盧 巧，覃 思，徐俊芳，胡啟托 ，郭孝鵬

（1．湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院，湖北 恩施 445000；2．湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 恩施 445000）

教育部和原衛(wèi)生部在2008年聯(lián)合頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》中明確指出：醫(yī)學(xué)院校必須積極開展以“學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教育方式和教學(xué)方法改革，鼓勵應(yīng)用引導(dǎo)式、問題式、交互式等模式，進入生物醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)階段，鼓勵采取小班、小組方式教學(xué)[1]。2016年修訂版中再次指出：課程模式可以以學(xué)科、器官系統(tǒng)、臨床問題、案例等為基礎(chǔ)，教學(xué)方法包括課堂講授、小組討論、基于問題或案例的學(xué)習(xí)[2]。標(biāo)準(zhǔn)中反復(fù)提到的“問題式”“以臨床問題為基礎(chǔ)”“基于問題的學(xué)習(xí)”“小班、小組方式教學(xué)”“小組討論”主要就是指的PBL教學(xué)，是獲得我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“通過認(rèn)證”結(jié)論的必要條件。2017年7月，國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》進一步明確指出：要“鼓勵探索開展……基于問題的小組討論式教學(xué)”[3]。開展PBL教學(xué)應(yīng)具備相應(yīng)的硬件設(shè)備、師資隊伍以及足夠數(shù)量的教學(xué)案例3個基本條件。PBL教學(xué)過程通常由找出病例中有關(guān)的線索、根據(jù)線索推測做出假設(shè)、制定學(xué)習(xí)日程、通過自主學(xué)習(xí)獲取大量的信息、成員之間互相分享學(xué)習(xí)成果、找出解決問題的方法等幾個步驟組成。其中，高質(zhì)量的教學(xué)案例是PBL教學(xué)取得成功的基礎(chǔ)[4]。

1 我國醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)現(xiàn)狀

通過文獻計量法分析發(fā)現(xiàn)，我國開展PBL教學(xué)的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)超過160所，以PBL為主題發(fā)表的相關(guān)教學(xué)研究文獻超過12000篇，且呈逐年增長趨勢，尤其是自2000年以來發(fā)表文獻的數(shù)量大幅增長，2016年、2017年全年發(fā)表的與PBL相關(guān)的文獻數(shù)量分別超過1400篇和1800篇。然而，在如此繁榮的PBL教學(xué)背景下，在真正意義上開展PBL教學(xué)的院校其實并不多。一些院校迫于專業(yè)認(rèn)證的需要而開展PBL教學(xué)，一些教師為了申報教學(xué)研究項目而嘗試PBL教學(xué)。絕大多數(shù)采用局部的傳統(tǒng)課堂PBL教學(xué)模式，又以單課程PBL教學(xué)模式為主。近年來，隨著醫(yī)學(xué)整合課程的興起，整合課程PBL教學(xué)模式逐漸增多。

2 PBL教學(xué)案例存在的問題

PBL教學(xué)的興起是因為與傳統(tǒng)的課堂講授相比，它可以極大地發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)，更有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，也更有利于培養(yǎng)其批判性思維和終身學(xué)習(xí)的能力。許多學(xué)校、許多教師接觸PBL教學(xué)之初都躍躍欲試，但是具體開展時卻發(fā)現(xiàn)無從下手。這其中一個很重要的原因就是沒有合適的進行PBL教學(xué)的案例，如同電影開拍時導(dǎo)演沒有劇本一樣。關(guān)超然教授認(rèn)為“教案是PBL的靈魂”，提高教案質(zhì)量與強化教師引導(dǎo)的技能并重才有可能實現(xiàn)真正的教學(xué)目的[5]。

