xiàn)研究生的教育目標(biāo)，不能與當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革相結(jié)合，且有16%的學(xué)生對自己科研水平的提升不滿意。

2 創(chuàng)建研究型醫(yī)院過程中的培養(yǎng)思路

研究型醫(yī)院就是以新的醫(yī)學(xué)知識和新的醫(yī)療技術(shù)的產(chǎn)生和傳播為使命，堅持臨床和科研并舉，在自主創(chuàng)新中不斷催生高層次人才和高水平成果，推動臨床診療水平持續(xù)提高，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人類健康做出重要貢獻的一流醫(yī)院。創(chuàng)建研究型醫(yī)院的過程與讓專業(yè)型碩士研究生參加規(guī)培的初衷和目的是一致的，在創(chuàng)建研究型醫(yī)院的過程中研究生培養(yǎng)更是不可或缺的一部分。規(guī)培與專碩并軌后對于學(xué)生的培養(yǎng)既要加強對臨床思維及臨床實踐能力的培養(yǎng)，同時還要注重科研能力的培養(yǎng)。

2.1 改變課程設(shè)置

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的課程設(shè)置必須符合臨床型人才的需要，不能完全按照科學(xué)學(xué)位的課程體系來設(shè)置。為保證臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床輪轉(zhuǎn)時間，實行彈性課程安排。各高校可提前開學(xué)，學(xué)生提前報到，在假期完成公共課的授課。利用周末或晚上的時間對其進行學(xué)位課程的授課。同時對專業(yè)課進行調(diào)整，適當(dāng)減少學(xué)位課程的學(xué)時和門數(shù)[7]。

2.2 加強臨床思維及實踐臨床能力的培養(yǎng)

（1）規(guī)范教學(xué)查房。醫(yī)療查房不同于教學(xué)查房，醫(yī)療查房和教學(xué)查房的內(nèi)容及重點不同，不能以醫(yī)療查房代替教學(xué)查房。教學(xué)查房中帶教教師選取典型病例開展床旁教學(xué)，在教學(xué)查房中下級醫(yī)師應(yīng)向上級醫(yī)師提供有效的患者信息，匯報病史是一項基本功，因此要求在查房前研究生必須熟悉患者的病情、檢查及治療方案，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，這樣才能在查房過程中有所收獲、不斷提高。

明確各科室住培秘書的職責(zé)，組織住培醫(yī)師教學(xué)查房，定期組織疑難和死亡病例分析，至少兩周1次，并進行登記。每月召開一次本科室住培醫(yī)師帶教教師和住培醫(yī)師的例會，解決實際問題，并加強出科考核，內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、實踐時間、理論和技能考核等內(nèi)容。同時又將教學(xué)工作貫穿到整個臨床工作中，會診、疑難危重討論、最近臨床進展等都可作為臨床教學(xué)的基本內(nèi)容。教書育人既是教授和導(dǎo)師的根本職責(zé)，也是臨床科室每名帶教教師應(yīng)該樹立的全程教育理念，即人人是教員、處處是課堂、時時在教學(xué)[8]。對于不認真帶教被學(xué)生投訴者給予相應(yīng)的處罰。

（2）建立雙導(dǎo)師制。導(dǎo)師應(yīng)該成為研究生自主學(xué)習(xí)和自主成長的引導(dǎo)者。關(guān)于課題設(shè)計、科研思路的培養(yǎng)，還有科研活動中存在的疑問，導(dǎo)師都應(yīng)引導(dǎo)研究生主動思考、分析和解決問題，增強創(chuàng)新意識，培養(yǎng)創(chuàng)新能力。學(xué)生只有具備了一定的能力，熟練掌握了方法才能面對出現(xiàn)的問題，發(fā)現(xiàn)新問題并解決這些問題[9]。經(jīng)過與導(dǎo)師及學(xué)生的多次反復(fù)溝通，目前有92%的學(xué)生可以做到每周都能與導(dǎo)師見面。

在臨床實踐方面以各規(guī)培基地為單位，建立雙導(dǎo)師制，每位學(xué)生有專門的臨床導(dǎo)師，安排有豐富臨床經(jīng)驗的帶教教師一對一帶教，制訂切實可行的帶教計劃。加強每個科室出科操作的考核，同時讓學(xué)生在能診治普通的常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)上，還能接觸特殊的疑難危重病。

（3）嚴格量化的考核系統(tǒng)。針對目前研究生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，建立了嚴格的考核制度：出科考核、階段考核、年度考核、技能考核，同時結(jié)合輪轉(zhuǎn)過程中研究生參加學(xué)術(shù)講座、發(fā)表論文、出勤率等方面的表現(xiàn)進行綜合評估。重點考核臨床思維及實踐操作能力、醫(yī)患溝通能力以及科研能力，目的在于讓他們成為合格的、有科研能力的、能獨當(dāng)一面的住院醫(yī)師。

2.3 加強科研能力的培養(yǎng)

針對目前專業(yè)型研究生的培養(yǎng)模式課題設(shè)計要充分考慮研究生時間緊迫、在臨床工作的因素，可設(shè)計關(guān)于兩種治療方法對比、收集患者治療預(yù)后的信息，做一些臨床隨訪的工作，發(fā)表病例報道類型的文章。這樣數(shù)據(jù)來源方便，科研與臨床緊密連接且有利于臨床治療的推進，真正做到科研來自臨床又服務(wù)于臨床。在此過程中既鍛煉了學(xué)生查閱文獻的能力，又培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力。

研究生導(dǎo)師是醫(yī)院科研工作的中流砥柱，而研究生是科研項目的具體實施者，研究生取得的科研成果及發(fā)表的學(xué)術(shù)論文也為醫(yī)院科研建設(shè)貢獻力量。通過研究生的培養(yǎng)，培養(yǎng)出富有創(chuàng)新意識、科研能力強的業(yè)務(wù)骨干和科研主力，培養(yǎng)出高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才[10]。

整體來看，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)是不矛盾的，只要合理安排時間，充分利用臨床資料，在日常的臨床工作中培養(yǎng)學(xué)生的科研思維，完全可以有效培養(yǎng)臨床專業(yè)學(xué)位研究生的科研能力。