許 麗，李丹丹 ，2，許鳳琴*

（1．連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000；2．南京醫(yī)科大學康達學院，江蘇 連云港 222000）

臨床護理質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不可或缺的組成部分，是衡量醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要考評指標[1]。護理質(zhì)量評價是護理質(zhì)量管理中最基本的控制工作，與護理質(zhì)量密切相關(guān)，直接或間接地影響護理效果，對提升醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量起到重要作用。護理質(zhì)量評價指標是指被公認為與護理質(zhì)量密切相關(guān)、具有高度護理特異性以及具有可操作性（易于測量和觀察）的一系列指標數(shù)據(jù)[2]。因此，應(yīng)用護理質(zhì)量指標來衡量臨床護理質(zhì)量的優(yōu)劣和反饋性地指導臨床護理工作，是持續(xù)改進護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。關(guān)于護理質(zhì)量標準和評價體系的建立，多以“結(jié)構(gòu)質(zhì)量—過程質(zhì)量—結(jié)果質(zhì)量”三維結(jié)構(gòu)模型為主要理論基礎(chǔ)。本文就三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型在護理臨床質(zhì)量指標中的應(yīng)用進展進行綜述[3]。

1 “結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量評價理論

1.1 “結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量評價理論的提出

“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量評價理論是1966年由美國著名學者Avedis Donabediana在《Evaluating the Quality of Medical Care》一文中首次提出的。1969年，Donabedian正式提出應(yīng)從三個層次對醫(yī)療質(zhì)量評價途徑進行分類，即Structure（結(jié)構(gòu)質(zhì)量）、Process（過程質(zhì)量）、Outcome（結(jié)果質(zhì)量），并對其內(nèi)涵進行闡述，還在之后的多篇文章中對質(zhì)量評價的“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模式進行解釋，使得該模式日趨成熟。20世紀80年代引入我國，2007年李巖對Avedis Donabedian的經(jīng)典著作《醫(yī)療質(zhì)量評估與監(jiān)測》進行了編譯并出版[4]。

1.2 三維質(zhì)量評價理論的內(nèi)容

結(jié)構(gòu)質(zhì)量即是指在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者提供的照護工作中護理環(huán)境的相關(guān)屬性，著重于評價醫(yī)院為照護工作提供的基本工作條件，是判定醫(yī)院護理質(zhì)量的主要指標，包括以下4個方面[5]：（1）組織結(jié)構(gòu)和人力資源：管理機構(gòu)與體系是否完善，醫(yī)護人員編制數(shù)是否合理等，具體指標如床護結(jié)構(gòu)、注冊護士比例、醫(yī)護素質(zhì)以及專業(yè)水平；（2）物理環(huán)境和物資設(shè)備：反映醫(yī)療物資、儀器設(shè)備水平等的合格程度，如醫(yī)療器械消毒滅菌監(jiān)測；（3）知識及技術(shù)：反映護理技術(shù)水平及執(zhí)行常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的合格程度；（4）相關(guān)管理制度：保證護理活動有效落實，規(guī)章制度制定齊全并認真貫徹執(zhí)行，相關(guān)醫(yī)療資料齊全并最大限度地采用電子化管理。

過程質(zhì)量通常包括照護服務(wù)工作中的具體實踐過程，注重將結(jié)構(gòu)屬性運用到實踐中實施控制，即醫(yī)療服務(wù)人員為患者提供的直接或間接的護理服務(wù)。過程質(zhì)量是針對患者提供護理服務(wù)的過程，指工作流程的規(guī)范化行為和相關(guān)質(zhì)量控制，這種護理服務(wù)行為需符合護理專業(yè)自身規(guī)范以及社會行為的規(guī)范。過程質(zhì)量著重于評價護理服務(wù)工作的整體過程，如照護服務(wù)進展、人際交往過程以及發(fā)現(xiàn)活動中存在的問題并找出對策。過程質(zhì)量控制是否有效直接決定終末質(zhì)量的結(jié)果，所以對于過程質(zhì)量的管理是等級醫(yī)院全面質(zhì)量管理中不可或缺的一環(huán)。

結(jié)果質(zhì)量是指醫(yī)療照護過程所帶來的結(jié)局表現(xiàn)，是護理照護服務(wù)項目成效的反映，包含從患者角度評價所接受的護理工作服務(wù)效果，即患者在得到相應(yīng)的護理服務(wù)后，患者生活質(zhì)量改善程度、自身不良情緒緩解情況以及滿意程度[6]。結(jié)果評價主要是通過傳統(tǒng)的事后評價來積累經(jīng)驗，并反饋控制醫(yī)療服務(wù)過程，從而促進醫(yī)療質(zhì)量不斷提升[7]。

Donabedian認為，醫(yī)療照護服務(wù)中結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三者是緊密聯(lián)系的，且呈線性相關(guān)，即健全的結(jié)構(gòu)可增加改善過程的可能性，良好的過程亦會對結(jié)果帶來重要影響。鑒于此聯(lián)系，可通過對照護服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果中各個環(huán)節(jié)的關(guān)鍵因素進行評價，尋找改善照護質(zhì)量的干預對策，從而提高整體護理質(zhì)量[8]。

2 三維質(zhì)量評價理論在護理質(zhì)量評價體系構(gòu)建中的作用

三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式涵蓋了護理臨床照護項目的各個階段，在我國護理質(zhì)量評價體系構(gòu)建中應(yīng)用廣泛，且范圍逐步擴大，為臨床工作者提供科學化、規(guī)范化的工作準則和實踐指南。

