姜 華

(廣西龍勝各族自治縣人民醫(yī)院，龍勝縣 541799)

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，60歲以上的老年人群多發(fā)，多與患者骨質(zhì)疏松相關(guān)[1-2]。我院自2014年1月至2017年7月共收治肱骨近端骨折患者56例，均采用肱骨近端鎖定鋼板治療，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組觀察對象為我院收治的肱骨近端骨折患者共56例，其中男21例，女35例；年齡57～81歲，平均63.5歲。致傷原因：摔傷43例，交通事故傷13例。骨折按Neer分型：二部分骨折11例，三部分骨折36例，四部分骨折9例。手術(shù)時機：傷后3～12 d，平均6.5 d。手術(shù)時機延長原因：均為術(shù)前需要控制原發(fā)病病情，其中控制血糖12例，控制血壓23例。影像學檢查：56例患者均經(jīng)肩關(guān)節(jié)X線攝片診斷證實，其中30例行肱骨近端CT及三維重建。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)體位采取仰臥位，麻醉方式為患側(cè)臂叢麻醉，若效果欠佳則予靜脈輔助用藥(咪達唑倫或右美托咪定、丙泊酚)。切皮前30 min靜脈滴注抗生素，手術(shù)切口采用三角肌胸大肌間溝入路，顯露骨折部位，檢查肩袖損傷情況以及與骨折片的附著關(guān)系，注意保護肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鏈。首先以克氏針復位固定肱骨頭和肱骨干，保持其頸干角和后傾角，再以結(jié)節(jié)間溝和肱二頭肌腱為復位定位標志，多根不吸收縫線經(jīng)骨縫合大小結(jié)節(jié)肩袖止點，牽引大結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)復位，復位后用克氏針臨時固定。對部分四部分骨折，術(shù)中見肱骨頭游離伴脫位者，將所有游離骨折片及肱骨頭取出，用on-table技術(shù)將骨折片整復為一個整體后，與肱骨近端骨折端嵌插復位，確保內(nèi)側(cè)連續(xù)性。鎖定鋼板放置于大結(jié)節(jié)頂點下方 5 mm處，不少于4枚螺釘固定骨折近端，其中1枚螺釘要求經(jīng)肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)打入并進入肱骨頭內(nèi)下方軟骨下骨質(zhì)；將縫合線穿過鋼板近端縫合孔收緊打結(jié)固定。術(shù)中常規(guī)透視確定螺釘位置及復位情況，并通過術(shù)中被動活動肩關(guān)節(jié)判斷骨折穩(wěn)定性。

1.3 術(shù)后處理 早期給予肩關(guān)節(jié)康復訓練：術(shù)后第1天給予患肩冰袋冰敷，拔除引流管后，訓練肘、腕、指主動屈伸活動；術(shù)后2周開始逐漸接受被動肩關(guān)節(jié)外展及鐘擺樣運動；術(shù)后4～6周X線攝片顯示骨折有愈合征象，則逐漸開始肩關(guān)節(jié)各方向抗阻訓練。

1.4 評分標準 對隨訪滿6個月的患者，使用肩關(guān)節(jié)Neer評分法[3-4]，總分100分，分為術(shù)后疼痛(35分)、 功能(30分)、運動范圍(25分)、 解剖位置(10分)?？偡?89分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

56例患者中有50例獲得超過6個月以上的隨訪。6例未獲隨訪患者中有4例半年內(nèi)死亡，2例術(shù)后1個月后返回老家。其余50例患者均達到骨性愈合，無肩峰撞擊征、切口感染、肱骨頭缺血壞死等嚴重并發(fā)癥。內(nèi)固定中近端螺釘松動者2例。本組患者肩關(guān)節(jié)Neer評分優(yōu)17例、良25例、可8例 ，優(yōu)良率達84.0%(42/50)。

3 討 論

3.1 肱骨近端骨折的治療選擇 對于肱骨近端骨折Neer分型來說，二、三、四部分骨折采取手術(shù)治療已成為共識。老年患者手術(shù)前需要綜合考慮多種因素，如患者年齡、骨折類型、骨質(zhì)狀況、功能要求、是否存在基礎(chǔ)疾病以及患者依從性等。在患者能耐受手術(shù)的情況下，行手術(shù)治療應作為首選[5-7]。

3.2 鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的優(yōu)點 肱骨近端骨折手術(shù)治療的方式一直在改進，目前主要有重建手術(shù)和假體置換兩種方式。其中重建手術(shù)是絕大部分病例的首選，包括髓內(nèi)釘、鎖定鋼板等。針對肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折以及減少肩峰下撞擊征的發(fā)生，行鎖定鋼板內(nèi)固定治療具有明顯的優(yōu)勢，因此，肱骨近端鎖定鋼板廣泛應用于肱骨近端骨折的治療。