2.1 數(shù)量明顯不能滿足教學(xué)實際需要

開展PBL教學(xué)的醫(yī)學(xué)院校幾乎都遇到了PBL教學(xué)所需教學(xué)案例不能滿足教學(xué)實際需要的困擾，就連最早開展PBL教學(xué)而且已走在全國前列的西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部也不例外。據(jù)王淵、曹永孝等人以西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部為例估計，該校共有24門整合課程，按每門課程需要兩個教學(xué)案例計算，一輪教學(xué)就需要48個PBL案例，如果按至少3輪教學(xué)不重復(fù)來算，最起碼需要144個PBL案例，然而該校主編和參編的人民衛(wèi)生出版社出版的第一版整合醫(yī)學(xué)教材《臨床醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)案例集》和《生物醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)案例集》分別只有66個和62個[6-7]。在2017年11月舉行的第三屆中國醫(yī)學(xué)整合課程論壇上，包括臺灣中山醫(yī)學(xué)院在內(nèi)的與會院校代表均表示存在PBL教學(xué)案例不足或者僅能勉強維持教學(xué)實際需要的困擾[8]。

2.2 形式單一，缺乏臨床實際場景

目前的PBL教學(xué)案例在實際教學(xué)中絕大多數(shù)都以紙質(zhì)版的形式呈現(xiàn)，缺乏貼近臨床實際的教學(xué)場景，影響教學(xué)效果。文字的描述不夠直觀形象，而且也在一定程度上暴露了本來應(yīng)該由學(xué)生自己判斷的內(nèi)容卻沒有判斷機會的問題。比如發(fā)熱、頭痛等癥狀與呼吸急促、心動過速等體征應(yīng)由學(xué)生自己判斷和檢查出來，而不是被直接告知。紙質(zhì)版的案例在一定程度上降低了訓(xùn)練學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)臨床問題并進行判斷的作用。有些即使使用多媒體幻燈片，由于投影設(shè)備本身的局限性等原因，仍然不能很好地呈現(xiàn)客觀實際情況。如一個病人口唇紫紺，用幻燈片播放出來時，由于色差，與在實際中看到的病人口唇紫紺顏色可能有較大差異。應(yīng)用紙質(zhì)版PBL教學(xué)案例，對于醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷等問題更不能得到較好的體現(xiàn)和訓(xùn)練。

2.3 利用公開出版的案例存在無法避免的弊端

據(jù)不完全統(tǒng)計，目前公開出版的PBL案例加在一起的數(shù)量還不到200例，有不少院校并不愿公開自己開發(fā)的案例。一是出于學(xué)校和編寫案例教師的學(xué)術(shù)權(quán)益保護，二是出于防止公開后被泄密的需要。因為教學(xué)案例若事先被學(xué)生知曉，他們就會記住案例的全過程，導(dǎo)致失去PBL教學(xué)第一幕、第二幕、第三幕等逐漸展開培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意義，達不到促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)、訓(xùn)練其臨床思維能力、培養(yǎng)其處理臨床實際問題能力的目的。而在目前這個信息傳播極其快速的時代，要做到學(xué)生事先不知曉那些已經(jīng)公開出版的教學(xué)案例，是不可能的事情。這就需要不斷推陳出新，有計劃、有步驟地組織骨干力量開發(fā)符合實際需要的PBL教學(xué)案例。

2.4 教學(xué)案例開發(fā)成本高

并不是任何一個臨床案例直接拿過來就可以作為PBL教學(xué)案例的。PBL教學(xué)案例的編寫需要組織骨干教師，投入大量的時間與精力，構(gòu)思、醞釀、字斟句酌，反復(fù)修改、潤色，難度超乎想象。一個PBL教學(xué)案例通常根據(jù)教學(xué)進度安排，分成連續(xù)的3次甚至更多次課完成。教學(xué)案例分為教師版和學(xué)生版兩個版本，學(xué)生版的內(nèi)容只有劇情和場景，教師版的內(nèi)容則包括8個部分的內(nèi)容[4]：（1）案例名稱：要求能生動而有趣地體現(xiàn)教學(xué)主題；（2）教學(xué)案例的摘要；（3）關(guān)鍵詞；（4）學(xué)習(xí)目標(biāo)：按重要性和與主題的相關(guān)性分為主要學(xué)習(xí)目標(biāo)和一般學(xué)習(xí)目標(biāo)，也可以按照內(nèi)容分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文三部分各自要實現(xiàn)的目標(biāo)（以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的PBL教學(xué)案例為例）；（5）情境：教學(xué)案例各幕的內(nèi)容、學(xué)時分配安排、教學(xué)要求、主要的討論點與主要的問題；（6）案例小結(jié)：主要是全程回顧總結(jié)；（7）參考資料：本案例所涉及的主要參考文獻與資料；（8）注意事項。寫好一個成功的PBL教學(xué)案例，平均需要投入2～5萬元的開發(fā)成本，教師們積極性還不一定高。同時，為了避免失密而重復(fù)利用度較低，對新的、不雷同的教學(xué)案例的需求又很大。