2.1 三維質(zhì)量評價理論在構(gòu)建醫(yī)院綜合護理質(zhì)量評價體系中的應(yīng)用

綜合醫(yī)院護理質(zhì)量評價標準作為考評醫(yī)院護理質(zhì)量的重要依據(jù)，對護理照護服務(wù)項目的開展和效果評判具有指導作用。1998年美國護士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為基礎(chǔ)，建立了護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫（NDNQI），這是美國唯一的關(guān)于護理質(zhì)量的國家級數(shù)據(jù)庫，其護理質(zhì)量評價指標著重于護理結(jié)構(gòu)、護理過程和護理結(jié)果質(zhì)量指標方面，該數(shù)據(jù)庫每季度對相應(yīng)醫(yī)院及科室護理質(zhì)量報告中存在的問題進行反饋，為改善護理質(zhì)量提供依據(jù)和建設(shè)性意見[9]。日本學者Hideyuki從病人的利益出發(fā)，以“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模式為基礎(chǔ)，將患者的意見作為最重要的參考依據(jù)，構(gòu)建了綜合醫(yī)院的護理質(zhì)量評價標準，同時對多個醫(yī)院普通科室的患者進行觀察研究，發(fā)現(xiàn)潛在或已存在的護理問題，切實促進醫(yī)院護理照護質(zhì)量及其管理水平的提高[10]。

我國學者也構(gòu)建了綜合醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系，但對于評價標準的實證研究尚不足。汪歡等[11]對醫(yī)院護理質(zhì)量標準體系的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，臨床實踐中采用的護理質(zhì)量評價體系著重于對結(jié)構(gòu)質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的控制，缺乏對過程質(zhì)量的把控，不能主動控制護理質(zhì)量的結(jié)果，只能通過對結(jié)果性指標分析來找出產(chǎn)生此結(jié)果的結(jié)構(gòu)性或者過程性影響因素，以此反饋來指導臨床護理工作，使護理臨床工作處于被動狀態(tài)[12]。

2.2 三維質(zhì)量理論在構(gòu)建醫(yī)院?？谱o理質(zhì)量評價體系中的應(yīng)用

隨著臨床?？漆t(yī)療技術(shù)的不斷進步，醫(yī)院管理人員對?？谱o理質(zhì)量評價給予高度關(guān)注。?？谱o理的發(fā)展是醫(yī)院整體照護質(zhì)量評價的重要組成部分，對?？谱o理質(zhì)量的提高具有導向作用。國外采用“結(jié)構(gòu)—過程—評價”模式對?？谱o理質(zhì)量評價體系的研究早且深入，最早的是對急診?？谱o理質(zhì)量指標進行研究，之后再逐步涉及腎內(nèi)科、重癥監(jiān)護室、腫瘤科等?？祁I(lǐng)域進行護理質(zhì)量評價指標體系的研究[13]；Wilson等[14]采用文獻回顧法，對兒科開展了護理質(zhì)量評價指標體系的研究，促進了中低收入國家兒科護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

我國開展專科護理質(zhì)量指標體系的研究較晚，郭熙泱[15]采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)的評價模式，通過德爾菲法進行兩輪專家咨詢，確立了3個一級指標，22個二級指標，77個三級指標，最終形成重癥醫(yī)學科護理質(zhì)量的評價體系，以促進專科護理質(zhì)量的提高。袁和芹[16]亦以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架，通過循證護理及定性訪談的方法，運用Delphi法和層次分析法構(gòu)建了疼痛?？谱o理質(zhì)量評價指標體系，其主要包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量（3項一級指標）、過程質(zhì)量（7項二級指標）、結(jié)果質(zhì)量（35項三級指標）3個方面，但是我國目前尚無統(tǒng)一的、國家層次的?？谱o理質(zhì)量評價指標體系標準，故同等級醫(yī)院、同一專科間的護理質(zhì)量評價結(jié)果缺乏可比較性。

2.3 三維質(zhì)量理論在延續(xù)護理中的應(yīng)用

劉敏杰等[17]以Donabedian的“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”質(zhì)量評價模式為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建了食管癌出院病人延續(xù)護理指標體系，研究表明食管癌病人整體生活質(zhì)量水平，如身體健康狀況、軀體疼痛、疲勞、食欲減退等方面得到有效改善，患者滿意度接近100%。馬楠楠[18]運用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架，采用界值法進行社區(qū)產(chǎn)后家庭訪視護理質(zhì)量評價指標的篩選并確定各級指標權(quán)重，有助于發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在產(chǎn)后家庭訪視過程中的薄弱環(huán)節(jié)，為提高社區(qū)產(chǎn)后家庭訪視護理質(zhì)量評價提供了指導。蕈喜香等[19]采用“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模式改善了食管靜脈曲張破裂出血行內(nèi)鏡套扎治療術(shù)后病人的延續(xù)性護理質(zhì)量，有效提高了病人服藥以及飲食的依從性。

3 結(jié)語

三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式在臨床護理質(zhì)量評價體系構(gòu)建中的應(yīng)用日益廣泛，這為臨床護理質(zhì)量的改進和提高提供了理論基礎(chǔ)。國外研究者在進行臨床護理質(zhì)量評價指標系列研究后，會再應(yīng)用調(diào)查研究、信度及效度檢驗等方法對護理質(zhì)量指標的可行性、有效性及穩(wěn)定性進行深入研究；而國內(nèi)學者在對質(zhì)量指標進行篩選后很少會對其進行進一步檢驗，或者進行現(xiàn)場調(diào)查研究。因此，國內(nèi)研究人員應(yīng)加強對臨床護理質(zhì)量評價指標體系的實證研究，以提高護理質(zhì)量指標體系構(gòu)建的可信度。