盧國平 農 謙 張志甫

(廣西民族醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530001)

【提要】 近年來，隨著科技的進步和臨床實踐的發(fā)展，無管化經皮腎鏡取石術憑借其住院時間短、費用低、舒適度高等優(yōu)勢逐漸成為經皮腎鏡取石術的發(fā)展趨勢。為此，不少學者對其臨床應用做出了大量研究，但其適應證和禁忌證目前尚無統(tǒng)一觀點，且其存在術后出血、尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥，大多數研究認為應對患者有所選擇，尚不能在臨床推廣應用。

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)經過長期的發(fā)展，逐漸成為治療上尿路結石的主要手術方式。但隨著技術的進步、經驗的提升以及患者要求的提高，不少學者已經意識到傳統(tǒng)經皮腎鏡術后腎造瘺管留置帶來的諸多問題，也為改進技術做出不少嘗試。而微創(chuàng)化及無管化是目前經皮腎鏡發(fā)展的趨勢。無管化這一概念，由Wickham等[1]于1984年最早提出，即經皮腎鏡取石術后不放置腎造瘺管和輸尿管內支架管(D-J管)，達到完全無管化。無管化雖然可縮短住院時間及減輕患者術后不適，但隨后Winfield等[2]報道了PCNL術后未留置腎造瘺管而出現血尿和尿外滲等并發(fā)癥，使無管化的理念和探索一度沉寂。近年來無管化技術的優(yōu)點再次被認可，不少研究認為[3-6]，對選擇的病例實行無管化PCNL并不會增加術后并發(fā)癥，且能改善患者術后生活質量，減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，縮短住院時間及減少費用。

1 無管化PCNL的形式

無管化PCNL分為部分無管化和完全無管化。

1.1 部分無管化 部分無管化形式有3種。(1)留置輸尿管內支架管的無管化PCNL。該形式最為常見，術后僅留置患側輸尿管雙J管而不留置腎造瘺管，適用于有殘石需術后體外沖擊波碎石的患者，同時可避免術后因殘石及輸尿管水腫引發(fā)輸尿管梗阻。但雙J管會導致尿液返流，引起腎盂壓力增高，尿外滲至腎周引起尿囊腫、腎周感染，排尿時患側腰痛；同時也會引起尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀及血尿，以及雙J管脫落或者縮回輸尿管而遺忘體內，致結石生長需手術取出等。(2)留置輸尿管外支架管的無管化PCNL。留置術中逆行置入制造人工腎積水的輸尿管導管，末端插入尿管中固定引流。這一方法可避免輸尿管梗阻，可通暢引流，降低腎盂壓力，且拔除方便。缺點是因導管質地較硬而引發(fā)刺激癥狀較明顯，并且部分外置易致逆行感染、移位、易脫落等，留置時間不能過長。(3)帶線的無管化PCNL。將雙J管的一端縫上絲線，將絲線自尿道或腎造瘺口拉出并固定于尿管或造瘺口皮膚，可以避免術后膀胱鏡取雙J管，減輕患者不適及醫(yī)療開支。缺點是引起逆行感染、尿道刺激癥狀或雙J管因尿道護理或患者活動時發(fā)生意外被提前拔出，或縫線和雙J管分離，仍需膀胱鏡取出。自腎造瘺口引出可以從腎造瘺口提出絲線拔除雙J管，不需膀胱鏡，而且如需二期手術還可拔出雙J管一端，置入斑馬導絲后再從原通道建立皮腎通道。缺點是留置雙J管引起的膀胱刺激癥狀和尿液反流、血尿等，拔除雙J管時易因腰背部肌肉痙攣造成雙J管難以拔出。

1.2 完全無管化 完全無管化形式有2種。(1)留置導絲的無管化PCNL。術后自腎造瘺口置入斑馬導絲至膀胱，導絲下端位于膀胱，上端固定于腎造瘺口周圍。優(yōu)點是如術后需要二期手術或需要留置腎造瘺管，可沿導絲從原通道迅速建立皮腎通道或者安置腎造瘺管。缺點是有尿外滲，與外界相通而增加感染機會，并且斑馬導絲不易固定，引起患者術后患側臥位時不適。(2)完全無管化PCNL。術后既不放置輸尿管內支架管也不留置外支架管(通常為腎造瘺管)。優(yōu)點為無腎造瘺管造成的疼痛、手術瘢痕小、術后恢復時間短、減少與外界相通的感染機會、無需拔除雙J管，節(jié)省了醫(yī)療支出。缺點是如術后有二期手術的需要，比如較大殘石需重新穿刺建立通道，另外還有遲發(fā)性出血，因小結石或血塊堵塞輸尿管或輸尿管壁水腫引發(fā)腰痛、尿外滲、感染發(fā)熱等并發(fā)癥時，必要時需要重置輸尿管內支架引流[7-8]。

