張麗明

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 ?成本管控 ?存在問題及成因分析 ?改進措施

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院的發(fā)展舉步維艱：醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下、取消藥品加成、取消高值耗材加成，特別是全面推行按單病種付費后，醫(yī)院收入受到了一定的控制和擠壓。人員經(jīng)費、耗用的藥品費用、衛(wèi)生材料費用、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風險基金及其他費用都處于不斷攀中。另一方面，由于缺乏擁有臨床專業(yè)知識的成本管理人才，醫(yī)院的成本會計僅限于運用成本核算軟件對醫(yī)院各科室醫(yī)療收入和成本費用的發(fā)生情況進行核算分析，為院領導提供進行合理化成本管理的依據(jù)。對成本的管控主要滿足于反映醫(yī)院內(nèi)部各部門的經(jīng)營情況，特別為衛(wèi)生服務定價、內(nèi)部價格結(jié)算、勞務成本測算和人員激勵等方面的需求提供依據(jù)，是對醫(yī)院支出的一種事后體現(xiàn)。而成本管控的目標則是為了實現(xiàn)醫(yī)院支出由事后體現(xiàn)向事前控制的一個轉(zhuǎn)變，以制度規(guī)范執(zhí)行，能夠促使醫(yī)院潛在成本得到節(jié)約、短期成本得到控制、服務價值得到提高。

一、公立醫(yī)院目前的成本管控現(xiàn)狀及成因分析

隨著社會科技的不斷進步和創(chuàng)新發(fā)展，成本管理機制通過規(guī)范成本行為，促成降低成本水平，從而增加結(jié)余，維持著醫(yī)院的生存與發(fā)展;成本控制機制通過發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，挖掘出內(nèi)部潛力，尋找一切可能降低成本的途徑;成本控制與成本管理機制相互融合作用，滲透于醫(yī)療業(yè)務活動的全過程，不僅保證了各環(huán)節(jié)財務管理的無縫對接，還有利于積極應對變化莫測的市場經(jīng)濟挑戰(zhàn)。目前，我國縣級公立醫(yī)院成本管控現(xiàn)狀堪憂：成本管控觀念淡薄、成本管控方法落后、內(nèi)部控制機制不健全、市場競爭意識薄弱……要在優(yōu)勝劣汰的市場競爭機制中生存，步履艱難。成本管控的好壞已成為嚴重制約醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要因素。具體體現(xiàn)在以下幾個方面。

（一）成本管控觀念淡薄，缺乏思想認知

公立醫(yī)院在運營過程中，一般把成本控制工作劃分到財務部門工作范疇中，財務部門通常設有一名專職成本會計，但沒有在臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及其他行政后勤科室設立兼職的成本核算員，無法做到將科室成本控制指標分解落實到個人，以崗位人員責任為根本，實行“全員參與”的運行機制。醫(yī)院成本數(shù)據(jù)的取得主要通過HIS系統(tǒng)和會計系統(tǒng)對成本費用進行歸集后自動產(chǎn)生，然后根據(jù)一定的成本費用分配系數(shù)，采用一定的核算方法計算計入。這是一種通過成本預算、成本決策、成本計劃達到的對成本的事前控制，體現(xiàn)的是醫(yī)院整體經(jīng)營的狀況。而對于業(yè)務活動變化過程及成本的增減缺少關(guān)注，無法做到適時動態(tài)的監(jiān)測和預警，導致成本管理松弛，預算約束弱化，損失浪費驚人。

（二）成本控制方法單一，信息化建設不完善

成本管理工作過于財務化，主要側(cè)重于對標準成本法和預算成本法的運用。成本預算的編制一般由財務部門負責，基于種種原因，最終編制的預算很難被有效執(zhí)行，預算的科學性和可行性得不到保證。預算與實際之間存在著較大的偏差，預算約束力不足，無法發(fā)揮預算對醫(yī)療活動的管控作用。其次，醫(yī)院的系統(tǒng)種類繁多，數(shù)據(jù)無法達成共享。與成本管控相關(guān)的的系統(tǒng)有億能達公司的HIS系統(tǒng)、智業(yè)財務軟件提供的財務管理系統(tǒng)、醫(yī)保局統(tǒng)一規(guī)定使用的新農(nóng)合信息系統(tǒng)、財政局統(tǒng)一規(guī)定使用的醫(yī)療設備系統(tǒng)等，各系統(tǒng)間獨立運作，沒有建立搭口，數(shù)據(jù)無法達成共享，嚴重影響了成本數(shù)據(jù)的真實性、合理性、完整性及時效性。

（三）成本管控沒有與職工薪酬相掛鉤，職工參與的積極性不高

醫(yī)院的運營者們關(guān)心的是醫(yī)院的醫(yī)療收入、醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，相對于成本的管控意識比較薄弱。目前，大多數(shù)縣級醫(yī)院績效的考核因為沒有劃清科室的成本責任歸屬，對各科室的成本和費用沒有加以清晰的界定，導致不能科學的歸集和分配各科室的成本和費用，無法真正達到責權(quán)的統(tǒng)一。科室的成本沒有與職工的績效薪酬完全掛鉤，職工開源節(jié)流積極性不高;科室成本居高不下，職工福利跟私立醫(yī)院相比差距巨大，較難吸引高端人才入職，很大程度上制約了醫(yī)院的發(fā)展空間。