3 對策

針對前述問題，利用信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，提供必要的人、財、物力支持，從制度上、機制上加大PBL教學(xué)案例的開發(fā)力度顯得尤為必要。

3.1 加強院校協(xié)作，共建共享

國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》中鼓勵推進信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育融合，建設(shè)國家教學(xué)案例共享資源庫[3]。任何一個教學(xué)團隊乃至院校要獲得不重復(fù)、更新快、足夠多的PBL教學(xué)案例，不開展合作交流幾乎是不可能的。從事臨床教學(xué)工作的教師常常需要完成繁重的臨床工作任務(wù)，往往沒有足夠的時間、精力來編寫多個PBL教學(xué)案例。因此，加強教學(xué)團隊、院校之間的交流協(xié)作，互通有無，共建共享共贏，是將來醫(yī)學(xué)院校開發(fā)PBL教學(xué)所需教學(xué)案例的一個重要途徑。院校之間可以簽訂協(xié)議，對于教學(xué)案例的使用、傳播、保密等進行必要的限制。這樣可以使同一批教學(xué)案例的使用次數(shù)擴大到原來的數(shù)倍（協(xié)議院校越多倍數(shù)越大），提高教學(xué)案例的使用效率，降低開發(fā)成本。各院校可以根據(jù)自身實際，對共享的教學(xué)案例進行增刪修改，使之更符合地區(qū)實際。此外，通過院校協(xié)作開發(fā)還可以提高教學(xué)案例的質(zhì)量，從而有利于提高教學(xué)質(zhì)量。

3.2 網(wǎng)絡(luò)開發(fā)，動態(tài)模擬

可以充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)等技術(shù)進行網(wǎng)絡(luò)開發(fā)PBL教學(xué)案例，提高編寫教學(xué)案例的速度，降低開發(fā)成本。同時，利用虛擬現(xiàn)實與增強現(xiàn)實技術(shù)[9]，動態(tài)模擬，增強案例的直觀可見性，使得教學(xué)案例與臨床實際更貼近?？梢詫⒛硞€病所可能涉及的癥狀、體征、臨床表現(xiàn)、生理、生化、病理等主觀和客觀指標(biāo)融合，以臨床實際病例為依托，使案例來源于臨床，但又經(jīng)過精心設(shè)計處理而高于臨床，能夠在較短的時間編寫出較多的同類教學(xué)案例，實現(xiàn)不重復(fù)或重復(fù)度較低。網(wǎng)絡(luò)開發(fā)、動態(tài)模擬將是未來開發(fā)PBL教學(xué)案例的一個重要手段。

3.3 建立健全教師參與教學(xué)案例編寫的激勵機制

開展PBL教學(xué)，教學(xué)案例的開發(fā)成本是一個不容忽視的問題，需要相關(guān)的制度保障來調(diào)動教師們編寫教學(xué)案例的積極性。PBL教學(xué)案例要求跨專業(yè)、跨學(xué)科的教師分工合作，仔細(xì)推敲、反復(fù)修改完善，共同完成案例的撰寫。完成初稿后，教學(xué)主管部門應(yīng)召開專門會議對教學(xué)案例進行審查，由相關(guān)專業(yè)教師、專家與撰寫者共同討論并修改案例內(nèi)容。經(jīng)反復(fù)修改、審查、確認(rèn)案例內(nèi)容無誤后再進行試用。對在試用過程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)反復(fù)修改，止于至善。在這一過程中，人力資源是基礎(chǔ)，經(jīng)費保障是前提，建立健全教師參與教學(xué)案例編寫的激勵機制是從根本上解決PBL教學(xué)案例不足的治本之策。

總之，PBL教學(xué)依賴于好的PBL教學(xué)案例，而好的PBL教學(xué)案例來源于優(yōu)秀的教學(xué)團隊借助先進的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，在多個院校合作中實現(xiàn)共建共享共贏。這需要健全的激勵機制從制度上來進行保障。