林 樺 郭 亮 張燕燕 黎洪棉

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，南寧市 530021)

【提要】 老年患者各重要器官功能隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)衰退現(xiàn)象，圍術(shù)期的諸多不利因素共同作用會(huì)影響其術(shù)后康復(fù)的質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)有重要的臨床意義。從睡眠、心理、手術(shù)方式、麻醉用藥、術(shù)中體溫、術(shù)后疼痛及護(hù)理方式等方面綜合考慮和認(rèn)真評(píng)估，可以提高老年患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人民生活水平的提高，中國(guó)已邁入老齡化社會(huì)。盡管高齡已不再是麻醉和手術(shù)的禁忌，但老年患者各重要臟器功能隨年齡增長(zhǎng)逐漸減退，而且常合并慢性疾病，導(dǎo)致手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大、術(shù)后并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)及死亡率升高等。因此，如何改善和提高老年患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量是廣大醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注熱點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)睡眠、心理、手術(shù)方式、麻醉用藥、術(shù)中體溫、術(shù)后疼痛及護(hù)理方式等方面進(jìn)行闡述，對(duì)影響老年患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的相關(guān)因素進(jìn)行分析并提出解決方法。

1 睡眠的影響

睡眠是人類(lèi)具有修復(fù)功能的重要生理過(guò)程，全世界有36%～69%的老年人存在睡眠質(zhì)量下降或失眠的情況，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、身心疾病惡化、認(rèn)知功能減退及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等[1]。術(shù)前患有失眠或睡眠剝奪可導(dǎo)致老年患者術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)的發(fā)生率升高，康復(fù)質(zhì)量下降及住院時(shí)間延長(zhǎng)等[2]，甚至出現(xiàn)術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的生活和睡眠質(zhì)量下降[3]。術(shù)后易出現(xiàn)睡眠障礙的老年患者，多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示其總睡眠時(shí)間減少、睡眠效率降低、深睡眠時(shí)間不足和覺(jué)醒頻繁等[4]。術(shù)前睡眠障礙也可延續(xù)至術(shù)后并導(dǎo)致術(shù)后疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，其機(jī)制可能與睡眠剝奪引起的傷害性刺激時(shí)間延長(zhǎng)，阿片類(lèi)物質(zhì)在中樞的鎮(zhèn)痛作用下降及下行性抑制疼痛作用降低有關(guān)[5]。而術(shù)后睡眠障礙或睡眠周期紊亂以及疼痛促使POD發(fā)生，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)的質(zhì)量下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加。因此，老年患者圍術(shù)期睡眠質(zhì)量對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響應(yīng)引起重視。

右美托咪定是一種高選擇性α-2受體激動(dòng)劑，廣泛應(yīng)用于麻醉和ICU鎮(zhèn)靜，靜脈注射后產(chǎn)生類(lèi)似生理性深睡眠[6]。Feng等[7]研究單次口服右美托咪定對(duì)睡眠周期的影響，發(fā)現(xiàn)小鼠睡眠結(jié)構(gòu)出現(xiàn)非快速動(dòng)眼睡眠時(shí)間增加、睡眠-覺(jué)醒轉(zhuǎn)換減少、清醒時(shí)間縮短等改變，同時(shí)大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下覺(jué)醒系統(tǒng)的c-fos蛋白表達(dá)下降，表明右美托咪定通過(guò)激動(dòng)促睡眠神經(jīng)核團(tuán)和抑制中樞覺(jué)醒區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠作用。采用多導(dǎo)睡眠圖對(duì)老年患者術(shù)后睡眠結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析[8]，結(jié)果顯示低劑量右美托咪定能減少淺睡眠時(shí)間，延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，提高睡眠效率和改善主觀睡眠質(zhì)量。以上研究提示右美托咪定可用于改善圍術(shù)期睡眠質(zhì)量，但具體使用劑量仍需進(jìn)一步觀察和研究。

2 心理因素的影響

老年患者的文化水平相對(duì)較低和認(rèn)知功能衰退，對(duì)麻醉方式和手術(shù)操作了解不足，可能出現(xiàn)術(shù)前緊張、害怕、焦慮等心理改變。不良情緒或心理變化可引起老年患者血壓升高、心率加快、心律失常、失眠或睡眠不足等，嚴(yán)重時(shí)可影響預(yù)后。其機(jī)制是情緒波動(dòng)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)升高并產(chǎn)生一系列生理改變，包括：(1)腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平升高；(2)促炎因子釋放增加；(3)血小板聚集；(4)動(dòng)脈內(nèi)皮受損等。