2 無管化PCNL的適應證

無管化PCNL的適應證目前尚無統(tǒng)一觀點，但大多數觀點認為無管化PCNL術要對患者有所選擇。傳統(tǒng)的觀點是無管化PCNL主要適用于結石較小(直徑<3 cm)、不需二期手術、手術時間不長(<2 h)、術中出血少、單一肋下通道、較為年輕的患者(20～40歲)[9-10]。

隨著設備的改進和手術經驗的積累，近年來微創(chuàng)取石術的臨床適應證有不斷放開的趨勢。Tefekli等[11]挑選結石小、手術時間短、出血少、不需再次手術取石的患者進行無管化手術。Istanbulluoglu等[12]則提出無管化PCNL的排除標準：孤立腎患者、多通道及雙側PCNL患者。而Iqbal等[13]認為無管化PCNL對經過選擇的兒童患者是安全的。Ozturk[14]對老年患者的隨機對照研究顯示符合適應證的老年患者行完全無管化PCNL是安全的。雙側同時行無管化PCNL也被證實可行[15]。所以，無管化經皮腎鏡的手術適應證正逐漸放寬，但目前尚未形成統(tǒng)一的意見，較為一致的意見是無管化PCNL可適用于非復雜經皮腎鏡手術者：(1)結石負荷較小，相對簡單，結石無殘留或者殘留結石小于4 mm者，無需二次取石；(2)術前腎功能正常，結石遠端無梗阻；(3)術中無嚴重出血；(4)術中無集合系統(tǒng)穿孔或嚴重尿外滲；(5)術前無嚴重感染或腎積膿。 排除標準：復雜性腎結石，如鑄型結石、多發(fā)散在結石；嚴重腎功能損害；結石合并尿路感染、腎積膿；術中腎集合系統(tǒng)損傷、嚴重出血以及周圍臟器損傷如胸膜、大血管、腸管、胰腺損傷等；手術時間在2 h以上；碎石后超聲提示殘石大于4 cm，需行二期手術；合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)或糖尿病等嚴重的基礎疾病；非成人PCNL[16]。隨著科技的進步和技術的發(fā)展，無管化PCNL將是未來的發(fā)展趨勢，但由于目前對無管化PCNL適應證和禁忌證缺乏統(tǒng)一認識，難以廣泛開展。傳統(tǒng)觀念認為留置腎造瘺管可壓迫穿刺通道止血、外引流、經原通道行二期手術[14]。首先，在PCNL手術中造瘺管的直徑要小于腎穿刺通道的內徑，理論上二者之間不可能互相壓迫止血，穿刺通道止血實際上由穿刺通道主動收縮壓迫止血，而非造瘺管被動壓迫穿刺通道止血，因此造瘺管不具備壓迫穿刺通道止血的功能。 故PCNL腎造瘺管只有兩點功能，即外引流和原通道的再次利用，這是無管化PCNL的基礎。其次經皮腎鏡手術的核心是引流問題，腎臟尿液引流可分為自引流、內引流(雙J管或輸尿管導管)和外引流(造瘺管)。引流是否充分是決定能否無管化的關鍵，因此PCNL是否無管化取決于腎臟尿液引流是否充分。一臺PCNL手術是否無管化需考慮自行引流是否充分、內行引流是否充分、原通道是否有再次利用價值。(1)如果術中自引流充分，無結石殘留，而且不需利用原穿刺通道行二期手術就可以行完全無管化經皮腎鏡。(2)如果術中自引流不充分(如輸尿管水腫、狹窄、迂曲、殘余結石和血塊的梗阻引流不暢)，需要內引流，可以行部分無管化經皮腎鏡術。(3)如果術中內引流不充分，需要外引流，如膿腎、明顯的非穿刺通道出血和嚴重的集合系統(tǒng)損傷，無法留置內引流或內引流不充分，或需利用原通道行二期手術(因大出血手術終止、手術時間過長患者不耐受、結石殘留)等情況下，必須留置造瘺管。從上述可知，留置造瘺管的實際用途可能只是為二期手術留手術通道。