（四）沒有建立科學的內(nèi)部管理控制體系

大量的事實證明，一個成功的企業(yè)，都有一套比較成熟的內(nèi)部財務管理與控制機制，醫(yī)院的經(jīng)營也是如此。隨著醫(yī)療費用的逐年增高，醫(yī)院要在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎上保持可持續(xù)發(fā)展，唯有降低成本一條路走到底。要實現(xiàn)以最低的成本取得最大的經(jīng)濟效益，不僅需要有健全的運行機制，強大的風險防范意識，內(nèi)部監(jiān)管更是必須到位。目前，很多縣級醫(yī)院的內(nèi)部管理控制體系僅僅局限于收支管理制度、財務管理制度;而對于資產(chǎn)管理、預算管理、政府采購管理、合同管理、建設項目管理以及內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制制度的應用則很少。并且內(nèi)部控制制度涉及的范圍不全面，不能貫穿于醫(yī)療業(yè)務發(fā)生的各個環(huán)節(jié);其次內(nèi)控制度一經(jīng)設計完成便直接運行，未對其進行深層次的分析和完善。崗位設置不合理、決策機制不健全、日常監(jiān)管不到位、責任追究不到位等等這些內(nèi)控管理的漏洞就是因此才產(chǎn)生。所以只有重新審視和梳理醫(yī)院的各項內(nèi)部管理控制制度，建立有效的控制措施，才能及明發(fā)現(xiàn)內(nèi)控缺陷，并進行改良和完善。促進有效降低醫(yī)療成本，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟效益的最大化。

二、公立醫(yī)院成本管控的改進措施

（一）提升醫(yī)院職工的思想認知，健全醫(yī)院成本控制組織

（1）轉(zhuǎn)變職工觀念，狠抓思想認識到位。職工既是成本的占有者，也是成本管理的參與者，還是成本的監(jiān)督者。醫(yī)院應當積極提高廣大職工對于成本管理的認知，通過向全體職工進行成本意識的宣傳教育，增強其全員成本觀念;通過貫徹其醫(yī)療服務與經(jīng)濟效益相結(jié)合政策，變少數(shù)人的成本管理為全員的參與管理。

（2）醫(yī)院應高度關(guān)注成本專業(yè)人才的培養(yǎng)和使用，采取措施，積極舉辦各種類型的成本培訓班，以便提高職工成本方面的專業(yè)知識，從技術(shù)經(jīng)濟領域開辟降低成本的廣闊途徑。促使職工主動考慮節(jié)約消耗、降低成本、以保證成本指標的完成，使成本控制得以順利進行并收到實效，形成人才培養(yǎng)、技術(shù)創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)發(fā)展的良性態(tài)勢。

（3）建立院長負責制機制，奔著問題去、針對問題改。以成本指標為基礎，以實際情況為依據(jù)，以增效降耗為目標，以崗位人員責任的根本，將科室成本控制指標分解落實到個人，構(gòu)建全員參與的全成本控制體系，通過相對降低成本，從而提高成本效益。同時，創(chuàng)新成本管控制度和成本管理的理念、培養(yǎng)優(yōu)秀的管理人才隊伍等手段提升成本管控成效，進一步改善醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展狀況。從而達到優(yōu)化成本投入、改善成本結(jié)構(gòu)、規(guī)避成本風險的作用。

（二）建立科學的成本控制系統(tǒng)，健全成本核算管理信息系統(tǒng)

（1）醫(yī)院應通過建立由成本計劃、成本核算、成本控制系統(tǒng);總成本、科室成本、項目成本、病種成本系統(tǒng);預算管理、績效考核、經(jīng)營分析等十大模塊組成的醫(yī)院成本管理系統(tǒng)，充分運用現(xiàn)代信息化手段，將理論體系應用到實踐中。通過加強成本的事前控制，強化成本的過程控制，完善成本的事后控制，有效的充分利用人力、物力、財力等資源，提高效率、降低運行成本，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

（2）醫(yī)院應積極推進數(shù)字化建設，使科室成本核算與會計核算融為一體，實現(xiàn)一體化的數(shù)據(jù)共享;醫(yī)院引進的藥品、醫(yī)療設備、醫(yī)療耗材、后勤服務等管理信息系統(tǒng)，同時在系統(tǒng)之間建立數(shù)據(jù)接口，完善系統(tǒng)功能，滿足系統(tǒng)全面化管理的需求。

（3）醫(yī)院應進一步加強系統(tǒng)的維護和管理，確保實現(xiàn)數(shù)據(jù)安全化、正確化;科學化地提供系統(tǒng)輔助經(jīng)營決策，為領導層的戰(zhàn)略決策提供依據(jù);同時促進醫(yī)院加強管理，堵塞漏洞，降低經(jīng)營風險，使醫(yī)院能夠在激烈的醫(yī)療市場競爭中充滿生機和活力。