研究提示[9]，不同患者處理焦慮方式各異，術(shù)前教育不足或過(guò)度均不利于患者改善負(fù)面情緒。以需求為基礎(chǔ)的心理干預(yù)可降低患者術(shù)前、術(shù)后焦慮評(píng)分，提高滿意度和縮短心理護(hù)理干預(yù)時(shí)間。Mousavi等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年患者進(jìn)行支持-教育干預(yù)措施，可降低心臟手術(shù)前焦慮評(píng)分、改善術(shù)前睡眠質(zhì)量和提高滿意度評(píng)分。因此，有必要在術(shù)前對(duì)老年患者實(shí)施個(gè)體化醫(yī)學(xué)心理干預(yù)(包括認(rèn)知療法、心理暗示法、示范脫敏法等)以緩解緊張、焦慮或恐懼等不良情緒，促進(jìn)其術(shù)后身心康復(fù)。

3 手術(shù)方式的影響

老年患者常因消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤等進(jìn)行手術(shù)治療。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，腔鏡類(lèi)微創(chuàng)手術(shù)既有安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，又可減少術(shù)中輸液量、降低術(shù)后輔助治療次數(shù)、改善術(shù)后康復(fù)質(zhì)量和提高生存率等[11]。Wang等[12]研究顯示，腹部大手術(shù)者應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)可減少術(shù)中和術(shù)后出血量、降低切口感染發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時(shí)間等，改善患者術(shù)后短期恢復(fù)質(zhì)量。最新研究表明[13]，老年患者接受微創(chuàng)手術(shù)后可降低靜脈鎮(zhèn)痛藥使用率、縮短進(jìn)食時(shí)間、減少靜脈輸液治療和促進(jìn)獨(dú)立運(yùn)動(dòng)等，有利于老年患者術(shù)后近期的各功能恢復(fù)和提高術(shù)后生活質(zhì)量。

4 關(guān)于麻醉用藥

七氟烷是一種短效吸入性全麻藥，具有良好的可控性、較輕的心血管抑制作用、不經(jīng)肝腎代謝等特點(diǎn)，適用于老年患者。既往研究認(rèn)為[13]，七氟烷通過(guò)破壞血腦屏障的完整性和促使腦脊液中β-淀粉樣蛋白、總τ蛋白和磷酸化τ蛋白水平升高而加快老年患者術(shù)后認(rèn)知功能減退，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、康復(fù)延遲、生活質(zhì)量下降，甚至使并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加。相反，Miller等[14]認(rèn)為目前沒(méi)有確鑿證據(jù)證實(shí)臨床使用的七氟烷濃度增加了老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。七氟烷是否影響老年患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲尚無(wú)定論，有待進(jìn)一步深入研究。

丙泊酚是一種常用靜脈麻醉藥，用于鎮(zhèn)靜、全麻誘導(dǎo)和維持，不僅具有降低缺血性腦損傷生化指標(biāo)水平、促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的作用，還可弱化傷害性刺激信號(hào)傳遞、抑制N-甲基-D-門(mén)冬氨酸與其受體結(jié)合、激活脊髓背角神經(jīng)元γ-氨基丁酸A受體等、緩解術(shù)后早期疼痛。丙泊酚具有顯著抗氧化應(yīng)激作用，對(duì)術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血乳酸水平、C-反應(yīng)蛋白水平和硫基化合物水平影響較小，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)離床活動(dòng)，縮短進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間，加快老年患者術(shù)后恢復(fù)[15]。

利多卡因是一種中效酰胺類(lèi)局麻藥，常用于局部浸潤(rùn)麻醉和治療室性心律失常。利多卡因用于全麻誘導(dǎo)和維持可降低術(shù)中炎性因子釋放，減輕術(shù)后早期疼痛和促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[16]。術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因可減少異氟烷和瑞芬太尼使用量，縮短拔管時(shí)間和提高復(fù)蘇期質(zhì)量，其作用機(jī)制可能是[17]：(1)與Na+通道結(jié)合產(chǎn)生中樞性抑制作用；(2)與全麻藥產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)；(3)減輕瑞芬太尼產(chǎn)生的超敏反應(yīng)；(4)增加海馬錐體細(xì)胞電流閾值，抑制神經(jīng)元興奮性。