3.3 肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定經(jīng)驗體會 盡管肱骨近端鎖定鋼板的應用提高了肱骨近端骨折的療效，然而其并發(fā)癥仍高達17%～36%[8]。并發(fā)癥主要包括肱骨頭缺血壞死、內(nèi)固定失敗、肩峰撞擊、螺釘穿出、骨折畸形愈合、延遲愈合及不愈合等[9-10]。如何減少并發(fā)癥，通過本組病例的手術(shù)體會如下。

3.3.1 復位 本組病例中，對三部分骨折的復位首先考慮恢復頭干關(guān)系，然后再恢復頭和結(jié)節(jié)的關(guān)系，其中頭干復位時應特別注意恢復頸干角，同時應重視內(nèi)側(cè)柱是否完整，如不完整則術(shù)中采取肱骨骨折遠端內(nèi)移嵌入肱骨頭內(nèi)或直接將骨折端相互嵌插，以實現(xiàn)內(nèi)側(cè)柱支撐。四部分骨折復位難度較大，本組有5例嘗試使用on-table技術(shù)將游離肱骨頭取出，先與肱骨干骨折端復位，恢復頭干位置并臨時固定，較好地解決了復位困難的問題。on-table技術(shù)應用于橈骨小頭難復性粉碎性骨折，術(shù)中將所有橈骨小頭粉碎性骨折塊取出，包括軟組織尚與干骺端骨膜或其他軟組織相連的骨折片，取出的骨折片在手術(shù)臺上進行精確拼接復位，通過小直徑螺釘固定主要的大骨折片，小骨折片以細克氏針臨時固定，再將其放入橈骨骨折端復位，然后進行鋼板內(nèi)固定[11]。上述方法在短期隨訪中發(fā)現(xiàn)，骨折愈合良好，肘關(guān)節(jié)功能滿意，體外操作并不會增加橈骨頭缺血性壞死的概率。隨后相繼有學者報告on-table技術(shù)在Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨小頭骨折中的應用，短期隨訪療效滿意，但在肱骨近端骨折中尚未見報告[12]。本組選擇該復位技術(shù)的體會是：游離的肱骨頭取出后與肱骨干骨折端內(nèi)側(cè)柱嵌插復位，能滿足內(nèi)側(cè)柱重建和基本恢復頸干角，同時并未人為增加血運破壞，當然，此類手術(shù)病例的選擇上應同時考慮患者的經(jīng)濟條件能否支持假體置換。從本組病例觀察結(jié)果顯示，尚未發(fā)現(xiàn)缺血壞死并發(fā)癥。

3.3.2 肩袖修復 本組采用多根不吸收縫線經(jīng)骨縫合肩袖結(jié)節(jié)附著區(qū)，以關(guān)節(jié)囊為蓋，牽引大小結(jié)節(jié)復位，并經(jīng)鋼板近端前、上、后方小孔緊縮固定，能同時完成結(jié)節(jié)復位和肩袖及關(guān)節(jié)囊的修補，而且縫線很少造成軟組織切割損傷，因而取得滿意的效果。金濤等[13]報告肩袖縫合至鋼板對內(nèi)側(cè)柱不完整的肱骨近端骨折，可通過肩袖的內(nèi)翻應力起到張力帶效應的作用，維持術(shù)后骨折復位，減少并發(fā)癥，提高肩關(guān)節(jié)功能。

3.3.3 肱骨頭內(nèi)螺釘固定 為避免肱骨頭反復鉆孔引起骨質(zhì)損失，螺釘長度要固定到軟骨下骨質(zhì)，并注意在肱骨頭內(nèi)形成多方向、多角度的螺釘固定，以提高螺釘整體抗拔出能力。尤其是經(jīng)鋼板近端置入肱骨頭內(nèi)下方的肱骨距螺釘，能最大限度地減少肱骨頭內(nèi)翻導致內(nèi)固定失效。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定是治療肱骨近端骨折的有效方法，而且對伴有骨質(zhì)疏松的老年患者尤其適用。術(shù)中注重復位固定大小結(jié)節(jié)、嵌插恢復內(nèi)側(cè)柱、修復肩袖等能提高骨折的穩(wěn)定性，以確保術(shù)后能早期進行主、被動肩關(guān)節(jié)功能康復訓練，可獲得理想的肩關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。