3 無管化PCNL的并發(fā)癥及處理

無管化PCNL并發(fā)癥及處理與有管化基本相同。術后出血是PCNL的常見并發(fā)癥，主要是非通道出血。出血可能與以下因素有關：(1)操作手法粗暴,腎鏡擺動角度大，造成盞頸撕裂；(2)穿刺誤傷肋間、腎段、腎蒂血管；(3)穿刺過程中損傷血管動靜脈瘺、假性動脈瘤引起遲發(fā)性出血[17]；(4)碎石中損傷腎黏膜。少量的出血通?？梢员Ｊ刂委?。Lojanapiwat 等[18]報道的37例中發(fā)生了2 例出血，均保守治療后治愈。對于穿刺通道出血，不少學者嘗試通過絲線縫合、電凝出血點或應用止血材料止血。Jou等[19]沿安全導絲對通道內出血點行電灼止血。俞蔚文等[20]也提出類似觀點，使用電凝棒或電凝球對活動性出血的小血管進行凝固止血，取得良好效果。Gudeman等[21]認為使用纖維蛋白密封劑封堵穿刺通道可減少無管化PCNL術后出血，降低術后輸血率。Abbott等[22]研究發(fā)現使用凝血酶浸泡的明膠海綿比標準的手術方式止血更為有效。但也有學者提出應用止血劑不會減少術中失血量和術后輸血率[23]，甚至認為注入集合系統(tǒng)后有引起梗阻的可能，還可能導致腎組織損傷，引起相關并發(fā)癥[24]。而不少學者認為直接縫合經皮腎通道療效良好。Gupta等[25]報道了術后穿刺通道直接用1號絲線縫合，效果良好。國內有研究[26]顯示，退出工作鞘，造瘺口加壓5 min，以4號絲線縫合通道，無管化組腎周血腫、尿外滲與標準組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出血除了與手術操作有關外，還與腎內感染、腎積水程度及腎臟手術史等因素有關。另外也有不少學者認為穿刺通道大小、擴張鞘的粗細也有一定影響，較小的鞘可以減少出血概率[27]。穿刺通道越大，單位時間出血量可能越多，但穿刺通道越大清石效率越高，手術時間越短，故出血量與穿刺通道大小無明顯相關。其實單純的通道出血不多見，通道完全可通過自身的主動收縮壓迫達到止血效果。通道縫合止血是在開放手術下的盲目而非精準的縫合，其止血效果本身值得商榷，有條件的單位已基本將其淘汰。各種通道內電凝止血或通道內填塞止血效果與通道主動收縮壓迫達到的止血效果無差別。若術后出血經上述處理及輸血后未能糾正，及時行DSA止血是目前最佳的方法[28]。如仍未能止血，則考慮行腎切除手術。

尿源性膿毒血癥是最嚴重的并發(fā)癥之一。術后發(fā)熱患者中有高達 4.7%的感染進一步加重而發(fā)生尿源性膿毒血癥[29]。Jou等[30]認為無管化PCNL術后發(fā)熱主要與殘石有關，而與術前發(fā)熱或尿路感染、是否為鹿角型結石無關。術中灌注壓過高、手術時間過長、建立多通道、感染性結石的存在也是目前提出的術中危險因素[31]。臨床上應以預防為主，術前積極控制尿路感染、術中保持低的集合系統(tǒng)內壓和控制手術時間等。灌注壓不等于集合系統(tǒng)內壓，集合系統(tǒng)內壓主要與灌注液的引流有關，通常與工作通道的大小、通道與鏡體大小比例、通道與水平面的角度、通道內碎石的堵塞和通道是否帶負壓有關。故術中的重點應是保持較低的集合系統(tǒng)內壓，而非灌注壓，過低的灌注壓會使術野不清，增加意外損傷和降低清石效率。手術結束退鏡前要仔細檢查及用床邊超聲再次確認無較大殘石，如存在較多殘留結石，應留置雙J管。一旦發(fā)生膿毒血癥，注意留取血尿培養(yǎng)，及時使用敏感抗生素，發(fā)生休克時，可加用糖皮質激素穩(wěn)定細胞及溶酶體膜，積極抗休克治療。

4 無管化PCNL的手術要點

術前應對病例進行篩選，以確定患者能否接受完全無管化PCNL。無管化PCNL要求結石相對負荷較小，未合并嚴重感染或腎積膿，遠端無梗阻，無重度腎積水。根據影像學檢查的精細評估，結合結石分布特點，確定穿刺的目標盞。盡量選擇從腎盞穹窿部進針，并沿腎盞長軸方向，可避免損傷更多的腎血管。盡可能選擇中盞入路，以方便處理輸尿管上段結石及安置內引流管，且可兼顧腎盂及各腎盞結石的處理。術中力求精細操作，包括建立通道、碎石取石過程，手術時間不宜過長；手術結束前進行殘石檢查，在低灌注壓下邊退鏡邊觀察穿刺通道，徹底止血[32]。如果出血較多，短時間無法控制，應放棄完全無管化，及時安置腎造瘺管或雙J管。

通道大小的選擇也很重要，可結合實際情況，對結石較大、預計清石時間較長的患者選擇標準化大通道，結石較小、腎皮質較厚的患者選擇小通道。較大的感染性結石，選擇F20以上大通道，可快速清理結石，既節(jié)省時間，又可降低腎盂內壓力，減少細菌及內毒素入血[33]。

5 無管化PCNL的應用前景

無管化PCNL比傳統(tǒng)PCNL在術后管理、患者舒適度、術后恢復時間及住院費用等方面優(yōu)勢更明顯且對符合入選條件的病例是安全、可行的。隨著碎石設備的改進和微創(chuàng)技術的進步，無管化PCNL的適應證會進一步擴大，甚至可能使經皮腎鏡手術門診化成為可能。無管化也將向更微創(chuàng)、更舒適及更經濟的方向發(fā)展。