右美托咪定產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感等作用，與全麻藥聯(lián)用時(shí)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。術(shù)前使用單劑量右美托咪定可減少術(shù)中全麻藥使用量和提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[18]。術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定可降低交感神經(jīng)興奮性，從而促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和縮短住院時(shí)間[19]。需要注意的是，老年患者迷走神經(jīng)張力較高，長(zhǎng)時(shí)間輸注可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，而短時(shí)間內(nèi)用量過(guò)大可發(fā)生嚴(yán)重高血壓和竇性心動(dòng)過(guò)緩。

5 術(shù)中體溫的影響

心血管大手術(shù)時(shí)，深低溫(deep hypothermia，DH)處理可降低機(jī)體代謝率和氧耗量以保護(hù)重要器官。盡管DH為手術(shù)提供充裕時(shí)間和器官保護(hù)，但引起嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng)和能量供求失衡則可導(dǎo)致微循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞、腦細(xì)胞和血腦屏障受損，出現(xiàn)體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、嚴(yán)重腦損傷和死亡率增加。Sun等[20]研究發(fā)現(xiàn)，DH引起術(shù)中神經(jīng)元特異性烯醇化酶和S-100β濃度明顯升高，并伴隨術(shù)后躁動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增加，推測(cè)DH可對(duì)腦神經(jīng)元造成一定損傷。與DH比較，亞低溫可減少術(shù)中出血量和輸血量，并縮短復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間和ICU停留時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

老年患者基礎(chǔ)代謝率和體溫調(diào)節(jié)功能下降，更容易在非心血管手術(shù)中出現(xiàn)低體溫(<36 ℃)而導(dǎo)致不良事件發(fā)生，如術(shù)中出血過(guò)多、術(shù)后切口感染、心血管意外等，從而延遲術(shù)后康復(fù)。近期研究發(fā)現(xiàn)[21-23]，輸液加溫治療、目標(biāo)導(dǎo)向輸液聯(lián)合液體加溫輸注、電阻式和充氣式加溫毯等均能有效維持核心體溫，避免術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生和降低術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥等，促進(jìn)老年患者術(shù)后康復(fù)。

6 術(shù)后疼痛的影響

術(shù)后早期急性疼痛可引起交感神經(jīng)興奮、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂及心理異常，出現(xiàn)氧耗量增加、胃腸蠕動(dòng)減少和睡眠周期紊亂，導(dǎo)致POD發(fā)生和術(shù)后康復(fù)質(zhì)量下降。術(shù)后慢性疼痛也可導(dǎo)致睡眠不足、活動(dòng)量減少和滿意度下降，影響術(shù)后生活質(zhì)量。目前術(shù)后疼痛管理提倡個(gè)體化治療和多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)個(gè)人實(shí)際需要并通過(guò)多途徑降低或抑制疼痛刺激傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)不同作用機(jī)制藥物和鎮(zhèn)痛方式協(xié)同作用，避免單一用藥劑量過(guò)大產(chǎn)生副作用。

阿片類(lèi)藥物用于治療術(shù)后中重度急性疼痛，可出現(xiàn)劑量依賴的術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)、呼吸抑制、便秘、耐受等。B超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是一種常用的腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可減少阿片類(lèi)藥物用量和降低PONV發(fā)生。而B(niǎo)超引導(dǎo)下單次腰方肌后神經(jīng)阻滯可提供范圍更廣的感覺(jué)阻滯，可緩解術(shù)后24 h運(yùn)動(dòng)性疼痛并促進(jìn)患者提前離床運(yùn)動(dòng)和加快術(shù)后康復(fù)[24]。相反，有研究觀察術(shù)中實(shí)施肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合胸壁神經(jīng)阻滯對(duì)乳房重建術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、阿片類(lèi)藥物使用劑量、鎮(zhèn)吐藥使用和術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組相似，認(rèn)為神經(jīng)阻滯不能改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[25]。因此，神經(jīng)阻滯能否有效緩解術(shù)后早期疼痛并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)還有待進(jìn)一步研究。