（三）加強成本核算信息在績效考評中的運用

評價激勵從來都是成本控制的保障。缺乏權(quán)責利相結(jié)合的科學的成本考核制度體系，無法激發(fā)職工的工作責任心和積極性。醫(yī)院應當在科室成本核算的基礎上進行績效考核，通過對科室直接可控成本效益的分析，進行績效考核和獎懲，進一步促進臨床科室細分藥品成本、衛(wèi)生材料成本、水電費等可控變動成本，嚴格控管人員經(jīng)費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等可控固定成本，找出成本管理的關(guān)鍵點，才能改寫科室成本居高不下的現(xiàn)狀。同時在充分體現(xiàn)醫(yī)護人員的知識價值和風險價值的基礎上，對成本管控執(zhí)行結(jié)果進行評價，建立相應的激勵機制，促使職工積極參與醫(yī)院的經(jīng)濟管理和經(jīng)濟核算，促進和激勵醫(yī)院全成本核算工作的順利開展、全面提升醫(yī)院的醫(yī)療和服務質(zhì)量，進而提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。

（四）建立科學的內(nèi)部控制監(jiān)管機制

醫(yī)院應當按照全面性、重要性、制衡性及適應性原則的要求，建立和實施適合本醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務活動開展的內(nèi)部控制制度。實現(xiàn)對醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務活動實施全面、全過程的控制;對存在重大缺陷的重大風險業(yè)務則應采取更為嚴格的控制措施;從而促進醫(yī)院內(nèi)部的職責分工、部門管理、業(yè)務流程之間的相互監(jiān)督和相互制約。醫(yī)院建立的內(nèi)部控制制度應同時符合國家有關(guān)規(guī)定和單位的實際情況，通過不斷地修訂和完善，使其不因外部環(huán)境的變化或者單位經(jīng)濟活動的調(diào)整和管理要求的提高而成為陳規(guī)陋習。具體措施如下：

（1）組織職工抓牢抓實學習，明確各自的崗位職責和崗位任務;系統(tǒng)學習內(nèi)部管理制度，熟練掌握內(nèi)控評價指標在業(yè)務工作中的應用，從而保證醫(yī)院的醫(yī)療活動合法合規(guī)，同時積極利用標準規(guī)范和法律法規(guī)引導新技術(shù)應用。

（2）進行先進典型教育。根據(jù)各部門崗位的具體情況，制定出星級“成本控制科室”和星級“成本控制人員”標準。對職工的工作貢獻嚴格按照獎勵標準給予物質(zhì)獎勵，以此作為提高醫(yī)院的經(jīng)營效率和效果的一種內(nèi)部控制制度。

（3）抓組織領導到位。建立直接對院長負責的內(nèi)部控制管理委員會，實現(xiàn)依法管理和促進發(fā)展相統(tǒng)一。通過梳理醫(yī)療業(yè)務流程明確各項業(yè)務的目標、范圍和內(nèi)容;細化各個環(huán)節(jié)的部門和崗位設置;運用多種手段進行風險的定性和定量評估，找出可能造成醫(yī)院利益流出的風險點將這些風險控制在可承受范圍內(nèi)。同時協(xié)調(diào)醫(yī)院各個部門機構(gòu)，使其各司其職，相互制約，相互促進，為醫(yī)院財務信息的真實完整、為醫(yī)院資產(chǎn)的安全和有效使用提供合理保證。其次，抓檢視問題到位，定期或不定期開展內(nèi)部控制檢查、監(jiān)督和考核內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況;抓整改落實到位，通過內(nèi)部控制管理問責制度，對于在內(nèi)控執(zhí)行出現(xiàn)偏差的實行嚴厲的處罰，以便有效防范舞弊和預防腐敗現(xiàn)象的發(fā)生，力求做到把問題清單變成效果清單、開源節(jié)流、挖潛績效，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

艱辛成就偉業(yè)，奮斗創(chuàng)造輝煌。醫(yī)院的運營也是在不斷的應對挑戰(zhàn)、克服困難、破解危局、戰(zhàn)勝風險中前行。成本管控直接服務于醫(yī)院運營，是醫(yī)院增加盈利的根本途徑，是醫(yī)院求得生存、抵抗內(nèi)外壓力的主要保障。成本管控的好壞與成效直接影響著醫(yī)院的發(fā)展運營與經(jīng)濟效益。所以醫(yī)院應該學會創(chuàng)新，把為從事醫(yī)療活動及其輔助活動計提的人員經(jīng)費最佳合理化;把內(nèi)部領用或出售發(fā)出的藥品、衛(wèi)生材料成本等以最低支出達到最佳效果;實現(xiàn)對開展醫(yī)療活動及其輔助活動所使用的固定資產(chǎn)及無形資產(chǎn)計提的折舊、攤銷等進行最低優(yōu)化管理。因為只有立足于長遠的戰(zhàn)略目標，才能取得持久的戰(zhàn)略優(yōu)勢;只有堅持安全可控和開放創(chuàng)新并重，才能提升廣大人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

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