腹部開(kāi)放性大手術(shù)的麻醉方法通常為全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，可減少術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥用量和提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合腹腔內(nèi)局麻藥灌注是一種新型鎮(zhèn)痛模式，通過(guò)降低炎性因子水平和抑制皮質(zhì)醇釋放，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)持續(xù)輸注低濃度羅哌卡因可明顯改善老年患者術(shù)后7 d內(nèi)恢復(fù)質(zhì)量，其機(jī)制可能與局麻藥調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)介導(dǎo)的神經(jīng)-免疫-液體軸，減弱手術(shù)操作導(dǎo)致的腹膜臟層損傷有關(guān)[26]。

非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可減少阿片類(lèi)藥物用量，但增加老年患者術(shù)后心血管不良事件和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，而右美托咪定作為替代，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮巨大潛能。手術(shù)結(jié)束前使用右美托咪定可減少術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生，降低PACU中疼痛評(píng)分和改善術(shù)后早期肺功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和縮短住院時(shí)間[27]。嗎啡聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛可緩解早期疼痛，減少阿片類(lèi)藥物用量，改善主觀睡眠質(zhì)量和降低PONV發(fā)生率，提高老年患者舒適度和滿意度并加快術(shù)后康復(fù)[28]。需要注意的是，老年患者心肺功能下降，使用右美托咪定可因每分鐘通氣量下降引起潛在的低氧血癥和高碳酸血癥，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)。

7 護(hù)理方式的影響

老年人臟器常存在不同程度的退化和損傷，常伴隨高血壓、糖尿病等合并癥，手術(shù)過(guò)程中，受麻醉因素和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)體位等諸多因素的影響，老年患者容易產(chǎn)生術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，并且隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)不同情況的影響。因此加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理，給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施顯得至關(guān)重要。(1)個(gè)體化管理具有針對(duì)性，可產(chǎn)生較好的管理效果。劉曉燕等[29]利用個(gè)案管理模式進(jìn)行生活質(zhì)量方面的干預(yù)，從心臟康復(fù)中的五大處方、隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)展，患者生活質(zhì)量有所提升。生活質(zhì)量主要評(píng)估患者生理、心理、社會(huì)功能三方面的狀況，通過(guò)個(gè)案管理模式使患者隨時(shí)能得到醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，促進(jìn)其康復(fù)。(2)應(yīng)大力建立和推進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，將醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和精準(zhǔn)的判斷力結(jié)合到日常護(hù)理工作中，使護(hù)理人員對(duì)患者的病情有更加清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)術(shù)后患者深靜脈血栓等并發(fā)癥的高危因素有更明確的判斷，配合醫(yī)療給予針對(duì)性護(hù)理措施。(3)隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的不斷深入，延續(xù)護(hù)理模式將是今后圍術(shù)期護(hù)理的重要組成部分。如延續(xù)護(hù)理在骨折患者術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于常規(guī)骨科護(hù)理，能顯著改善患者出院后的健康狀況，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等[30]。(4)根據(jù)患者的合并癥給予相應(yīng)護(hù)理方案，指導(dǎo)患者調(diào)整正確體位，輔助控制患者翻身以及早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)措施，能更好地預(yù)防患者發(fā)生術(shù)后感染、假體脫落等并發(fā)癥[31]。(5)關(guān)注患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全。由于麻醉用藥可能導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等狀態(tài)，患者在平車(chē)和手術(shù)臺(tái)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，體位會(huì)發(fā)生變化，可能造成心血管功能紊亂，也會(huì)影響手術(shù)康復(fù)效果[32]。(6)護(hù)理人員協(xié)助營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)膳食護(hù)理，為患者制訂合理科學(xué)的膳食計(jì)劃，同時(shí)重視營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的執(zhí)行度，有專人記錄患者的進(jìn)食情況，并對(duì)進(jìn)食狀態(tài)不佳的患者進(jìn)行分析和處理，避免營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)流于形式[33]。

綜上所述，影響老年患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的因素眾多，但與手術(shù)前后患者睡眠狀況、術(shù)中麻醉管理、術(shù)后疼痛的管理及術(shù)后護(hù)理息息相關(guān)。探討和妥善處理圍術(shù)期各個(gè)重要環(huán)節(jié)，是提高手術(shù)治療安全性和有效性的重點(diǎn)，同時(shí)也是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善和加快患者術(shù)后康復(fù)，提升患者的良好就醫(yī)感受和滿意度的關(guān)鍵所在。